重组人粒细胞巨噬细胞刺激因...物利用评价标准的建立与应用_陈月红.pdf

重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子药物利用评价标准的建立与应用陈月红，蔡慧雅，刘茂柏，张进华，（.漳州市第二医院药剂科，福建漳州；.福建医科大学附属协和医院药学部，福建福州；.福建省妇幼保健院药剂科，福建福州）摘要：目的建立注射用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子（，）药物利用评价标准，为临床合理应用 提供参考。方法以 药品说明书为基础，参考相关指南和文献，并通过与临床专家讨论建立药物利用评价标准，采用回顾性调查方法，对漳州市某医院 年 月 年 月使用 的住院患者病历进行评价。结果共纳入 份病历，用药合理率为.，不合理用药情况主要为给药剂量不适宜（.）、给药时机不适宜（.）、超说明书用药（.）等方面。结论建立的 药物利用评价标准有较强的科学性、实用性和可行性，在给药剂量、给药时机等管理方面可进一步优化。关键词：重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子；药物利用评价；标准中图分类号：.文献标识码：文章编号：（）通讯作者：刘茂柏，男。职称：主任药师；张进华，女。职称：主任药师。，（.，；.，；.，）：（），.，.，.（.），（.），（.）.，.：（）；药物利用评价（，）指经授权后进行有组织的、持续的质量保证方案设计，用于评价医师处方、药师及护士调配乃至患者用药过程的一种方法，是医院开展合理用药监测的重要手段。注射用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子（，）是一种重要的多功能造血生长因子，主要用于治疗放、化疗后的骨髓抑制、骨髓造血机能障碍等。是防治白细胞减少的有效药物且已被广泛应用于临床，而我国对白细胞减少症的风险评估与防治措施尚不规范，因此促进其规范、合理应用尤为重要。本研究旨在制订 的，并采用回顾性分析法，对 使用合理性进行分析评价，以期为临床合理使用 提供参考。资料与方法.资料来源 通过医院信息管理系统（，）提取 年 月 年 月漳州市某医院使用 的符合纳入标准的病例，共 例。.方法.建立 药物评价标准：以 药品说明书为基础，结合中国临床肿瘤学会（）发布的肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南（年版）、美国国家综合癌症网络（）发布的造血生长因子临床实践指南（年 版）和使用 生长因子的建议：美国临床肿瘤学会临床实践指南（年版），采用专家咨询法，与相关临床及药学专家协商讨论，结合临床实际情况，从实用性、科学性及可行性方面进行修改及完善，形成 药物利用评价标准，具体见表。表 药物利用评价标准及评价结果评价项目指标名称标准内容预期目标值 评价结果 用药指征适应证预防和治疗肿瘤放疗或化疗后引起的白细胞减少症.治疗骨髓造血机能障碍及骨髓增生异常综合征预防白细胞减少可能潜在的感染并发症使感染引起的中性粒细胞减少的恢复加快禁忌证对 或该制剂中任何其他成分有过敏史的病人禁用自身免疫性血小板减少性紫癜的病人禁用用药过程给药方式皮下注射.静脉滴注给药剂量肿瘤放、化疗后：（），皮下注射.骨髓移植：，静脉滴注 每日 次骨髓增生异常综合征 再生障碍性贫血：（），皮下注射给药 停药时机肿瘤放、化疗后：放、化疗停止 后方可使用本品，本品停药后至少间隔 方可进行下一疗程的放、化疗.骨髓移植：持续应用至连续 天中性粒细胞绝对数 疗程肿瘤放、化疗后：放、化疗停止 后方可使用本品，（），持续 ，本品停药后至少间隔 方可进行下一疗程的放、化疗.骨髓移植：（），静脉滴注 ，持续应用至连续 天中性粒细胞绝对数 骨髓增生异常综合征 再生障碍性贫血：用药后需 天才观察到白细胞增高的最初效应，以后调节剂量使白细胞计数维持在所期望水平，通常 药物相互作用与化疗药物同时使用，可加重骨髓毒性，因而不宜与化疗药物同时使用，应于化疗结束后 使用.本品可引起血浆白蛋白降低，同时使用具有血浆白蛋白高结合的药物应注意调整药物的剂量注射丙种球蛋白者应间隔 个月以上疗效与监护化疗期间，每周复查 次血常规，检 测白细胞、中性粒细胞和血小板水平.用药后第 天复查血常规，特别监测中性粒细胞计数的变化；化疗后 自行测量体温，如发现异常联系主管医师对症处理，必要时入院治疗不良反应监护用药期间，需要加强监测，监护患者症状、体征和实验室检查如外周白细胞或中性粒细胞.不良反应最常见的不良反应为恶心、腹泻、呼吸困难、发热、寒战、皮疹、颤抖、注射部位反应（皮下注射给药）、呕吐、乏力、食欲减退、骨痛、肌痛、衰弱.其次有：胸痛、口腔炎、头痛、多汗、腹痛、搔痒、头晕、外周水肿、感觉异常罕见严重不良反应：过敏性反应、支气管痉挛、心衰、毛细血管渗漏综合征、脑血管紊乱、意识模糊、抽搐、低血压、心律失常、颅内高压、心包渗液、心包炎、胸膜渗液、肺部水肿、昏厥不良反应处置积极对症治疗处理药品不良反应；上报不良反应至国家 中心用药结果临床结局肿瘤放、化疗后：白细胞计数恢复正常范围.骨髓移植：中性粒细胞绝对数 骨髓增生异常综合征 再生障碍性贫血：白细胞升高，白细胞计数 .标准的应用通过回顾性调查方法，从电子病历系统抽取漳州某医院 年 月 年 月使用 的住院病例，纳入标准：有明确的临床诊断；有详细使用使用 的用药医嘱；用药情况记录齐全。海峡药学 年 第 卷 第 期排除标准：用药记录不完整，无法判断合理性；重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子治疗后即转往他院治疗的患者。采用 软件收集以下信息：基本信息：姓名、号、科室、临床诊断等；辅助检查：用药前后白细胞、中性粒细胞、血小板计数等；用药情况：用药指征、用药时机、用药途径、用法用量、合并用药等，其他信息：患者病史、不良反应及相关处置方法等。并使用 软件对以上资料进行统计分析。结果.患者基本信息共纳入数据完整的住院病历 份。其中，男性 例（占.），女性 例（占.）；患者平均年龄（.）岁；用量排前 名的科室分别为肿瘤科、中医科病区 例（.）、内科综合病区 例（.）、外一科 例（.）。.合理性评价 例患者中，例存在用药不合理现象，用药合理率仅.。不合理问题排名前三的依次是给药剂量不适宜、给药时机不适宜、超说明书用药。具体见表。表 不合理用药情况表不合理用药情况例数 例百分比 给药剂量不适宜.给药时机不适宜.超说明书用药.疗程不适宜.药物相互作用.合计.注：其中 例患者同时存在两种不合理用药情况，故例次大于例数.用药指征点评情况：例患者中，符合用药指征的有 例（占.），其中，用于预防和治疗肿瘤放疗或化疗后引起的白细胞减少症的有 例（.），用于预防白细胞减少可能潜在的感染并发症的有 例（.），用于使感染引起的中性粒细胞减少的恢复加快 例（.），用于治疗骨髓造血机能障碍及骨髓增生异常综合征的有 例（.）。不符合适应证的有 例（占.），用于预防及治疗放射性口腔黏膜炎。所抽取病例均无存在用药禁忌现象。.用药过程点评情况.给药剂量：例患者中，结合考虑剂量取整至最接近药品规格以致剂量有所波动，给药剂量符合标准的有 例（占.），给药剂量不符合标准的有 例（占.），不合理主要表现为给药剂量偏低，日剂量均低于 （），明显低于说明书中日剂量 （）。.药物相互作用：例患者中，存在 例（.）患者在使用化疗药物期间同时使用，二者联合使用会增加骨髓毒性。其中 例联合用药后出现了严重的骨髓抑制，可能为 与化疗药同时使用加重骨髓毒性，也可能与化疗药本身的副作用有关。例联合用药 天后患者出院，无相关检查数据。.药物不良反应：不良反应的评价结果为“很可能”、“可能”的有 例（.），结果见表。表 药品不良反应累及系统器官及临床表现累及系统器官构成比（）临床表现（）全身性.全身酸痛（）乏力（）胃肠系统.腹泻（）恶心（）腹痛（）呕吐（）肌肉骨骼系统.骨痛（）皮肤.皮疹（）皮肤瘙痒（）中枢及外周神经系统.头晕（）头痛（）合计.注：其中 例患者同时出现恶心伴乏力 个不良反应临床表现，故例次大于例数。.给药时机：本次所抽查的病例中，例（.）存在给药时机不合理，其中 例患者在放疗或化疗期间使用，例患者 停药不到 开始放疗，例患者 停药不到 开始化疗。.给药疗程：例患者中，给药疗程不适宜有 例（.），患者用药 天即予停药，复查中性粒细胞水平仍低于 ，存在用药疗程不足问题。.用药结果点评情况：除了超说明书用药外，例患者使用 后，例（.）患者症状、体征、实验室结果均有一定程度的改善，例（.）患者骨髓抑制情况未好转，例（.）患者未再进行抽血检查，无法获知骨髓抑制好转情况。讨论.超说明书用药本次所抽查病例中有 份病例将 配制成溶液漱口用于放射性口腔黏膜炎，据 年 等报道了一项期临床试验显示 能够促进创面修复机制的逐渐恢复，对放射性口腔黏膜炎有较好的疗效。它能缩短口腔黏膜炎的持续时间，从而减轻患者的痛苦，改善患者的营养状况及生活质量。根据中华人民共和国医师法第 条规定，医师应当遵循药品说明书合理用药，在尚无有效或者更好的治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。药学部门应制定相应制度，对医院超说明书用药的情况进行监督与反馈，超说明书用药必须经医院的药事管理委员会、伦理委员会批准，且需患者及家属充分知情同意后方可超说明书使用药物。不推荐在有替代药物的情况下超说明书用药。由于本院临床医生未向医院药事管理委员会和伦理委员会申请 可用于放射性口腔黏膜炎此项超说明书适应症，故判超说明书用药的 份病例不合理。.药品不良反应 根据统计结果，发生不良反应病例的用药原因均为预防或治疗肿瘤放、化疗后引起的白细胞减少，例给药时机不适宜，例给药日剂量偏低，例给药日剂量偏高，例疗程偏短，其余均在正常用法用量下所产生的不良反应。例患者在发生不良反应后经过停药处理、观察或对症治疗，均症状好转或痊愈。所发生的不良反应中胃肠系统的 .不良反应最多，这可能与肿瘤患者本身放、化疗后免疫力低下，且放、化疗也常引起患者胃肠系统不良反应有关。调查中发现，部分患者用药后出现发热，考虑患者本身免疫力低下，且均存在白细胞或中性粒细胞减少甚至缺乏的现象，当中性粒细胞数减少至 时，机体抵抗力便会降低，容易发生感染。据流行病学调查，超过 血液肿瘤患者和 实体肿瘤患者在化疗后会出现粒缺相关的发热。因此，本调查结合患者的临床表现未将发热列入 的药品不良反应。.给药时机及疗程一项来自 等报道的前瞻性期随机研究表示在同时进行全身治疗加放射性治疗期间，不建议使用粒细胞集落刺激因子（）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（）。因此，应根据说明书要求在放、化疗停止 后方可使用，停药后至少间隔 方可进行下一疗程的放、化疗，从而减少不良反应的发生率。本次抽查仅 例患者给药疗程为 ，例患者给药疗程大于 ，均为用药后中性粒细胞水平仍处于减少状态，予用药至恢复或接近正常水平，予判合理。例患者给药疗程小于 ，考虑部分患者用药疗程不足办理出院，部分患者换用其他升白，及多数患者用药后中性粒细胞回升至 予停药，仅 例（.）患者用药 即予停药，复查中性粒细胞水平仍低于 ，予判用药疗程不足。使用粒细胞集落刺激因子后中性粒细胞绝对值曲线呈双峰形，第 峰是药物促进骨髓已成熟的粒细胞向外周血释放的结果，第 峰是药物刺激骨髓粒系造血祖细胞加速增殖、分化、成熟和释放所致。在促进中性粒细胞的生成和稳态调节中也起着重要作用，应足疗程用药以保证药物疗效。结语白细胞减少是放、化疗常见的血液学毒性反应，是影响放、化疗疗效的主要因素，其减少程度、持续时间与患者感染甚至死亡风险直接相关，严重影响肿瘤患者的临床治疗和生存。能预防和治疗肿瘤放、化疗后引起的白细胞减少，增加化疗的剂量强度，为全疗程化疗及缩短化疗间隙时间提供了保障。还能缩短中性粒细胞减少的时间，预防白细胞减少可能引起的感染，从而使患者感染持续时间缩短、感染发作的间隔时间延长，提高治疗效果及患者的生存质量。实践证明，本文建立的 药物的评价标准具有一定的实用性、科学性和可行性，可促进临床合理使用，以达到最佳的治疗效果。但本研究仍有一定的不足之处：本研究为回顾性研究，有效性评价存在个人主观性，可能会有所偏倚。未对患者进行出院随访调查，长期预后仍需进一步研究证实。参考文献蒋学华.药物现代评价方法.北京：人民卫生出版社，：.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症