中药饮片医保限用规则的建立与持续改进_李枝端.pdf

中药饮片医保限用规则的建立与持续改进李枝端，郑陈平（宁德人民医院药学部，福建宁德）摘要：目的提升医保限用中药饮片的合规使用水平。方法根据医保药品目录，在合理用药管理系统上对中药饮片维护“单用限制”或“不限制”的医院自定义属性。建立药品自由自定义规则，对于医保患者门急诊处方和病区医嘱，如果“单用限制”的药品没有与“不限制”的其他药品联合使用，则判定为不合规，进行系统警示。医院使用的中药饮片品种增加时，对增加品种医院自定义属性及限用规则进行维护。结果经系统测试和实际使用，应用取得成功。结论通过系统手段加强中药饮片医保限用管理，使医保患者中药饮片在限定支付范围内使用，保障了中药饮片使用的医保合规。关键词：医保；限用药；中药饮片；系统规则；合规用药；持续改进中图分类号：文献标识码：文章编号：（），（，）：.，.，.，.，.，.：；医保药品的合规使用是保障医保基金安全和药学工作的一项重要内容，我院对医保限用药使用进行事前、事中、事后的全流程管理，取得良好成效。为进一步提升医保限用中药饮片的合规使用水平，我们在合理用药管理系统上对中药饮片建立医保限用规则，保障了中药饮片使用的医保合规。中药饮片医院自定义属性的维护国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年）收载基金予以支付的中药饮片 种，其中部分备注标注“”，要求单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。经整理，中药饮片备注标注“”者 种，具体为：丁香、人参片、八角茴香、刀豆、三七粉、干石斛、干姜、大枣、小茴香、山药、山药片、川贝母、广藿香、天麻、月季花、乌梢蛇、乌梢蛇肉、乌梅、乌梅肉、玉竹、艾叶、龙眼肉、生姜、白果仁、白胡椒、百合、当归、肉苁蓉片、肉豆蔻、肉桂、全蝎、决明子、红参、红参片、红景天、麦芽、赤小豆、花椒、芡实、芦荟、巫山淫羊藿、佛手、余甘子、龟甲胶、龟板胶、沙棘、沉香、灵芝、阿胶珠、陈皮、青果、玫瑰花、郁李仁、昆布、罗汉果、金钱白花蛇、金银花、炙巫山淫羊藿、炙黄芪、炙淫羊藿、净山楂、炒白果仁、炒决明子、炒花椒、炒黑芝麻、珍珠粉、草豆蔻、茴香、茯苓、胡椒、栀子、枸杞子、砂仁、香橼、胖大海、莱菔子、莲子、莲子心、荷叶、核桃仁、粉葛、酒乌梢蛇、酒当归、酒苁蓉、酒蛤蚧、酒蕲蛇、桑椹、黄芪、菊苣、菊花、鹿角胶、鹿角霜、淫羊藿、淡豆豉、琥珀、蛤蚧、黑芝麻、黑豆、黑胡椒、榧子、罂粟壳、管花肉苁蓉片、鲜芦根、鲜鱼腥草、辣椒、蜜百合、蜜罂粟壳、熊胆粉、蕲蛇、蕲蛇肉、薏苡仁、薄荷、橘红、檀香、藿香、鳖甲胶。我院使用美康合理用药管理系统（以下简称），目前没有自带可供直接使用的中药饮片该医保限用规则。为建立限用规则，首先对中药饮片医院自定义属性进行了维护。登陆 维护工具，进入“基础信息管理”“药品”“药品属性维护”“自定义属性维护”界面，在“药品自定义属性维护”项下，添加“单用限制”和“不限制”自定义属性名称。筛选“药品分类”等于“中药饮片”者，对其“医院自定义属性”批量维护为“不限制”。在此基础上，对医保海峡药学 年 第 卷 第 期备注标注“”的在用中药饮片，逐个对其“医院自定义属性”变更维护为“单用限制”（见图）。图 中药饮片医院自定义属性维护 单个中药饮片药品自由自定义规则的建立进入 维护工具“审查规则管理”“规则定义”“自由自定义”“药品自由自定义”界面，搜索需要建立医保限用规则的中药饮片（例如：菊花），点击该药品编码，点击弹出界面的“新增”，进入规则自定义工具。建立医保限用自定义规则：如果判断条件“患者信息.是否医保 是”为真，且“其它药品.药品自定义属性 不限制”为假，则形成审核结论“禁用：医保单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付”（见图）。图 单个中药饮片药品自由自定义规则建立图 规则复制 .设定该规则名称为“单用限制”，生效范围包括“门诊、急诊、住院”，门急诊审查方式为“按处方”，应用设置至少包括“对医生警示、对审方药师警示”，保存，启用该规则。单个中药饮片药品自由自定义规则即已建立。规则复制逐个制定单个中药饮片药品自由自定义规则费时费力，可使用 规则复制功能进行批量处理。进入 维护工具“审查规则管理”“规则复制”界面，（）选择被复制对象（如上文的“菊花”）；（）选择复制对象，可在弹出界面中对“按分类筛选”中选择“医院自定义属性”为“单用限制”者；（）勾选复制模块为“自由自定义规则”，开始复制，即可（见图）。系统测试与实际应用为确保医保限用规则准确无误，以及 数据接口提取的数据有效，需要对建立的规则进行系统测试。运行“”工具，对患者是否医保，“单用限制”的药品是否单用，是否联合使用的其他药品均为“单用限制”、或包括了“不限制”、或医院自定义属性为空，以上各种组合均进行审查，测试结果无误（见图）。并实际应用取得成功。图 系统测试 管理与持续改进.一般而言，各家医院在用的中药饮片不可能覆盖医保药品目录全部品种，我院同样如此。对非在用药品无法进行医院自定义属性及限用规则的维护，因此，如果有新增在用中药饮片，首先需要对医院自定义属性进行实时维护；如果新增在用中药饮片，还需将“单用限制”规则复制至该新增在用中药饮片。.规则的应用设置可以考虑包括“对医生拦截”。我们的经验是，在规则应用初期，暂不“对医生拦截”，以免意外情况对临床开具处方医嘱形成不合适的阻挠。运行一段时间后，如系统运行稳定，无意外情况发生，且临床少有强行闯禁止黑灯情况，也可不进行“对医生拦截”；若强行闯禁止黑灯情况较多，则进一步更改规则的应用设置，进行“对医生拦截”。.我院医院信息管理系统（）具备医保限用药的“医保”“自费”属性选择功能，理论上，如果限用药选择了“自费”属性，没必要对其限定支付范围进行警示拦截，规则建立上也可以通过判断条件“当前药品.付费方式 医保”是否为真进行控制。但实践上，一方面上级医保管理部门对医院有“自费占比”的指标控制，另一方面医保政策变动频繁，相关数据接口时有改动，过多的判断条件可能由于数据接口变动而致规则失效，以及医保对医院稽查尚有许多不可控的影响因素。综合考虑，暂时采取现在未“对医生拦截”的该自定义规则。.此前我院相关医保限用规则不对医保普通门诊生效，后来我市医保政策有较大调整，医保普通门诊全面纳入统筹报销，稽核力度随之加大，我院该规则也随之调整为对医保普通门诊予以生效。.医保药品目录及其限定支付范围如有新调整，相关限用规则需重新维护。本限用规则基于 建立，如采用其他系统软件，可参考其思路进行相应调整。药师要紧跟医改进展和医保新政策新要求，不断拓展知识结构的广度和深度，持续改进提升医保合规用药管理水平。参考文献李枝端.医保限用药使用全流程管理的实践与探索.海峡药学，（）：.国家医保局，人力资源社会保障部.关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年）的通知.（）：.欢迎投稿海峡药学投稿系统网址：联系电话：；：.海峡药学 年 第 卷 第 期