中心静脉压联合被动抬腿试验...克病人容量反应评估中的作用_赵波.pdf

收稿日期 修回日期 基金项目 安徽省自然科学基金项目（）作者单位 安徽医科大学附属阜阳医院 重症医学科，神经外科，安徽 阜阳 作者简介 赵 波（），男，硕士，主治医师文章编号（）临床医学中心静脉压联合被动抬腿试验在感染性休克病人容量反应评估中的作用赵 波，李 鹏，郭启芬，李 佳摘要目的：探讨中心静脉压（）联合被动抬腿试验（）在感染性休克病人容量反应评估中的作用。方法：选取感染性休克病人 例作为研究对象，均使用脉搏指数连续心输出量（）持续监测病人、平均动脉压（）、每搏输出量（）、每搏量变异度（）、心输出量（）、心指数（）及心率（），并接受 和容量负荷试验，将 试验后、变化率，记录为、；将容量负荷试验后 增幅（容量负荷试验）作为阳性组，容量负荷试验 作为阴性组。使用 检验分析感染性休克病人 与、的相关性，并采用 曲线分析、对感染性休克病人容量反应性的预测价值。结果：例病人共进行 次 和容量负荷试验，其中阳性组 例次（），阴性组 例次（）。后 组病人、均高于基础值，且阳性组病人高于阴性组病人，组病人 均低于基础值，且阳性组病人低于阴性组病人，差异均有统计学意义（）。感染性休克病人 与 和 呈正相关关系（），与 呈负相关关系（）。、联合预测感染性休克病人容量反应性的曲线下面积为 ，高于四者单独预测，其预测敏感度 ，特异度 。结论：、联合使用，对感染性休克病人容量反应性的预测效果最好。关键词 感染性休克；中心静脉压；被动抬腿试验；容量反应中图法分类号 文献标志码 ：，（，）：（）（）：，（），（），（），（），（）（）（），（），：，（）（），；，（）（），（），：，；液体复苏是感染性休克病人治疗的基础，及时蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期有效的液体复苏可明显改善组织灌注，恢复有效循环血流量。但相关研究报道，感染性休克病人早期快速地给予液体复苏治疗后，仍可能表现为组织灌注不足，若继续盲目补液治疗，可能导致肺水肿、腹内高压等一系列并发症，甚至增加病人死亡风险。容量反应性指感染性休克病人对快速扩容的反应性，可有效反映病人心脏前负荷的储备状态。感染性休克病人自身的容量反应性情况是液体治疗的基本。因此，寻找能准确评估容量反应性的指标及方法，对指导感染性休克病人液体复苏具有重要价值。中心静脉压（，）指标的变化可有效评估血管容量，监测主要是以特定病人的特定问题为导向，其对了解有效循环血容量和心功能状态有重要的作用及意义，所以其目前仍然是危重病人中指导液体复苏最常用的血流动力学变量，但临床常因心室顺应性、胸腔压力等因素的影响而 导 致 评 估 效 果 不 佳。被 动 抬 腿 试 验（，）是一种模拟式的快速液体冲击补液方法，有操作简便、不良反应小及受自主呼吸影响小等优势，近年来逐渐用于评估病人容量反应，临床预测价值较好，但单纯抬高双下肢后病人回心血量增加有所受限，单独使用可能影响预测准确性。因此，本研究旨在探讨 联合 预测感染性休克病人容量反应性情况，以期能更好地指导液体复苏治疗。资料与方法 一般资料 选取 年 月至 年 月本院重症医学科收治的感染性休克病人 例作为研究对象，其中男 例，女 例；年龄 岁，平均年龄（）岁；急性生理与慢性健康评分（）分，平均（）分；感染部位：肺部感染 例，腹腔感染 例，血流感染 例。纳入标准：（）符合感染性休克相关诊断标准；（）需进行有创机械通气治疗；（）接受脉搏指数连续心输出量（）监测；（）性别、年龄等资料齐全。排除标准：（）存在容量负荷试验和 禁忌证；（）存在腹腔高压、颅内高压；（）合并严重心律失常、心力衰竭；（）女性妊娠或哺乳期；（）血液凝固障碍、血友病等。本研究经本院伦理委员会审批通过，且病人或家属均知情同意，并签署知情同意书。方法 血流动力学监测所有病人均在超声引导下留置颈内静脉导管，并从股动脉置入 监测导管，连接监测仪（德国德尔格）和压力换能器，归零校准后监测、平均动脉压（）、每搏输出量（）、每搏量变异度（）、心输出量（）、心指数（）及心率（）。具体操作：于补液前后分别经中心静脉导管快速注入 的 氯化钠溶液 ，通过脉搏轮廓波形分析技术，自动计算、值。方法当病人出现血流动力学参数异常或组织低灌注时，进行，具体实施方法：（）首先指导病人平卧 ，记录、及 和 等血流动力学相关参数作为基础值；（）将床头抬高，使病人呈 半卧，并维持 ；（）指导病人将半卧位改为平卧位并将双下肢抬高至 维持 后记录、及 和 等 后的血流动力学相关参数，作为 试验后数据。试验后计算、变化率，即（试验后数据 基础值）基础值，记录为、。容量负荷试验 所有病人在 试验后实施容量负荷试验，具体实施方案：首先将病人恢复至半卧位进行液体复苏，静脉输注 氯化钠溶液，输注完毕，再次记录、及 和 等血流动力学相关参数作为容量负荷试验后数据。并根据容量负荷试验后 增幅（容量负荷试验）情况判定病人容量反应性，以容量负荷试验 作为容量有反应性即阳性（阳性组），而 容量负荷试验 作为容量无反应性即阴性（阴性组），容量负荷试验后取测量的最大值。当病人再次出现循环波动并具有容量负荷试验指征时再次重复进行以上试验，但同一病人重复进行 和容量负荷试验至少间隔 。统计学方法采用独立样本 检验和配对样本 检验、相关性分析；使用 曲线分析、预测感染性休克病人容量反应性的价值。结果 和容量负荷试验本研究 例病人共进行 次 和容量负荷试验，其中 例次容量反应阳性（），归为阳性组；例次容量反应阴性（），归为阴性组。病人 前后血流动力学参数比较 组病人、基础值相比差异 ，均无统计学意义（）。试验后 组病人、均高于基础值，且阳性组高于阴性组，组病人 均低于基础值，且阳性组低于阴性组，差异均有统计学意义（）（见表）。表 组 试验前后病人血流动力学参数比较（）分组 （）（）（次 分）基础值 阳性组 阴性组 试验后 阳性组 阴性组 组内配对 检验：与阳性组基础值比较 ；与阴性组基础值比较 感染性休克病人 与、相关性感染性休克病人 与 呈正相关关系（，），与 呈负相关关系（，），与 呈正相关关系（，）。曲线分析、预测感染性休克病人容量反应性的价值、联合预测感染性休克病人容量反应性的曲线下面积高于四者单独预测，其预测敏感度为 ，特异度为 （见表、图）。表 、对感染性休克病人容量反应性的预测价值指标曲线下面积最佳截断值敏感度 特异度 四者联合 讨论 感染性休克是临床常见的危急重症，病程进展较快，是重症医学科病人最常见的死亡原因。临床除针对病因治疗外，利用液体复苏措施改善组织灌注是感染性休克病人重要的抢救治疗手段，可有效降低病人死亡率。补液不足可能会加重病人组织灌注量不足现象，而补液过量则可能会诱发肺水肿等并发症。研究发现临床仅有 左右的感染性休克病人能从液体复苏治疗中真正获益。本研究 例病人共进行 次 和容量负荷试验，仅有 的病人容量反应阳性，的病人容量反应阴性。因此，快速有效地评估感染性休克病人的容量反应性，对病人进行正确合理的补液治疗至关重要。据报道，低血容量时 下降，而快速输注液体可导致 上升，其水平变化可作为判断全麻病人容量状态的重要指标。本研究将容量负荷试验后 定义为病人对容量有反应性，结果显示容量有反应病人 试验后 值明显高于容量无反应病人。同时发现 可作为反映感染性休克病人血流动力学的有效指标，参考 值变化可能对病人液体复苏治疗提供帮助。同步测定 变化率，并通过 曲线分析发现，预测感染性休克病人容量反应性的曲线下面积为 ，提示 在预测感染性休克病人容量反应性中具有一定价值，但单独预测敏感度仅蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期，临床应与其他指标联合应用，以提高预测价值。而 可通过抬高双下肢快速、可逆地增加心室前负荷和静脉回流，且临床应用时并不额外补充液体，其对心脏前负荷的影响在几分钟内即可消失，安全性相对较高。李刚等研究报道，联合经胸超声心动图可有效判断脓毒症休克病人容量反应性，明显降低因单纯快速补液而导致的肺水肿发生率，可指导病人早期补液治疗。古方伟等研究发现，与脉搏灌注变异指数联合应用，能有效评估脓毒症感染性休克儿童对补液治疗的容量反应性，且预测准确性高。本研究采用 联合 评估感染性休克病人容量反应性，具有一定临床意义。反映感染性休克病人容量反应性的常用指标为、及 等。本研究结果发现，后 组病人、均远高于试验前，且阳性组高于阴性组；后 组病人 均远低于 试验前，且阳性组低于阴性组，提示临床通过 持续监测、及 变化，可能有利于反映感染性休克病人对液体复苏治疗的容量反应性。最初被提出可以影响血流动力学时并未受到过多关注，近几来才应用于临床中来预测病人容量反应性。操作简单，易上手，仅需病人被动抬高下肢，血液受重力影响回流至中心循环，通过监测 等指标变化可预测容量反应性。也有其局限性，例如在临床实际中可能会增加病人颅内血压，出现倒吸、误吸，对于肥胖、呼吸急促病人难以取得满意信号等，以致检测结果可能出现较大误差，因此应谨慎仔细对待实际应用中的问题，对于误差较大的结果可以根据病人情况多次测量取平均值，以缩小误差。本研究以容量负荷试验后 变化作为判断病人容量反应性的金标准结果发现，感染性休克病人 与 呈正相关、与 呈负相关、与 呈正相关，提示、可能与 对感染性休克病人容量反应性具有类似的预测价值。祝旺等研究报道，试验后 预测感染性休克病人容量反应性的曲线下面积为，灵敏度为 ，特异度为 ，预测效果较好。刘文君等研究发现，可有效判断老年冠心病单肺通气病人的容量反应性。本研究通过比较、对感染性休克病人容量反应的预测价值，发现曲线下面积分别为 、，且 预测特异度为 ，与上述结果类似，但预测敏感度相对较低。因此，本研究进一步采用、联合预测感染性休克病人容量反应性，结果显示曲线下面积为，敏感度为 ，特异度高达 ，提示四者联合预测病人容量反应性的价值优于四者单独预测。综上所述，联合、能有效评估感染性休克病人容量反应性，具有一定临床预测价值。本研究也存在局限性，如样本量相对较少，未进行分析 和容量负荷试验结果一致性，且临床影响感染性休克病人容量反应性的因素较多，如病人自身状态、呼吸情况等，本研究结果的准确性尚需增加样本进行验证。参考文献，（）：，：，（）：胡莹莹，李晨，李艳玲，等 中心静脉压急诊临床应用中国专家共识（）临床急诊杂志，（）：，（）：中华医学会重症医学分会 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南（）中华危重病急救医学，（）：祝旺，燕宪亮，赵宁军，等 被动抬腿联合上肢抬高预测感染性休克患者容量反应性的价值 中国急救复苏与灾害医学杂志，（）：薛贻敏，陈美琪，黄廷烽，等 每搏连续无创血压监测系统结合被动抬腿试验对脓毒性休克患者容量反应性的预测价值 解放军医学杂志，（）：冯婷婷，陈晓兵，王言理，等 血乳酸水平对重症肺炎 并发感染性休克病人预后的预测价值 蚌埠医学院学报，（）：，（）：阚艳敏，王艺桦，孙玉伟，等 超声动态评估感染性休克患者容量反应性的临床研究 实用医学杂志，（）：祝贵州，李玉红，何锐，等 中心静脉压联合每搏心输出量对全麻患者容量反应性的预测价值 浙江医学，（）：，（）：，收稿日期 修回日期 基金项目 安徽省高校自然科学研究重点项目（）作者单位 皖西卫生职业学院附属医院 消化内科，病理科，安徽 六安 作者简介 朱贞祥（），男，副主任医师，副教授文章编号（）临床医学、在大肠腺瘤性息肉组织中的表达及临床意义朱贞祥，王文明，程桐花，沈瑞雪，张 超，朱运超，朱运好摘要目的：探讨、在大肠腺瘤性息肉组织中的表达及临床意义。方法：根据病理学检测结果，选取 例正常大肠组织、例炎性增生息肉组织、例腺瘤性息肉组织及 例大肠癌组织，采用免疫组织化学法分别检测、蛋白在各组织中的表达情况。结果：、在正常大肠组织、炎性增生息肉、腺瘤性息肉及大肠癌组织中阳性表达率差异有统计学意义（）；、蛋白在大肠腺瘤性息肉组织中的表达，在不同大肠息肉直径、息肉部位、有无蒂、年龄、性别及息肉数量等表达阳性率差异均无统计学意义（）；和 蛋白在大肠腺瘤性息肉中的表达呈正相关关系（，）。结论：、的低表达在调节大肠息肉发生癌变过程中起一定作