中医药治疗脑出血的研究进展_董浩.pdf

中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1综述 脑出血是指非外伤性脑实质出血，具有发病急骤、进展迅速、总体预后较差的特点，最常见病因为高血压合并细小动脉硬化，该病常见于中老年人，患者多伴有高血压病史，常于情绪激动或活动中突然发病，病情多于数分钟至数小时内达到高峰，常有血压升高、头痛、呕吐及不同程度的意识障碍，并可因脑水肿、颅内压增高、脑疝形成导致死亡。因此，在急性期进行规范有效的治疗对于降低死亡率，改善预后及并发症具有重要作用。中医药对于脑出血具有较好的疗效，且在脑出血急性期的作用日益突显，能够减轻临床症状，改善预后及并发症，并可辅助术后、重症患者治疗。现综述如下。1脑出血病因病机及治疗原则脑出血可归属于中医学“中风”范畴。中医学因其发病急骤，病情变化迅速与风之善行数变相似，命名为中风。中医学认为该病的主要病因是风、火、痰、瘀、毒，病位是脑府，基本病机为血气并走于上，血随气逆，夹杂痰、瘀、火上冲脑络，导致脑络破裂而发病，内邪蓄积成毒，在治疗上多采用清热祛痰、活血化瘀之法1。现代医家继承创新，提出许多新观点。李奕等认为急性脑出血以实证居多，与肝阳上亢、痰热内盛、痰湿蒙神、瘀血阻窍等有关，进而提出“通法”是关键治法2。黄培新认为脑出血发病急骤，与风善行而数变相关，与肝的生理特性相符，与厥阴风木夹肝火上冲，破血妄行有关3。针对脑出血术后患者，指出病灶虽然已祛除，但仍有离经之血、肝火余热，仍可从肝论治。为临床治疗脑出血术后患者提供思路。脑水肿是导致患者病情加重甚至死亡的关键因素，王小强等基于“玄府理论”指出“水毒”病机的重要性4，即脑玄府开阖通利障碍、血不利则为水，在治疗上可辅以“开玄利水”法，解除脑内“郁阻”状态，减少脑内瘀血、气滞、水毒等因素，畅达营卫、气血、津液、神机。由此可见，此病是多种因素导致的复杂的病理过程，其致病因素多相互交结，造成恶性循环。在治疗中应根据疾病的不同程度及发病时期调整祛邪侧重，分清主次，如此才有利于提高疗效，减轻患者的症状。2针灸疗法针灸疗法可通过不同的刺灸方法刺激经络腧穴达到防治疾病的目的，具有应用方便、经济安全等特点，可通过抑制炎性反应及细胞凋亡、减轻脑水肿、改善脑循环等途径干预继发性损伤。2.1头针法又称头皮针，是在头皮特定部位针刺的治疗方法。十二经脉中手足六阳经、手少阴心经、足厥阴肝经循于头面，阴经经别合于其相表里的阳经经脉于头项部，这些都说明头面部是经气汇集的重要部位，与人体各部功能关系密切。邵文娜等采用头穴丛刺（“百会”及“百会”左右两侧2 mm的“四神聪”）干预脑出血大鼠5，实验表明头穴丛刺可以在脑出血早期改善大鼠的神经功能，降低脑组织含水量，抑制脑水肿，保护脑组织。邹伟等采用针刺“百会”透“曲鬓”干预急性期脑出血大鼠，实验表明针刺可改善脑出血大鼠神经功能缺损症状，降低脑出血大鼠脑组织缺损评分，发挥脑保护作用，其机制可能为针刺可激活机体内源性抗氧化通路，促进Nrf2、HO-1、NQO1的表达，拮抗氧化应激损伤；抑制CD86、iNOS蛋白表达，减轻M1型小胶质细胞造成的炎症损伤；激活Shh通路，促进Smo、Gli1蛋白表达，抑制出血半暗带区神经细胞凋亡6-8。陈秋欣等实验指出针刺“百会”透“曲鬓”可减轻脑出血后炎中医药治疗脑出血的研究进展董浩1邹伟2（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）中图分类号：R743.3文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）01-0184-05doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.01.048【摘要】中医药治疗脑出血具有较好的疗效，可改善神经功能缺损症状，减小血肿体积，促进病情好转，提高患者生活质量，其作用机制与减轻炎症及氧化应激反应、抑制凋亡、改善突触可塑性等有关。通过分析总结中医药治疗脑出血的方法及作用机制，为临床优化、筛选脑出血治疗方案提供思路。【关键词】脑出血中医药综述 基金项目：黑龙江省中医药管理局省级名中医专家传承工作室项目（20190529）通信作者（电子邮箱：）-184中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1性损伤，负调控TLR4/TRIF信号通路中TLR-4、TRIF、TRAM、NF-B蛋白的表达；降低脑水含量，减轻血肿，促进脑出血大鼠血肿周围脑组织HO-1、CD36蛋白的表达9-11。李丹等通过观察脑出血大鼠的神经细胞形态结构、凋亡变性的动态变化，认为大鼠神经功能恢复与针刺下调miR-34a-5p有关12。综上所述，“百会”透“曲鬓”针刺法横跨足少阳胆经、足太阳膀胱经、督脉三条阳经，具有醒脑开窍、统调阳气的作用，并可从炎性反应、氧化应激、神经细胞凋亡、血肿吸收方面减轻急性期脑出血大鼠脑组织病理损伤，为临床采用头针治疗提供了实验基础及理论依据。2.2电针法官伟康等采用电针“百会”“大椎”干预脑出血模型大鼠，结果表明电针治疗后，脑出血大鼠脑组织明显改善，出血灶范围缩小、周围水肿减轻，且神经元细胞突触更加丰富，突触间隙较少；mTOR、P70S6K的mRNA与蛋白表达、P-P70S6K（Thr389）蛋白表达水平增加，其机制可能与电针调控mTOR/P70S6K信号通路，提高突触相关蛋白的表达有关13，提示电针可通过改善脑出血突触可塑性促进脑出血患者的康复。许文婷等采用“百会”“水沟”双侧“内关”电针干预脑出血大鼠，实验显示不同频率电针治疗均可促进脑出血大鼠的神经功能恢复，对脑出血区域的组织细胞形态具有改善作用，且50 Hz高频率电针刺激较2、15 Hz低频率的作用更佳14，其机制可能与调控血肿脑组织Ngb表达及NLRP3信号通路有关，为临床提高电针疗效提供思路。2.3项针法脑出血后常出现吞咽困难，主要由假性或真性延髓性麻痹所致。患者常需插鼻饲管而保证饮食的摄入量，且易出现吸入性肺炎，导致住院时间延长，甚至危及生命。项针法治疗本病效果较好，能够直达病所，提高患者生活质量。1）于氏项针（“风府”、双侧“风池”及其左右各1 cm处各取两穴）由于致顺提出，是于氏头针功能区之一，其直下是延髓，为支配吞咽运动的中枢，针刺此区可缓解血管痉挛，促进血液循环及脑干传导和反射通路的修复和重建，增强效应器的反应，临床应用于治疗假性延髓性麻痹。同时配合康复训练能够改善舌肌、咽喉部肌群的活动性和协调性，进一步促进患者恢复15。2）脑出血重症患者可采用“交叉电项针”（选取“风池”和“翳风”）治疗，对于重症脑出血后气管切开患者，能够缩短封管时间，改善肺部的换气功能，增强咳嗽反射功能16。在治疗脑出血合并机械通气的患者方面，“交叉电项针”可以改善动脉血气相关指标，减轻呼吸衰竭的程度，减少机械通气的时间，提高撤机成功率，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。这为针灸治疗危重症提供了新的思路17。通过对脑出血后咳嗽反射障碍豚鼠的实验观察，“交叉电项针”能够提高CCnt，缩短咳嗽潜伏期，最大限度地刺激延髓咳嗽反射中枢，促进咳嗽反射的重塑。在安全性方面，实验显示交叉电项针对血红细胞、血红蛋白、肝肾功能、心肌酶、心脏等无影响18。电项针（正极接“风池”，负极接“供血”）由高维滨创立，具有兴奋网状结构上行激活系统，改善椎-基底动脉系统血液循环的作用，采用疏波脉冲电流刺激可以产生神经冲动，促进受损的神经反射重新建立。实验表明，急性期脑出血大鼠神经功能缺损改善，大鼠脑组织中HO-1、Nrf2、NQO1表达提高，可抑制脑水肿，调控氧化应激反应，提示电项针可以减轻脑出血后继发性损伤，改善脑出血后脑功能19-20。2.4腧穴配伍韩佳炜等观察针刺“水沟”“内关”对大鼠脑出血急性期神经细胞凋亡的影响，实验表明针刺“水沟”“内关”能改善大鼠神经功能缺损体征，降低脑组织Caspase-3、Caspase-9蛋白表达，提高血肿周围脑组织脑红蛋白（NGB）表达，增加神经细胞对氧的摄取，抑制线粒体对Cyt-C的释放，减少细胞凋亡级联反应的激活21-22，提示针刺有望成为拮抗脑出血后继发损伤的途径之一。夏士涛等根据“各补其荥而通其俞”的治疗原则，在西医基础治疗的基础上采用“补荥通俞”针刺法治疗脑出血急性期偏瘫患者，选取手阳明大肠经、足阳明胃经、足少阴肾经、足厥阴肝经的荥穴、输穴，结果治疗后患者意识好转，患侧肢体肌力明显改善，血清肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-6（IL-6）降低23，表明尽早采用针刺干预脑出血患者，对神经功能恢复具有促进作用，且“补荥通俞”针刺法对以半身不遂为主要临床表现的急性期脑出血患者的恢复更具优势。3中药方剂脑出血的基本病机为“风、痰、火、瘀、毒”等病理产物导致痰火互结，气血上冲头部，充溢血脉。基于此，现代医家多采用下法、消法、清法治疗。同时，随着对组方原理、配伍规律、复方效用及生产工艺、剂型改进等的研究不断深入，中药剂型及安全有效的处方不断更新及增加。3.1单味中药姜楠用频数分析对中药用药规律进行分析得出在急性期中医药治疗以清热凉血祛瘀为主，兼用泻下、开窍、止血等药，核心中药有大黄、赤芍、石菖蒲、生地黄、三七、牡丹皮、水蛭、瓜蒌24。丁敏芮等基于 中华医典5.0 数据挖掘认为中风急性期重要治则治法为畅达气机，可配伍麝香、龙脑等芳香轻宣、开窍醒神药物以提高疗效25。许盈等系统评价化瘀通窍中药治疗高血压脑出血，结果化瘀通窍中药能够促进血肿吸收，改善炎症反应，修复并保护神经功能；与单纯常规治疗相比，二者联合使用对改善总有效率与神经功能缺损及残余脑血肿量效果更佳，且安全性尚可26。王新志治疗脑出血采用活血止血、破血止血、活-185中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1血利水的方法。基于“上病下取、脑病胃治”的学术思想，中风急性期重视通腑化痰，常用胆南星、枳实、大黄等；针对卒中后相关肺炎，注意培护脾土；根据藤类药多可祛外风、平肝、活血、通利关节的特点，治疗时重视藤类药使用，如鸡血藤、络石藤、石楠藤等27。王国强等采用清热通腑中药内服灌肠联合应用治疗急性脑出血伴中枢性高热患者，结果显示此类中药能够降低炎性细胞因子表达水平，延缓病情发展，提高降温效果，疗效较单纯西医治疗更具优势28。韩叶萍等采用清热解毒、理气通腑中药灌肠治疗脑出血发热患者，结果与温盐水相比，中药灌肠的退热起效更快、完全退热时间更早、维持退热效果更持久29，提示中药灌肠可作为脑出血发热的一种补充治疗方法。3.2自拟方剂陈心怡等基于“水瘀互结”的病机特点，自拟消瘀通腑汤（三七、川牛膝、生大黄、茜草、蒲黄、益母草、泽兰、全瓜蒌、胆南星、甘草）治疗脑出血急性期痰热腑实证患者，结果表明该方对患者的神经功能、颅内血肿及异常血液流变学指标具有改善作用，且无明显毒副作用30。王宇等自拟脑府消瘀汤（丹参、白芷、川芎、当归、桃仁、防风、白芍、红花、僵蚕、全蝎、蜈蚣）治疗急性脑出血患者，结果提示该方对患者脑部血流、缺血症状具有改善作用，并可降低血清CCCK-18、干扰素-水平，有利于患者预后31。李娇健等采用大黄蛭丹汤（大黄、水蛭、黄芩、石菖蒲、地龙、丹参、胆南星）治疗高血压脑出血微创术后患者，结果表明其可改善患者神经功能，减小血肿体积，加快血肿消失速度，对患者术后炎症反应、病情好转具有积极作用32。由此可见，中医下法、消法、清法的使用能够减轻脑出血患者的神经功能缺损症状，缩小血肿体积、抑制炎症反应，有利于病情及预后好转。与现代医学基础治疗联合应用，疗效更佳。而在适应病证上，下法多用于病势急迫，形症俱实；消法主要针对邪坚病固，虚实夹杂。3.3中药制剂随着制药工业的发展，剂型逐渐丰富，如注射液、口服液等。1）口服液具有剂量较少、服用方便的优点。如血府逐瘀口服液可调控血小板、D-二聚体水平，降低患者下肢 DVT 的发生率，抑制血栓形成，对患者机体凝血系统状态具有改善作用，可应用于长期卧床的脑出血患者预防血栓33。脑血疏口服液能够降低高血压性脑出血患者的血压，改善其血肿体