周亚滨教授运用柴胡汤方治疗胸痹的经验_刘佳纬.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 薪火传承 周亚滨教授为博士研究生导师，新世纪百千万人才工程国家级人选，龙江学者特聘教授，其在从事教学以及科研事业的同时，坚守临床岗位数十年，积累了大量的临床实践经验，见解独到，传承不泥古、创新不离宗，认为胸痹之病机不离少阳，擅于运用经方治疗胸痹心痛等心血管疾病。笔者有幸拜师于周亚滨教授，对于周师处方用药略有体会，现简要梳理于下。1溯本求源周教授从医数十年，从未间断学习经典，强调临证要脚踏实地、博古通今。胸痹的论述最早见于 黄帝内经，在 素问 脏气法时论 中提出了胸痹的典型临床表现，是以胸胁满闷，甚则疼痛，并向肩背、上肢内侧放射性疼痛，且在 灵枢 厥论 中描述胸痹重症的特点：心痛甚，手足厥冷，旦发夕死，夕发旦死，并命名为真心痛。其中症状描述与现代医学中冠心病心绞痛发作相似，但现代医学对于心绞痛的控制需要大量服用多种药物，长期应用不仅会产生抗药性降低疗效，而且会有多种不良反应1。金匮要略 在 黄帝内经 的基础上，正式提出胸痹的名称，归纳总结了“阳微阴弦”的胸痹心痛病机，并补充了胸痹发作的典型表现，即除心胸中满闷或心痛彻背外，可伴有咳嗽有痰，喘促气短等表现，并立“宣痹通阳”之法2。2病因病机周教授熟读经典，在对“阳微阴弦”的充分理解3上，认为本病病位在心，可由邪气直接侵袭心脏而得之，或心之合受邪，邪气从其合而客之，正如 素问 咳论 中所云“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”4。但周教授强调要重视少阳经络脏腑的生理与少阳“主枢”5的功能。首先，少阳与心之联系最为密切，如 灵枢 经别 中云“手少阳之别合主心”“三焦手少阳之脉散络心包”“足少阳之正上贯心”，而手足少阳经又属胆与三焦，素问 六节藏象论曰“凡十一脏取决于胆也”，难经 六十六难 云“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，因此少阳受邪，邪气巡其脉至于心，耗伤心气，胆与三焦不利，心不得主其血脉，失其所养；其次，正如 素问 阴阳离合论 云“少阳为枢”，少阳位于太阳表与阳明里之间，为人体气血津液运行的枢纽，而表为阳，里为阴，因此少阳也为阴阳出入的枢纽，中藏经 论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法 云“三焦通，则内外左右上下皆通也”。上为阳，下为阴，三焦为阴阳升降之枢纽。素问 灵兰秘典论 云“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦为周身津液运行的通道，属少阳，因此少阳为脏腑联络之通道，以气血津液运行为基础，若少阳通则气血通畅，腠理乃密，阴平阳秘，若气血与邪气相并，阴阳之气反作，则营卫失调，气血滞涩，津液稽留，气血痰浊痹阻于经隧三焦，不通则痛6。总之，周教授认为本病为以上焦阳虚失宣为本，下焦阴寒邪气上逆为标的本虚标实之证，病位在心，但与少阳密切相关。3治疗原则周教授认为本病发作，或急或缓，或轻或重，标本虚实，交相错杂，治疗当先辨其病期，分清标本主次，其次辨其邪气，气血痰浊，各求其本。若病程较短，正气周亚滨教授运用柴胡汤方治疗胸痹的经验刘佳纬1杨建飞2王贺2黄继强1曹珣1指导 周亚滨2（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）中图分类号：R249.8文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0339-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.041【摘要】梳理总结周亚滨教授运用柴胡汤治疗胸痹的经验。周教授认为治疗应分清轻重缓急，标本虚实，宣痹通阳，恢复少阳枢机为主。临证可针对气滞血瘀、痰浊雍盛、邪郁化热、寒凝心脉、心神不安等方面分别使用四逆散、柴胡陷胸汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等柴胡汤剂加减治疗。临床应用灵活，疗效显著。【关键词】胸痹小柴胡汤少阳名医经验周亚滨 基金项目：全国名老中医药专家传承工作室（国中医药办人教函 2022 75号）；黑龙江省省属本科高校中央支持地方高校改革发展资金（高水平人才项目）（2020GSP06）通信作者（电子邮箱：）-339中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2不虚，常由外因诱发，病来较速，疼痛剧烈，法当急则标实；若病程较长，邪气稽留，难以速去，不仅疼痛加重，还可见正气亏虚，此时不可妄投峻剂，以免更伤元气，法当标本兼治，祛邪而不伤正，扶正而不助邪；若病情迁延或攻伐太过，邪气留恋，心肾亏耗，而见胸痛彻背，口唇青紫，肢冷汗出等，急当治本，回阳救逆7。周教授在临床工作中发现，本病患者大多病程较长，且虚实夹杂，不可单独攻邪或独用补剂，唯以和法疏解少阳效果显著。常以柴胡汤方加减，宣通上焦心阳，清降上逆邪气，而 神农本草经 云柴胡“治心腹推陈致新”。且 伤寒来苏集 云小柴胡汤“少阳机枢之剂”，因此，柴胡汤剂可疏导气血津液运行，破除瘀血痰浊，助中焦脾胃气化以去瘀生新8，此即 伤寒论 之“上焦得通，津液得下”9。4分证论治4.1气滞血瘀周教授认为，气血由脾胃运化而生，经少阳枢纽疏布全身，上奉于心，以养神，内藏于肝，以养魂，若少阳枢机不利，病久瘀血不去，甚则结成干血，脉络痹阻不通，脏腑不得新生之血濡养，使心肝失养，神魂不安，而见胸中刺痛，内热瞀闷，舌质紫暗等瘀血与神志异常的表现10，正如 医林改错 血府逐瘀汤所治症目 中所云“有病急躁，是血瘀”。素问 调经论 云“人之所有者，血与气耳”，气血流畅，是机体功能的重要物质基础，仁斋直指方 血荣气卫论 云“气者血之帅也”，指出气机的运行通畅与否，可以直接影响血液。若少阳枢机不利，气机郁滞最易影响心之血脉，气滞血郁，心脉痹阻，不通则痛。周教授以 伤寒论 318条四逆散为基础方，行气解郁，柴胡与枳实一升一降，调畅全身上下之气机，常合用桃红四物汤，丹参饮以活血化瘀生新，疏涤五脏，通则不痛。此外瘀血治疗常可分病期，对于瘀血早期，气滞血瘀等实证为主，可加丹参、川芎、三棱、莪术、郁金、延胡索等行气活血。瘀血证中期，久瘀血内停耗伤气血，可见乏力气短等气虚表现，但瘀血证仍为主要矛盾，可加党参、黄芪、五味子、生地黄等益气养阴，使驱邪不伤正。瘀血证后期，瘀血内结而成干血，多以气血亏虚为主，气虚不能行血，血行迟缓停滞，可合用养心汤、升陷汤、不忘散、炙甘草汤等益气活血，并以虫类药破除干血瘀结，如水蛭、虻虫等。4.2痰浊内阻周教授通过常年临床观察发现，随着生活质量的提高，肥胖人群越来越常见，而肥人多痰湿，痰湿属阴邪易伤阳气，有形之痰结易阻气机。若其人嗜食肥甘滋腻而胃中苦浊，胃中浊气最易阻滞脾气运化，痰浊湿邪从内而生。若痰气随经脉流行，邪气入经则泣而不行，经脉不利，气血痹阻不通而痛；若痰浊阴邪上逆，痹阻上焦心胸之阳则寸脉沉而尺脉紧。临床常见胸闷脘痞，呕恶纳差，舌苔白而厚腻，可在小柴胡汤中合用三仁汤或达原饮，以三仁宣畅三焦气机，厚朴、草果温中燥湿化痰。痰浊内阻，少阳气机郁滞，此时最易化火，导致痰热互结，舌红苔黄或滑腻，当从 温热论“脘在腹上按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄”之论，法同 重订通俗伤寒论，方选柴胡陷胸汤以清热化痰，疏通少阳气机以利胸中大气11，同时常合用黄连温胆汤、二陈汤等健脾调胃。周教授临证常辨其主次，痰瘀并治12，正如 妇人大全良方 云“瘀阻则水停，水蓄则血凝”，可见，气血不畅与津液失调密切相关，常痰瘀互结，使病邪缠绵难祛。因此若津液汇聚成饮，见下肢浮肿，心悸喘满不得平卧，兼有脉涩，舌紫暗或有瘀斑瘀点，可加川芎、益母草、泽泻等活血利水之品以痰饮瘀血并治。此外，活血药多辛温，祛痰药多温燥，因此难免有温燥伤阴之弊，因此格外注意对阴液的保护，正如 温热论 所云“救阴不在血，而在津与汗”，对于气虚自汗不止者，可加黄芪、浮小麦、五味子、五倍子等以益气固表止汗，对于阴虚内热迫津外邪者，可加生地黄、知母、五味子、麦冬等，酸甘化阴以“守阴所以留阳，汗自止也”。4.3气郁化火周教授认为，少阳病机主要在郁，无论是气机或是痰饮瘀血，郁久多化热，而少阳热，即为足少阳胆与手少阳三焦之热，伤寒论 云“呕而发热者，柴胡汤证具”“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，强调少阳常有热。伤寒附翼 大柴胡汤 中评价大柴胡汤道“此方是治三焦无形之热邪”。周教授以此为依据，常以大柴胡汤为基础，且灵活使用大黄，对于少阳胆热吐下不止者，依 素问 五脏别论 中“六腑以通为用”的原理，假借阳明之道，清泄胆腑郁热13。若阳明里热炽盛，肠胃燥结腹满不通而痛者，可增大黄用量且后下，以增其峻下热结之力，清泻阳明腹实之功，若患者平素因便秘而久服番泻叶等通导大便的药物，现见“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，本应大便秘而反下利者，可合用柴胡加芒硝汤，少用大黄，以苦咸之味清阳明经热为主。而胆合于肝，胆火旺则肝火亢，肝胆属木，心属火，母病及子，心火亦炽，因此应实则泻其子，心肝同治。若心肝火旺而见烦躁易怒，口干口苦，舌边尖红等，可加栀子、莲子芯、淡竹叶等清心泻火，同时可加龙胆草、川楝子等清肝泄热。若心火下移小肠，肝经湿热下注而可见小便频数，淋漓涩痛等，可加栀子、萹蓄、瞿麦等清热利尿通淋。4.4阳微阴弦周教授指出，临床胸痹虽以痰瘀化热多见，但也不乏因素体阳虚，或寒邪侵袭，导致以寒为主者，若脾阳虚陷，清气不升，上焦心阳不足，不能温摄下焦肾寒，致使下焦寒饮上逆痹阻心脉，或寒邪直接损伤心阳，导致寒凝血瘀，经脉流行不利，痹阻于胸，而“胸为清阳之府”，若胸中大气不通，则上下阴阳不和。-340中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2气血津液运行不畅，痰浊瘀血随之而生，不通则痛，可见畏寒肢冷、完谷不化等表现，常以柴胡桂枝干姜汤为主方，若太阴证明显，可有心下痞等，常合用人参汤14，采疏通少阳与温经散寒合法，若自觉有气从胁下向上冲逆直至心胸而痞塞不舒等，常合用枳实薤白桂枝汤，以止逆下气，并可合用桂枝茯苓丸以调畅气血运行，使寒邪得散，气逆得降，经脉得通，通则不痛15。4.5双心治疗周教授在治疗中强调身心同调，不仅要改善患者生理功能状态，还要注重患者精神心理状态的改善。素问 痿论 云“心主身之血脉”。素问 灵兰秘典论 云“心者，君主之官也，神明出焉”“胆者，中正之官，决断出焉”，心之气血能濡养心神，故为心主神的物质基础，而心神能影响气血疏布，故志意通达则气血以和16。而胆气疏泄作用可调控气血运行，胆心相连，共主神志17。胆合于肝属木，内藏相火，心属于火内藏君火，心为胆之子，胆火盛则母病及子，心火亦亢18。周教授常以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗少阳枢机不利，气血郁阻，肝气失疏，神志抑郁等证，临床以情绪躁扰不宁，心中悸动不安，胸中痞塞憋闷不舒等为主要表现，方由柴胡、桂枝、白芍、半夏、黄芩、龙骨、牡蛎、茯苓、大黄、丹参、川芎等组成，柴胡芍药桂枝茯苓同用，既可温化水饮调节津液，又可调和营血经络，龙骨牡蛎同用以镇心安神、疏通肝胆。处方时常与甘麦大枣汤、百合地黄汤、百合知母汤、黄连阿胶汤、酸枣仁汤等合用，以心肝同治。5验案举隅患某，女性，52岁，2021年3月29日初诊。主诉：心慌反复发作5年，加重5 d。患者5年前绝经后无明显诱因出现心悸，胸闷，伴有乏力、气短，持续时间35 min，每因劳累或情绪波动后加重，休息后可自行缓解。未经系统诊疗，未服用药物。5 d前无明显诱因再次出现心慌，乏力，气短，胸闷伴有心痛，持续时间510 min，无放射痛，因活动后加重，休息后尚可缓解。现患者心悸，胸闷，喘憋，眠差，善恐，易惊，面色晦暗，伴耳鸣，汗出，饮食及大便尚可，舌暗，苔白厚，脉沉。中医诊断：心悸，气滞血瘀兼心胆气虚证。治法：清胆和胃，行气化痰，镇静安神，调和气血。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍20 g，黄芩 15 g，大黄 5 g，龙骨 20 g，牡蛎 20 g，百合30 g，浮小麦30 g，龙胆草30 g，琥珀5 g，磁石20 g，胆南星15 g，丹参15 g，川芎15 g，延胡索30 g，枳实10 g，厚朴10 g，炙甘草15 g，甘松15 g，竹茹15 g。每日