中西医结合治疗骨量减少专家共识_胡志俊.pdf

基金项目：国家重点研发计划项目（）上海中医药大学附属龙华医院（上海，）南京中医药大学附属医院长春中医药大学附属医院通信作者 ：（闵文）（赵长伟）专家共识中西医结合治疗骨量减少专家共识胡志俊闵文赵长伟 关键词骨量减少；诊断；治疗；共识 中图分类号 文献标志码 文章编号 （）骨量减少是骨骼强度下降，骨密度不正常但尚未达到骨质疏松定义的骨骼状态。骨量减少主要表现为关节疼痛、肌肉痉挛、身长缩短以及驼背，又称为“低骨密度”“骨密度降低”，是骨质疏松症的前期阶段，成人骨骼在达峰值骨量水平后，随着年龄增长峰值开始下降，首先表现为骨量减少，缓慢进展形成骨质疏松。有研究表明，的骨量减少患者会进一步发展为骨质疏松症，骨量减少和骨质疏松症的特征是骨微结构破坏和骨小梁丢失，以及骨骼脆弱，这导致骨强度降低和骨折风险增加。根据流行病学调查，我国 岁以上人群骨质疏松症的患病率为 ，岁以上人群则高达 ，且患病率随着年龄的增长逐 渐 上 升。骨 质 疏 松 导 致 骨 折 的 发 生 率 为 ，有临床数据表明多数个体在骨量减少阶段，即骨密度 时已经发生脆性骨折。中医学中有“骨痿”“骨痹”“骨枯”“骨极”“腰痛”“腰膝酸软”等记载与描述，与骨量减少及骨质疏松的病理及临床表现相近。中西医结合治疗骨量减少专家共识 汇聚国内 位知名的骨伤科、康复科及针灸科专家，在参考国内外文献与指南的基础上结合骨量减少的临床特征，历经反复调研后确定问题、证据检索与综合、证据体评价、形成专家共识和推荐意见草案、征求意见、同行评议，整个流程遵照循证医学原则和名义组法制定，为相应科室医师提供骨量减少的临床诊疗的学术性指导意见。主要内容包括骨量减少的诊断标准、中医辨证、临床分型、治疗策略和方法。骨量减少共识的形成本共识基于专家临床经验和患者诊疗意愿，在保证程序规范的前提下，对以往临床一线调查总结的问题进行循证评价，使用 系统，即国际公认的证据分级和推荐标准。根据不同结果，按照升降级因素对证据进行质量分级，然后对整体证据进行评分。推荐意见或共识建议通过名义组法形成，主要因素涉及个方面：证据质量、经济性、疗效、不良反应、患者可接受性及其他。如果证据充足，将形成“推荐意见”，并采用 系统；如果证据不充足，则形成“共识建议”。本共识的适用范围群体为骨量减少患者。骨量减少共识拟解决的重要临床问题）确定骨量减少的易发人群和诱发因素。）确定骨量减少的中医辨证分型。）确定骨量减少的基础治疗、非药物疗法、药物疗法等的证据推荐标准。骨量减少的发病因素及病理机制 发病因素年龄、体重指数、腰围、血糖和高密度脂蛋白是骨量减少进展为骨质疏松的相关因素 。）禀赋因素与先天精气亏虚、备孕养胎等有关。）年龄与性别因素绝经后妇女和 岁以上的老年人多发。）体质因素体质与发病密切相关，阴虚质、阳虚质、气虚质、气郁质、血瘀质等有一定的易患性与易发性。）饮食失宜平素嗜食辛辣、烟酒、咖啡等易患本病。）劳逸失常居处不适，作息失调，五劳七伤等易患本病。）情志失和焦虑抑郁、急躁易怒、思虑过度等易患本病。，表序号共识条目证据质量推荐意见共识意见骨量减少的诊断应综合考虑病史采集、体格检查、生化检测、骨密度及影像学检查。共识意见中医认为骨量减少的病机为肾精亏虚、脾胃虚弱、肝血亏虚。共识意见骨量减少中医辨证包括：肾阳虚证、肾阴虚证、肝血不足证、脾胃虚弱证、气滞血瘀证。共识意见中药治疗可改善骨量减少患者临床症状，延缓骨量丢失，保持或增加骨量，降低骨折风险、提高生存质量。共识意见针灸、温针灸可改善骨量丢失情况，并且不会增加不良反应的发生率。级推荐意见中药外治法可针对腰背部或其他部位疼痛有效缓解。级推荐意见钙剂和维生素 可作为日常防治骨质疏松症的基本药物。级推荐意见可进行五禽戏、八段锦、太极拳、“施氏十二字养生功”等预防骨质疏松，防止骨量丢失。级推荐意见树立健康生活观念，养成良好作息习惯以达到劳逸结合。级推荐意见 精神内守，调畅情志，日常应保持心情舒畅，自我调节，适应环境变化。级推荐意见 病理机制现代医学对于骨量减少及骨质疏松症的发病机制认知主要是低峰值骨量、骨重塑失衡、信号通路阻断。）低峰值骨量人类的青少年成长阶段是骨量累积的黄金时期，一般在 岁左右到达峰值骨量（，），即生长发育期间的最大骨量。其后水平持续巩固，随着年龄增长峰值下降，逐渐出现骨量丢失，缓慢进展。这是正常人的骨量变化过程，而低峰值骨量则是未达到遗传潜能，往往也在成年早期就有所体现，其患骨质疏松症概率也高于正常峰值骨量群体，研究表明峰值骨量每减少，晚年骨折的风险增加 。此外，营养失调、不良生活习惯、疾病因素等同样影响峰值骨量。）骨重塑失衡骨重塑包括骨形成和骨吸收两个阶段，是由成骨细胞（）和破骨细胞（）共同参与的动态过程，其平衡与全身矿物质稳态和骨量的维持呈正相关，可简单理解为骨重塑是指旧骨从机体中被去除，新骨被增添，整个细胞系统在骨重塑中各自发挥作用，性激素和生长因子是成骨细胞的保护因素，促进骨形成。炎症细胞因子均可在促进成骨细胞凋亡的同时诱导破骨细胞增殖，成骨细胞和破骨细胞数量相等的平衡状态被破坏，意味着更多的骨移除而不是更替，最终导致骨量减少。）信号通路阻断 通路是目前公认最为关键的信号通路，可促进成骨细胞的成熟分化和破骨细胞的活性增加，发挥抑制破骨细胞凋亡及骨溶解的功能。另外，通路也对调节破骨细胞分化和骨量稳态发挥积极作用，可刺激骨髓间充质干细胞分化。而当信号通路被阻断时，无法完成正常的骨代谢，则会引起骨量减少。中医病因病机中医学认为骨量减少主要是由于肾精亏虚，髓不得化生，无法濡润骨骼，则脆弱无力而成骨痿。）肾精亏虚肾为先天之本，是骨生长发育的根本。用“肾髓骨”轴的现代生理机制概括“肾主骨”尤为精准，肾精充足可生化骨髓濡养骨骼，则坚固有力。素问宣明五气篇 曰“肾主骨”，素问脉要精微论篇“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。从病到症以及从症到病阐述了肾衰与骨痿的密切关系，人至中老年，加之烦劳过度，肾精耗伤，而致肾精亏虚，骨髓无以充养，则至骨骼痿弱无力，甚至骨折等症；骨痿发病则见齿脱骨软、腰转不能，亦可推测出肾气衰微。）脾胃虚弱中医认为脾为后天之本，主肌肉、养四肢百骸，先天之精依赖后天水谷精微的充养。素问痿论 则有“治痿独取阳明”。脾胃健运，肾精得以充盈，则肾主骨生髓功能正常；若脾胃虚弱，中焦失利，水谷不能正常运化，骨骼肌肉失去濡养，导致骨枯髓减，肌肉痿软，发为骨痿。）肝血亏虚肝藏血，主疏泄，主筋。素问六节藏象论 述：“肝者其华在爪，其充在筋，以生血气。”肝藏血，肾藏精，精血同源，相互化生，肝的生理功能正常，所藏之血不虚，一方面肝血可化生肾精，肾精足则骨髓得以充养；若肝不藏血，筋脉失于濡养，肝血虚，无以充养肾精，肾精虚无以充养骨髓，肢体活动不利，久废则退而成骨痿。）气滞血瘀 血证论 曰：“瘀血不去，则新血不生。”强调了因瘀致病。气为血之帅，血为气之母，气血运行通畅，则骨骼强健；气血运行受阻，则骨髓失养而致筋骨痿弱。诊断骨量减少的诊断应在骨密度检测基础上，综合考虑病史采集、体格检查、生化检测、影像学检查。双能 线片吸收检测法对骨密度的测定 通常用值（）表示值（实测值同种族同性别正常青年人峰值骨密度）同种族同性别正常青中国中医骨伤科杂志 年月第 卷第期年 人 峰 值 骨 密 度 的 标 准 差。为骨量减少。生化指标骨代谢生化指标包括钙磷代谢调节指标（甲状旁腺素、降钙素和维生素 ）、骨形成标志物（骨特异性碱性磷酸酶、骨钙素、前胶原 端前肽端前肽、骨保护素）、骨吸收标志物（抗酒石酸酸性磷酸酶、型胶原交联末端肽、型胶原交联 末端肽、尿吡啶啉、尿脱氧吡啶啉）、激素与细胞因子（生长激素、雌激素、睾酮、白细胞介素、白细胞介素、转化生长因子、肿瘤坏死因子、胰岛素样生长因子）。生化指标既可以评价骨代谢状态，又可评估治疗骨量减少的效果 。影像学检查影像学检查对骨量减少的诊断和鉴别诊断有一定的辅助作用 。骨质疏松症患者骨小梁稀少，骨密度降低可在 线平片上显示出来，若发生骨质疏松性骨折，尤其是椎体因骨质疏松发生变形或压缩性骨折，线检查是首选方法。图像的断面解剖，能够敏感显示细微骨折。同时，和 检查能够将骨质疏松与骨肿瘤或其他骨质鉴别区分开来。临床表现）疼痛、腰膝酸软常见腰背疼痛或全身性骨痛，通常在翻身、起坐及行走长时间后出现，甚至出现活动受限。还可见腰膝酸软、肢体乏力。）脊柱变形、骨折严重骨量减少患者进展到骨质疏松阶段会出现脆性骨折，通常发生于日常活动或受到轻微创伤，导致身高变矮或驼背等脊柱畸形，是骨量减少的最严重后果及并发症。）影响心理状态、生活质量骨量减少及其相关骨折的患者常见心理状态包括恐惧、焦虑、抑郁等。患者生活自理能力下降，又因骨折后制动，和外界沟通明显减少，更加重负面情绪。中医辨证本专家共识根据骨量减少的临床特点，将骨量减少分为以下五型。）肾阳虚证主证：腰膝酸软，畏寒肢冷，性欲冷淡。次证：精神萎靡，动则气促，发槁齿摇，面色晄白或黧黑，下肢浮肿，小便清长，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉迟无力。）肾阴虚证主证：腰膝酸软，五心烦热。次证：眩晕，耳鸣耳聋，口燥咽干，潮热盗汗，形体消瘦，颧红，齿松发脱，梦遗早泄，尿黄，舌红苔黄少津，脉细数。）肝血不足主证：面色无华，肢体麻木。次证：腰膝酸软、夜寐多梦，肢体麻木或筋脉拘急，肌肉瞤动，面白无华，眩晕耳鸣，视物模糊，眼睛干涩、皮肤瘙痒，爪甲不荣，舌淡苔白，脉细弱。）脾胃虚弱主证：少气懒言，肢体倦怠。次证：面色萎黄，气短乏力，食少腹胀，面色萎黄或晄白，形体消瘦，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱无力。）气滞血瘀主证：肢体疼痛。次证：肢体疼痛，痛处固定或走窜疼痛，胁肋疼痛或兼见痞块，性情急躁，筋肉挛缩，皮肤紫暗，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩或沉涩。治疗中医药治疗骨量减少的原则是“辨证施治，病证结合，整体调节，防治结合”。具体从补益肝肾、强筋壮骨以治本，通经活络、化瘀止痛以治标。临床用药组方应立足长期性治疗，密切关注患者中医证候的演变，及时调整处方以改善患者临床症状 。中医辨证论治）肾阳虚证治法：补肾壮阳，强筋健骨。推荐方剂：国医大师刘伯龄的补肾填精方（人参、山药（炒）、山茱萸、桑寄生、当归、木瓜、莱菔子）加肉桂、杜仲（姜汁炒）、肉苁蓉。兼有风寒湿痹者，可酌加羌活、独活、防风、苍术、威灵仙、海风藤等。针灸治疗：主穴选用足三里、肾俞、悬钟、大杼等，针刺以捻 转 提 插 补法为 主；配穴 选 用 命 门、腰 阳 关等穴。）肾阴虚证治法：滋补肝肾，填精壮骨。推荐方剂：国医大师刘伯龄的补肾填精方（人参、山药（炒）、山茱萸、桑寄生、当归、木瓜、莱菔子）加枸杞子、黄精、桑椹。酸痛明显者，可酌加桑寄生、牛膝等。针灸治疗：主穴选用足三里、肾俞、悬钟、大杼等，针刺以捻 转 提 插 补法为 主；配穴 选 用 太 溪、三 阴 交等穴。）肝血不足治法：养血滋阴，补益肝肾。推荐方剂：正体类要 的八珍汤（当归、党参、白芍、白术、熟地、川芎、炙甘草）加枸杞、生地、何首乌、鸡血藤、茯苓。夜寐多梦明显者，可酌加合欢皮、柏子仁、远志、朱茯神等。针灸治疗：主穴选用足三里、血海、三阴交等，针刺 ，以捻转提插补法为主；配穴选用肝俞、期门、章门等穴。）脾胃虚弱治法：健脾养胃，调补气血推荐方剂：和剂局方 的四君子汤（党参、白术、茯苓、炙甘草）加砂仁、山药。腹胀嗳气者，可酌加豆蔻、厚朴、枳实、大腹皮。脾虚湿滞者，加木香、砂仁、苍术、制半夏。针灸治疗：主穴选用足三里、脾俞、胃俞、中脘、气海等，针刺以捻转提插补法为主；配穴选用三阴交、天枢、合谷等穴。）气滞血瘀治法：活血行气止痛推荐方剂：医林改错 的身痛逐瘀汤（川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙）加泽兰、赤芍、三棱、莪术、丹皮、柴胡、延胡索、川楝子、枳壳。久病关节变形、痛剧者，加全蝎、蜈蚣、地龙以通络活血。急躁易怒明显者，可酌加龙骨、牡蛎、代赭石、石决明等。针灸治疗：主穴选用内关、血海、阳陵泉等，针刺以捻转提插泻法为主；配穴选用太冲、行间、合谷等穴。中药外治法主要针对腰背部或其他部位疼痛，中药热敷、溻渍、熏蒸和穴位贴敷等传统外治法，有补肾