肿瘤患者放化疗致口腔黏膜炎...物预防与管理的最佳证据总结_张兴瑜.pdf

：基金项目：贵州省护理学会立项科研课题（）作者单位：遵义医科大学第三附属医院（张兴瑜、陈菊、马应坪、王利、陈瑶）；遵义医科大学附属医院（李永红）遵义张兴瑜，女，硕士，主管护师通信作者：李永红，：证据综合研究肿瘤患者放化疗致口腔黏膜炎非药物预防与管理的最佳证据总结张兴瑜李永红陈菊马应坪王利陈瑶 摘要目的总结肿瘤患者放化疗致口腔黏膜炎（）非药物预防与管理的最佳证据，为预防 提供参考依据。方法按金字塔“”证据模型检索国内外公开发表的临床指南、专家共识、证据总结、系统评价，采用 和 年版质量评价工具分别对纳入的文献进行质量评价，证据评价、提取和总结由名及以上研究人员完成，并结合肿瘤科专业人员的意见。结果共纳入 篇文献，总结非药物预防与管理最佳证据 条共个方面，即评估、患者教育、口腔护理、物理性预防、饮食与营养、综合性护理。结论本研究为临床医护人员提供了 非药物预防与管理的循证证据，建议在推动证据转化时，要充分考虑临床情景与患者病情、意愿、经济与成本效益等多方面因素，采用可行性高、适用性强的循证证据，降低的发生率。关键词肿瘤；放化疗；口腔黏膜炎 中图分类号 ；口腔黏膜炎（，）是癌症患者放化疗中常见的并发症之一，主要表现为口腔黏膜红肿、红斑、溃疡等。发生率高达 以上，其中重度可达，常导致患者口腔疼痛、营养不良、体重减轻、生活质量下降，甚至降低患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性，延迟或停止治疗，增加医疗费用，降低抗肿瘤治疗效果。研究表明，可以使用非药物或药物方法预防，降低的发生率及严重程度。目前，国内外已公开发表了大量关于如何防治肿瘤放化疗患者的文献，包括临床实践指南和专家共识等，但针对肿瘤放化疗患者 的非药物预防与管理方面尚缺乏具体的、综合性的护理规范措施，各临床实践之间也缺乏统一性。本研究旨在通过系统文献检索、文献质量评价，提取肿瘤放化疗患者 非药物预防与管理的最佳证据，以期为临床护理实践提供参考。资料与方法按照金字塔“”证据模型，依次检索 、最佳临床实践、乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心数据库、英国临床技术研究院、美国医疗保健研究与质量局、加拿大安大略省注册护士协会网站、苏格兰学院间指南网络、美国临床肿瘤协会、肿瘤护理学会、多国 癌 症 支 持 护 理 协 会、医脉通中国临床指南协作网、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方知识服务平台。检索时限为 年 月 日 年 月 日。英 文 检 索 词 为“”“”“”“”。中文应用主题词检索，检索词为“肿瘤癌症”“口腔黏膜炎或黏膜炎口腔黏膜反应口腔溃疡口炎口腔黏膜损伤”“放疗放射疗法化疗化学疗法放化疗”。文献纳入与排除标准 纳入标准纳入关于肿瘤患者（年龄 岁）因放疗或化疗所致口腔黏膜炎非药物预防、管理、健康教育、评估、护理等方面的指南、专家共识、系统评价、证据总结和临床实践；语言限中、英文；同一主题内容，若有更新则纳入最新发表的研究。排除标准相同内容重复发表、不能下载全文、信息不完整且文献质量评价为级的文献。文献质量评价由名及以上通过循证护理培训且具有肿瘤专业背景的研究人员根据文献类型选择相应的评价标准独立完成文献质量评价。（）指南的质量评价标准，采用 年更新的 临床指南研究与评价临床护理杂志 年 月第 卷第期系统（，）进 行。（）系统评价和 专家 共识采用 评 价工具进行质量评价，评价过程中若有争议，研究人员之间可协商讨论，或由相关领域专家介入讨论，直至达成共识。证据汇总和证据级别划分由名研究人员独立完成文献的阅读与证据提取，如有争议，由第名循证护理人员进行讨论共同决定，并结合肿瘤科专业人员的判断进行证据汇总。证据的级别及推荐强度采用 循证卫生保健中心证据预分级和证据推荐级别系统（版）确定，根据证据的设计类型将证据等级划分为级，即 ，研究设计越严谨证据等级越高。并根据证据的合理性、适宜性、临床意义、有效性决定证据的推荐强度，将证据推荐为 级推荐（强推荐）和 级推荐（弱推荐）。结果 纳入文献的一般情况，表本研究共检索获得文献 篇，经去重和删除不相关文献，最终纳入指南篇，专家共识篇，循证实践篇，系统评价篇 ，共 篇文献。表纳入文献一般资料（）作者文献内容文献性质文献来源发表时间 等 临床实践指南 中华医学会 放 射肿瘤治疗学分会放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（）专家共识中华放射肿瘤学杂志 等 ：临床实践指南 马婷婷等 中国癌症症状管理实践指南 口腔黏膜炎实践指南护士进修杂志 等 ：，临床实践指南 中国临床肿 瘤 学会抗肿瘤药物 安 全管理专家委员会等 抗肿瘤治疗引起急性口腔黏膜 炎 的 诊 断 和 防 治 专 家共识专家共识临床肿瘤学杂志 等 ：循证实践 郑咪咪等 蜂胶对放疗或化疗相关性口腔黏膜炎效果的 分析 分析护士进修杂志 侯睿等 循证护理在预防放化疗病人口腔黏膜炎中应用效果的 分析 分析全科护理 等 ：分析 等 分析 等 ：分析 李薇等 系统护理对头颈癌患者放疗所致口腔黏膜炎预防效果的 分析 分析西部医学 纳入文献的质量评价结果 指南的质量评价结果，表表指南质量评价结果指南各领域得分标准化百分比（）范围和目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性 领域数（个）领域数（个）指南总体质量是否推荐使用推荐等级 等 是 等 是马婷婷等 是 等 是临床护理杂志 年 月第 卷第期 专家共识质量评价结果，表表专家共识质量评价结果项目中华医学会放射肿瘤治疗学分会中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会等 评价人员 是否明确标注观点的来源？是是是是观点是否来源于该领域有影响力的专家？是是是是所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心？是是是是陈述的结论是否基于分析的结果？观点的表达是否具有逻辑性？是是是是是否参考了现有的其他文献？是是是是所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？是是是是总体评价纳入纳入纳入纳入 系统评价的质量评价结果，表表系统评价质量评价结果项目李薇等 等 等 等 侯睿等 郑咪咪等 评价人员 系统评价问题是否清晰？是是是是是是是是是是是是针对系统评价的问题是否有恰当的入选标准？是是不清楚是是是是是是是是是 检索策略是否恰当？不清楚是不清楚不清楚是是是不清楚是是是是 检索文献的数据库等来源是否明确、恰当？不清楚是是是是是是是是是是是评价文献质量的标准是否恰当？是是是是是是是是是是是是是否由名以上的评价者独立完成文献质量评价？是是是是是是不清楚不清楚是是是是 提取资料时是否采用一定的措施减少误差？是是是是是是是不清楚是是否是 综合合并研究的方法是否恰当？是是是是是是是不清楚是是是是是否评估发表偏倚的可能性？否是是不清楚是是否否是是否不清楚 所提出的政策或实践推荐意见是否基于系统评价结果？是是是是是是是是是是是是 是否对进一步的研究提出特定的方向性建议？是是是是是是是是是是是是总体评价纳入纳入纳入纳入纳入纳入纳入纳入纳入纳入纳入纳入 本研究纳入循证实践 篇，共提取条证据。证据总结与等级划分结果，表表肿瘤患者放化疗致非药物预防与管理证据总结项目证据汇总证据等级推荐级别评估风险因素评估包括患者自身因素与疾病治疗因素，。根据癌症患者既往史和抗肿瘤治疗方案将患者分为三类，即低危患者、中危患者和高危患者。口腔评估阶段：抗肿瘤治疗前、治疗中以及治疗后。口腔评估人员：放疗前和放疗期间接受口腔专家的专业评估 。评估频次：放化疗期间每日评估次，出现后每日至少评估次，评估至痊愈或治疗结束后周。评估内容：放疗前评估风险及口腔黏膜情况，评估工具：口腔黏膜炎分级标准、急性放射性黏膜炎分级标准（）和 常见不良反应事件评价标准（）等 。患者教育 放疗前对患者行口腔健康教育和口腔黏膜护理指导，。医务人员应积极进行心理健康宣教，帮助患者以积极的态度面对疾病。口腔护理 使用标准口腔护理方案联合多学科评估预防 。对于所有年龄组和所有抗肿瘤治疗的患者，均提倡采取口腔护理措施以预防的发生，。每日检查口腔黏膜，消除引起损伤的刺激源，如义齿、残根等；使用唇膏滋润口唇；多饮水或使用人工唾液等保持口腔湿润，。刷牙：使用 或改良 方法于晨起、餐后和睡前用软毛牙刷刷牙，每天次，每月更换一次牙刷；选用含氟、无泡牙膏；刷牙后冲洗干净牙刷，将头朝上放置以便干燥，指导患者谨慎使用牙线，以免损伤牙龈；对于血小板减少或其他原因导致的牙龈出血，应避免使用牙线；如口腔疼痛严重无法刷牙，可 使 用 棉 球、口 腔 清 洁 棒 或 纱 布 清 洁牙齿，。临床护理杂志 年 月第 卷第期续表肿瘤患者放化疗致非药物预防与管理证据总结项目证据汇总证据等级推荐级别 漱口：根据口腔 值选择漱口液或使用不含酒精的漱口液，如生理盐水或碳酸氢钠液漱口。先含漱再鼓漱，次，次，次，漱口后 避免进食水和食物。如果有溃疡或其他问题，要经常漱口（清醒时每 漱口一次），。义齿护理：口腔护理时要去除义齿，口腔黏膜损伤愈合前尽量少带义齿，遵从口腔科医生建议妥善保存，。物理性预防 可通过口腔冷冻疗法预防化疗性，。可使用蜂蜜预防接受放疗或放化疗的头颈部癌症患者的，。低剂量激光疗法用于化疗和单纯放疗所导致的，。蜂胶对的预防有效，。饮食与营养 所有抗肿瘤治疗的癌症患者均应进行营养筛查，评估可能影响营养的问题。治疗期间保持充分的营养支持，对患者进行营养指导，。避免食用过热、粗糙、坚硬、辛辣、酸的会损坏或刺激口腔黏膜的食物，患者尽可能戒烟戒酒；糖尿病患者严格控制血糖，。综合性护理 系统护理能使放射性的严重程度减轻。循证护理对于降低放化疗所致的发生率、疼痛程度有效。讨论 评估第条证据中描述了 的风险因素评估，包括患者年龄、是否吸烟、放疗剂量、放疗方式等；明确口腔评估的对象、时间、频率、内容、评估工具。口腔评估及时、评估准确对于 的防治和预后有着重要的意义。医护人员应使用标准有效的评估工具，自放化疗准备期开始至治疗结束后周，对患者每天进行口腔评估，及时发现危险因素，采取预防措施。研究 分析，放化疗患者口腔评估状况不乐观的原因与评估工具种类多、无统一标准、评估内容不全面、耗时长及护士评估缺乏连续性、动态性有关。未来建议将多种评估工具联合使用或开发内容全面、耗时短、动态性评估的工具；同时，结合患者自身、医疗方案、医院环境等因素，制定适合放化疗患者的评估标准和流程。患者教育第条证据中描述了医护人员应在放疗前对患者进行 教育和心理健康教育。清洁的、健康的口腔卫生能够有效预防或减少 的发生及其严重程度 。对患者进行早期口腔健康知识宣教，增强患者对口腔护理重要性的认识，促使患者养成良好的口腔卫生习惯，提高自身口腔护理能力，减少黏膜炎的发生。此外，约 的 患者存在显著的心理痛苦，对患者进行心理疏导帮助其建立积极、乐观的心态，不仅能有效缓解头颈部肿瘤放疗患者的负性情绪，对降低患者 严重程度，提高其生活质量也起到了积极的作用。建议未来加强 相关知识和护理技能培训，提高临床护士综合护理能力。同时，建立科学的、规 范 的 健 康 教 育 方 案，优 化 健 康 教 育方式。口腔护理口腔护理目的是保持口腔清洁，减少口腔内微生物的滋生，减少因黏膜损伤引起的疼痛、出血和感染机会，同时减少口腔并发症。年 临床实践指南指出，对于所有年龄组和所有抗肿瘤治疗的患者，均提倡采取口腔护理措施，预防。第 条证据中详细描述了标准口腔护理的方法，如刷牙、使用牙线、漱口以及义齿的处理等；该循证证据与史博慧等 提出的循证证据一致，均认为口腔护理是预防和减少口腔损伤的关键。物理性预防第 条证据总结了物理性预防的方法，包括冷冻疗法、低剂量激光治疗、蜂蜜和蜂胶。冷冻疗法通过收缩口腔血管，降低口腔黏膜的耗氧量和代谢率，从而降低黏膜组织对放射线的敏感性，达到减轻黏膜损伤的作用，具有低风险、低成本且实用性强的优点。但口腔冷疗容易受季节、患者耐受情况、某些药物禁忌的影响。关于采用何种用冷形式、每天用冷的次数和每次用冷时间仍没有统一的标准，在临床应用时应综合评估后应用。低剂量激光治疗已被证实可以减缓口腔癌患者 的进展、避免治疗中断、显著降低重度 的发生率，减轻疼痛。但由于设备昂贵，需要相关操作技术人员，没有确定最佳治疗能量和治疗时间，在国内应用较少。蜂蜜