重症患者医疗器械相关压力性损伤预防和管理的研究进展_田塄一.pdf

工作单位 安徽医科大学附属六安医院 安徽省六安市人民医院心胸外科 六安 作者简介 田塄一，女，本科，护师收稿日期 文献研究重症患者医疗器械相关压力性损伤预防和管理的研究进展田塄一 摘 要 重症患者发生医疗器械相关压力性损伤的风险高，直接威胁其生命健康，加重患者家庭及社会的经济负担，增加医护人员的工作量。从重症患者医疗器械相关压力性损伤的概述、临床表现、流行病学特征、影响因素、评估工具、预防和管理等几个方面进行综述，以期为临床工作提供参考依据，从而加强重症患者医疗器械相关压力性损伤的预防与管理，降低重症患者医疗器械相关压力性损伤的发生概率。关键词 重症患者；医疗器械相关压力性损伤；评估；管理美国国家压疮咨询委员会（，）在 年对压疮重新定义为压力性损伤（，），是指由于长时间 较强压力或压力和剪切力共同作用导致的皮肤和（或）皮下软组织局部损伤，并提出医疗器械相关压力性损伤（，）的概念，即指治疗或诊断医疗器械的使用而导致皮肤和（或）皮下软组织（包括皮肤黏膜）局部损伤，损伤和医疗器械的形状及使用部位一致。重症患者常伴随着意识改变或处于镇静状态、需使用机械辅助通气、长时间卧床、血流动力学不稳定或使用血管活性药物，且在诊断和治疗的过程中频繁使用各种医疗器械，这些因素导致重症患者成为 的高危人群。的发生会影响患者的生活质量，同时增加治疗和护理的成本，随着患者及家属的维权意识增强，的发生容易使患者及其家属不信任护理服务水平及护士的责任心，从而激化护患矛盾。重症患者不易改变体位，医疗器械常处于固定位置，且护理人员及管理层面易忽视医疗器械使用过程中对患者皮肤的监控及处理，是重症患者持续存在的医源性并发症，可能导致患者疼痛、功能丧失、感染等，延长患者住院时间，增加医疗费用，在增加护理工作量的同时给医护人员带来心理压力。对重症患者进行合理的科学性管理对预防 和提高医疗护理质量等方面有重要意义，现就 的临床表现、流行病学特征、影响因素、评估工具、预防和管理措施进行综述，报道如下。重症患者医疗器械相关压力性损伤的临床表现传统的 好发部位是骶尾部等骨隆突处，董婷婷等的研究显示 好发于头面部（包括耳廓、鼻翼、面颊部、颈部）、上臂、手指、股部等，骶尾部发生减少。等的研究表明，以 期和 期压力性损伤为主，还有一部分患者发生不可分期的压力性损伤和深部组织损伤，发生部位以耳廓为主，下肢和足跟次之。刘亚红等的研究显示，多发生于头面部，以 期和 期压力性损伤为主，的发现时间相对非医疗器械相关压力性损伤较迟，发现时多比较严重。中还常发生于留置人工气道的气道黏膜和留置胃管的鼻胃肠道黏膜，好发部位为唇、鼻等黏膜处，但深部黏膜损伤常难以观察与记录，难以分期。重症患者医疗器械相关压力性损伤的流行病学特征 等在急诊、康复和临终关怀中心的一项横断面研究发现，呼吸支持类医疗器械最容易导致 的发生，的患病率为 。等在对澳大利亚和美国的 例重症患者进行了共 天的前瞻性研究，结果显示重症患者住院期间 的患病率为，其中 的患病率为，即 占医院获得性 的。陈小恩等对海南省 家医院进行 现患率情况调查显示，患病率为 。整体来说，在医院获得性压力性损伤中占比较高，尤其是重症患者。但目前国内对 的患病率调查较少，缺少相关数据调查。重症患者发生医疗器械相关压力性损伤的影响因素 患者因素重症患者多存在使用镇静剂或意识障碍、灌注不良、代谢障碍、营养不良、低蛋白等情况，患者压力感受能力减弱、运动意识减退，自行改当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）变体位比较困难，发生 的风险上升。患者由于原发疾病因素，使用人工气道和镇静药物，不能言语，不能表达身体受压的感受，增加发生 的概率。等的研究发现患者超重、压力性损伤高风险及 住院时间长均增加患者 的发生率。刘贤团等的调查发现患者糖尿病、住院期间手术、大小便失禁等会增加患者发生住院期间获得性压力性损伤的风险。蒋舒玉等的研究显示 危重症患者压力性损伤发生的影响因素包括糖尿病、住院日、血红蛋白、血清白蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素 水平升高。重症患者因为病情较复杂且需要制动，生活自理能力减弱，血流动力学改变，皮肤黏膜屏障易受到影响，在诊断与治疗的过程中往往需要多种医疗器械进行监护和治疗，增加患者发生 的风险。器械因素 器械的设计与材质 的危险因素与压力性损伤的危险因素相似，但发生 的最根本因素是医疗器械本身的设计与材质等。医疗器械的材质包括橡胶、塑料、金属、硅酮或其他复合材料等，与患者的接触面材质的软硬度、弹性、灵活性都是 发生的影响因素。医疗器械长时间与患者皮肤接触，造成挤压，直接产生摩擦力或者剪切力，患者在活动时与器械直接摩擦产生汗液，增加皮肤潮湿度，患者在使用面罩呼吸时，面罩积水、出汗增加，均可能使受压部位皮肤潮湿，增加 发生的风险。器械的使用时间重症患者因为病情原因不可避免地长时间使用多种医疗器械用于维持基础生命体征、诊断、治疗和监护。等的研究表明，医疗器械使用时间越长，发生的风险越高，医疗器械使用超过 以后风险会更高，同时使用医疗器械的种类增多也会增加 发生的风险。器械的种类 容易导致 的常见器械包括：吸氧设备和监护仪器，留置胃管、尿管，气管插管，肠道造口，颈托、石膏固定装置及夹板等，其他长时间使用的医疗器械如冰毯和保温毯等。在医疗器械使用的过程中，为保证器械使用的有效性，必须对其加以固定，增加胶布、绳子、敷料等的二次固定，也会从一定程度上增加对皮肤的压力。重症患者长期使用的静脉通路如静脉留置针和中心静脉导管也会对皮肤造成长时间的压力，增加 的发生风险。在患者的治疗与护理过程中，所有的医疗器械均有导致 发生的可能，均应该提高警惕。医护人员因素 护理人员对 的认知和态度护理人员对 的认知和态度是 的重要影响因素。金婷婷等对 名三级综合医院的 护士调查显示，护士对 预防的态度和行为较为积极，但相关 预防的知识较为缺乏。邓美洁等对 名三级综合医院的 护士调查显示，护士对 防治态度较积极，但 相关知识的掌握程度、护理行为水平有待提高。护理人员对 相关知识掌握不足，相关知识更新不及时，对器械引起的压力性损伤的判断力不强，对高风险患者的警惕性不到位，缺乏预见性护理。在医疗器械使用的过程中，未及时检查器械下皮肤，未提供必要的防护措施，在更换医疗器械位置时也缺乏及时记录的意识。局部固定和皮肤护理因素在仪器的使用过程中，未选择合适的型号、不规范的操作手法、不适当的放置或固定都可能引起。李艳梅等的研究显示，在使用器械过程中未及时对器械受压皮肤和使用器械周围皮肤进行评估，未及时撤走医疗器械，管路固定不当，保护性敷料选择使用不当，均会增加 的发生风险。长时间地使用医疗器械会导致局部皮肤受压，且长时间与器械接触的皮肤被遮挡，导致观察困难，发生 难以发现。其他因素 在护理工作中，医护人员因分工不同，不同角色成员之间缺乏有效的沟通与协助，也会增加 的发生风险。目前国内对 的质控管理未形成标准，也缺乏行之有效的指南，护理人员未能与 区分开来，重视度不足，在工作中易发生对 的识别错误，进而导致漏报和护理不及时。在护理工作中，常因患者病情严重、工作量大，而忽视对受压部位的皮肤观察，导致 的发生。重症患者医疗器械相关压力性损伤的评估工具 量表 目前 量表是临床应用最广泛的压力性损伤量表，等的研究表明，评分为高风险的患者，其 的发生风险也增加了 倍，但使用 量表在评估 的发生风险的过程中，缺乏特异性。量表的六个维度包括感知力、潮湿、活动能力、体位和移动、营养、摩擦力和剪切力，该量表未能对医疗器械的使用造成的影响进行直接的评估。医疗器械使用的种类、材质、设计和时间、数量及使用部位、面积，都会对 的发生造成一定的影响。风险评估量表 黄庆萍等用德尔菲，（）法在 年构建的 风险评估量表，从器械种类等级、器械材质等级、器械使用时间等级、接触部位感知觉等级、接触部位皮肤危险等级、接触部位压力等级对重症患者进行评估，评分为 分的患者为高危患者，要对其进行防止 发生的临床干预措施，风险评估量表能筛选出 的高风险患者，可作为危重患者 风险评估工具。但研究人员认为，量表的研发过程使用样本量较少，未进行多中心的深入研究，需对评分的诊断界值进行下一步验证。重症患者医疗器械相关压力性损伤的预防及管理皮肤评估 等的研究指出，患者皮肤出现水肿、周围循环障碍时，在使用医疗器械后会增加 的发生风险，加速皮肤及皮下组织缺血、缺氧、坏死等。所有重症患者在入院时要进行皮肤综合性评估，重点观察患者与医疗器械接触的皮肤及周围皮肤，评估内容包括医疗器械边界对皮肤和组织施加机械负荷的类型、大小时间和持续时间。对医疗器械受压的皮肤加强护理，定时更换医疗器械的位置，若出现皮肤发红，避免该处继续受压；若皮肤出现红肿或破损，要及时处理伤口，及时上报，避免 进一步发展；注意保持皮肤清洁干燥，使用柔软的毛巾护理清洁皮肤；定时评估皮肤，更换受压位置，及时记录。正确选择和使用医疗器械在使用医疗器械时避免与皮肤直接接触，设备不要直接长时间压迫不可移动的患者皮肤，避免不完整的皮肤或疑似有深部组织损伤的皮肤直接受压，确保医疗器械的型号正确、配戴合适、妥善固定；使用气管插管或面罩的患者每隔 评估一次皮肤黏膜情况，并变换受压部位。医疗器械的材质常不受临床工作人员控制，在选用的过程中尽量选择适宜的型号、大小，定期观察皮肤，必要时定期松解。合理使用敷料保护表面皮肤在医疗器械使用的过程中选用合适的敷料可以有效地降低 的发生风险。在使用医疗器械的过程中，可以使用不同的敷料对皮肤进行保护，减少局部皮肤所受的压力，如可以在无创通气面罩使用的过程中在受压部位皮肤应用安普贴水胶体敷料。在使用敷料保护皮肤时尽量避免粘胶长时间附着皮肤，更换或撕去敷料时要注意保护皮肤，及时清理皮肤上的粘胶。加强 相关知识培训 定期组织 知识系统化学习，指导护理人员如何进行全面的皮肤评估，注意理论知识与实践相结合，加强最新指南和专家共识的学习。健康宣教加强对使用医疗器械的患者及家属的 相关知识的宣教，包括 的识别及相关的预防措施，患者及家属对相关知识掌握后，可有效降低压力性损伤的发生率。护理人员可以通过口头、文字、图片、视频等方式进行宣教，减少因家属错误操作而导致 的发生。研究展望 占院内获得性压力性损伤很高的比例，严重时会威胁患者的生命安全，给患者及家庭带来沉重的经济压力，给医院带来医疗负担，增加医护人员工作量。目前，部分护理人员对 知识掌握不足，重症患者 评估量表尚不成熟，对患者 风险评估不到位，易导致 的发生。因此，在日后的工作中，应加强 评估量表的研发，进行多中心的调研，结合临床实践工作对护理人员进行培训，增强防范意识，落实正确有效的防护措施，选择合适的医疗器械并正确佩戴使用，保护患者皮肤、保持皮肤清洁干燥，合理使用减压敷料，降低重症患者的 发生率，提高护理质量。参 考 文 献 杨龙飞，宋冰，倪翠萍，等 版压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南更新解读中国护理管理，（）：庄秋枫，肖世极，周秀花，等重症监护病房患者院内获得压力性损伤的危险因素分析护理学杂志，（）：龚玉枝，陈力萌，钱新毅，等压疮在 病房易引发护患纠纷的原因分析及防范对策中国护理管理，（）：，（）：董婷婷，韩斌如，郭桂丽医疗器械相关压力性损伤事件的回顾性研究和特征分析中国护理管理，（）：，（）：刘亚红，李婷，付成成，等 医疗器械相关性压疮的原因分析及对策中华现代护理杂志，（）：农礼荣，邓意忠，黄庆萍，等 留置人工气道患者医疗器械相关性压力性损伤的原因分析及对策中国医学创新，（）：，：，（）：，（）：陈小恩，文雯，陈小芬，等海南省三级甲等医院医疗器械压力当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）*性损伤现状及干预对策现代生物医学进展，（）：陈金，柴倩文，魏力危重症病人医疗器械相关压力性损伤影响因素分析循证护理，（）：刘贤团，张玉艳，陈繁花，等基层医院住院患者压力性损伤现状及影响因素分析齐鲁护理杂志，（）：蒋舒玉，马加威 危重症患者压力性损伤的影响因素分析中华灾害救援医学，（）：麦燕婷，郭泽霞，王佳月 例 患者器械性压疮的调查及对策分析