中医药防治老年肺动脉高压的研究_王健.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，斯循证护理对 老年鼻饲病人误吸及营养状况的影响 护理研究，（）：李秀波，席友红，杨云 老年冠状动脉旁路移植术的循证护理 中国实用护理杂志，（）：孙敬梅，吕英慧，白丽华 预见性护理在减少肝癌患者动脉介入化疗栓塞术并发症中的应用效果评价 中国实用护理杂志，（）：，：陶明珠，刘声梅，赵柱莲，等 原发性肝癌介入术后患者心理弹性及影响因素研究 实用医院临床杂志，（）：殷喆，李川 老年肝癌患者手术前后的心理状况及个性特征分析 老年医学与保健，（）：；李迎，程菲，任玮，等 阶段性心理干预在原发性肝癌患者经导管肝动脉化疗栓塞术后疼痛与焦虑治疗中的应用效果：一项单中心随机对照研究 肝癌电子杂志，（）：李瑛，孙波，王新 结构式团体心理干预在经肝动脉化疗栓塞术治疗的原发性肝癌患者应用效果研究 实用肝脏病杂志，（）：（收稿日期：）（本文编辑：夏世金）中医药防治老年肺动脉高压的研究王健，张粲，郭村晓，王之枫，夏世金 云南中医药大学第一临床医学院，云南昆明；云南中医药大学第二临床医学院 云南昆明；复旦大学附属华东医院上海市老年医学研究所，上海 基金项目：国家自然科学基金（）；云南省应用基础研究计划（）通信作者：夏世金，电子信箱：关键词 老年；肺动脉高压；中医药；防治；进展肺动脉高压（，）是指由多种病因导致的肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，最终导致右心衰竭甚至死亡。其致死率为 。发病机制复杂，是多因素和多环节共同作用的结果。静息状态下平均肺动脉压（）（.）诊断为。既往认为，肺高血压主要以年轻患者为主，随着世界人口老龄化的发展，老年肺高血压的发病率和病死率均呈现上升趋势。世纪 年代美国的 项调查研究显示，只有 的 患者年龄超过 岁，而 年研究显示，的 患者年龄超过 岁。老年群体机体免疫功能差，且肺功能和通气功能明显衰退，在发生换气功能异常时易出现缺氧等并发症。在长期缺氧和气道炎症状态下，肺动脉压出现异常，随着病情的加重，会导致患者呼吸衰竭。病因复杂，所以治疗上也相对棘手，治疗手段有限，部分重度 患者进行手术治疗，也多预后不良甚至死亡。老年患者与青年患者相比，疗效较差，不良反应较多。而中医药以其整体观、治未病、辨证论治的特点对病因复杂疾病的治疗有着得天独厚的优势，并且药物不良反应较小。本文从病因和病机视角论述中医药防治 的研究进展，为其临床应用提供依据。病因和病机 本虚为气虚 的临床症状与中医学“痰饮”“肺胀”和“喘证”等疾病的症状相似，故可以以上疾病为基础，阐述 的病因和病机。灵枢本神曰：“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝胸盈仰息”。最主要的临床表现是气喘，呼吸困难，而 的病位在肺，肺气虚也就成为主要病因。人体是 个有机整体，肺气虚是主要病因，同时与其他脏腑关系密不可分。脾主运化，为后天之本；肺司呼吸，主一身之气；脾和肺的关系表现于气的生成和津液输布。常伴有恶心和呕吐等症状，随着病情的发展会出现踝部、下肢、腹部和全身水肿，此为肺气虚耗造成的脾气虚弱，以致于水湿内停，气血津液不得运老年医学与保健 年第 卷第 期 ，化。难经四难明言：“呼出心与肺”。心与肺，一则为君，一则为相，各为气血所主，心肺功能正常才会产生正常的呼吸功能，以维持人体气血运行。肺阴滋养心阴，以制心火偏亢。心阳不足，肺金失于温煦，肺气失宣降，可发生咳喘疾病。肺主呼气，肾主纳气，肺和肾在呼吸中共同发挥着重要作用。素问上古天真论：“丈夫五八，肾气衰天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”老年人肾精亏虚，肾气虚损，肾阳不足，肾无生气之根，则肺难以主气，阴阳上下不相接济，则气机上逆喘咳加剧；久咳迁延不愈，母病及子，由肺及肾，肾精亏耗，肺阴亏损不能下濡于肾，肾失固摄，逆气上奔而为喘。综上所述，的病因主要为肺肾气虚，老年 尤以肾虚为主，进而影响了其他脏腑的正常运行，而由于脏腑之间五行相生相克的关系又相互影响，以致雪上加霜，病情愈发严重。标实为痰瘀互结 肺主通调水道，将水液中“清”的部分宣发布散于全身，将“浊”的部分下降于肾，排出体外。肺气不利则水液无法正常布散，就可能聚敛成痰。诸病源候论言：“血之在身，随气而行，常无停积”“气为血之帅”，气机不畅或气虚推动无力，则可以导致血瘀的形成。痰瘀是津血的产物，气的运行推动津血的生成和运行，气行则津布，气运则血行。无论是津血不足还是气虚亏虚，均会阻碍气的运行。本质为气虚，痰瘀互结影响气血的运行，气血又相互为用，气虚则血不能行，导致痰浊内生阻于脉道，进而造成血行不畅，瘀血内阻，气血在肺内得不到良性的循环往复，就会引起 的发生，导致病情的加重。老年 患者肾气亏虚，脏腑虚弱，阴血不能运化而形成血瘀。血瘀又阻碍机体新生气血不畅，机体则更加虚弱，故老年 的痰湿瘀血形成的根源仍在于脾肾。辨证论治 古代医家对于 的病名没有明确的描述，辨证分型也无从考证。但随着临床病例的增加，刘晓静等总结发现，肺动脉高压病证较为常见的是气虚证、痰浊证、血瘀证和血虚证，病位在肺、脾、肾。宗气的生成和功能不足可造成大气下陷。张锡纯在阐释胸中大气的功能时言道：“且细审，以贯心脉，而行呼吸之语，是大气不但是为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。”此气一虚陷，呼吸即觉不利，出现一派心肺功能失常的表现，主要表现出张口呼吸而气不上达，或气息将停，或胸满怔忡等心肺症候。临证中，常以濡养宗气，宣发肺气，运化脾气，鼓舞心气的方法来调节大气。的血瘀证一般伴有痰凝，所谓痰淤互结，影响气血运行，进而加重气虚，治疗当以活血化瘀补气并佐以一些化痰药，活血化瘀可降低血液的粘稠度，促进血液的运行，化痰药的加入可促进脉道的通利，维持肺内的良性循环，进而降低 的发病风险。诸病源候论认为：“肺气不足，则少气不能报息，耳聋嗌干，是为肺气之虚也，则宜补之。”心肺同在上焦，故肺气虚易致心气虚，所有对于 的肺气虚证的治疗宜心肺同治，主要是以补益肺气为主，佐以一些温补心气之药。心肺同位上焦。心主血，肺主气；心主血脉，肺司呼吸。这就决定了心与肺之间的关系，主要反映在气血运行和呼吸运动的关系。心肺同治就是气血同治，“血为气之母”“血以载气”，气血通畅则病除。总之，病机以肺脾肾虚为主，兼痰浊血瘀，属本虚标实之证。在治疗老年 应以培元固本为主，固摄肾气，补益肺气，兼以活血化瘀，清痰化浊。中药治疗 单味中药治疗 近年来，随着分离及鉴定技术在中药领域的应用和发展，多项研究证实了单味中药及其衍生物对 的作用。根据 本虚为气虚、标实为痰瘀互结的病因病机，目前用于防治 中药的中药常见补气类、活血类、温阳类及利水化湿类。补气的常见代表中药有黄芪、红景天和刺五加等。李风峰等研究发现，红景天苷可有效降低低氧性 大鼠肺动脉压及颈动脉压，抑制心室重构，下调低氧性 大鼠肺组织中白细胞介素 （）和肿瘤坏死因子 （）蛋白表达，有效改善其肺组织病理变化。田小雪等研究表明，黄芪皂苷可能通过 核因子 （）信号通路降低低氧诱导 小鼠血管炎症因子的表达，改善血管内皮功能障碍和肺小动脉平滑肌增殖。田京辉等通过刺五加苷 干预野百合碱（）诱导的 模型大鼠，发现刺五加苷 能明显抑制 大鼠肺组织磷脂酰肌醇 激酶（）和蛋白激酶（）蛋白的磷酸化水平，其可能的机制是抑制 通路。活血类常见中药有芍药、三七和川芎等，王贞丽等通过不同剂量芍药苷干预低氧诱导的 大鼠的研究发现，大鼠肺小动脉管壁增厚和管腔狭窄均不同程度减轻，可减轻肺小动脉血管重塑，提出其作用机制可能与芍药苷改善血管内皮舒缩因子失衡状态、减轻大鼠肺组织氧化应激损伤有关。三七总皂苷作为三七的有效提取成分，可通过抑制 信号通路，减少低氧诱导的 大鼠肺血管重构，从而缓解低氧性。黄会萍研究发现，盐酸川芎嗪可能是通过抑制 信号通路的激活来抑制肺动脉平滑肌细胞（）增殖和炎症，从而改善 诱导的大鼠 程度。温阳利水祛湿的中药有淫羊藿、苦参、防己和虎杖等，李铭铭等通过不老年医学与保健 年第 卷第 期 ，同剂量的淫羊藿苷干预缺氧诱导的小鼠 发现，高剂量组和吖啶黄组肺动脉血流速度显著增加，心功能显著改善，右心肥厚指数降低，低氧诱导因子（）、和 蛋白表达降低，肺血管重构和纤维化缓解。提示淫羊藿苷可能通过抑制 信号通路有效改善缺氧诱导的小鼠。格根图雅等归纳中药单体苦参碱主要通过降低肺组织炎症因子表达、抑制氧化应激反应、抑制 的增殖、抗肿瘤的特征及抑制细胞 合成等机制起到治疗 的作用。研究表明，用粉防己碱干预 诱导的 大鼠发现，大鼠平均肺动脉压和右心室肥大指数改善优于伐地那非干预，其可能机制是通过调节一氧化氮信号通路及抗氧化作用。白藜芦醇是从虎杖中提取的 种天然药物，具有抗肿瘤、抗炎和抗菌等药理作用。研究表明，白藜芦醇可通过抗炎抗氧化、阻滞细胞周期、下调 和转导干扰相关信号通路等途径达到抗 的作用。复方中药治疗 随着中药药理技术研究的提高及网络药理学新技术的兴起和发展，中药复方因其多成分协同、多途径和多靶点的特点，在临床中应用广泛。其功效多为益气活血和利水化湿，许莹研究发现，芪苈强心（黄芪、附子、丹参、人参、葶苈子等）干预能降低肺动脉髙压致右心衰竭大鼠的右心室收缩压，减轻纤维化程度，抑制肺组织重构，改善心室重构。张慧俭等将 例慢性阻塞性肺疾病（）合并 气虚型老年患者随机分为 组，观察组在吸氧、扩张支气管等基础治疗上予以益气活血补肾汤，结果显示，观察组在肺功能指标升高幅度、肺动脉收缩压和呼吸困难评分降低幅度均高于对照组，并能减少复发和入院次数，提高老年患者的生存质量。陈瑞娟等观察复方薤白胶囊对不同时期 大鼠肺血管内皮细胞凋亡的影响，结果发现，复方薤白胶囊能有效降低 诱导 大鼠的肺动脉压，并分析其可能机制是在 形成早期抗内皮细胞凋亡和 晚期促进内皮细胞凋亡。陈晔等观察血府逐瘀汤对低氧性肺动脉高压（）大鼠肺血管重构的干预作用及对雷帕霉素机械靶蛋白（）信号通路的影响，结果表明，血府逐瘀汤可通过抑制 信号通路和 活化相关机制减轻 大鼠肺血管重构和右心肥厚，降低肺动脉压力，其机制可能与抑制 信号通路和 活化相关。葛根芩连汤是具有清热利湿作用的中医经典名方，临床应用较为广泛。李松林等研究发现，葛根芩连汤可能是通过多个靶点、多个信号通路，关键药效分子和核心靶点能够稳定结合来治疗。刘敏等通过烟熏加气管滴注脂多糖构建 大鼠模型并用不同剂量复方葶苈子汤进行干预，结果发现，复方葶苈子汤可通过抑制 样受体热蛋白结构域相关蛋白（）炎症小体介导的细胞焦亡改善 大鼠的肺血管重塑，随着药物剂量的增加大鼠的肺血管重塑改善效果越明显。李白雪等研究表明，苓桂术甘汤可能通过调节 介导的炎症信号通路改善野百合碱诱导的肺动脉高压合并右心衰大鼠的心功能和病理组织改变。见表。其他特色疗法 除中药外，中医的传统功法、艾灸、针刺和推拿也在防治肺病上起到重要作用。如李娟莉等用电针每天针刺低氧 大鼠肺俞和心俞，结果显示，电针组低切 高切还原粘度、红细胞压积、聚集指数显著降低，说明电针可以改善缺氧大鼠肺动脉高压血液流变。周玉华等将符合稳定期慢阻肺并肺动脉高压的患者分为 组，分别予以沙美特罗替卡松吸入及长期氧疗和在此基础上给予口服补肺活血胶囊及穴位艾灸治疗，选穴足三里穴、肾俞穴、身柱穴、膈俞穴、脾俞穴、气海穴和肺俞穴，结果显示，治疗组肺动脉收缩压力较对照组下降，穴位艾灸可温经通络，治疗配合口服补肺活血胶囊能更好的减轻稳定期慢阻肺患者的临床症状，降低肺动脉高压。传统功法如太极拳和八段锦通过“调息、调身、调心”的有机结合锻炼可有效改善肺功能和呼吸功能，从而缓解肺病患者的症状，尤其适合老年患者进行锻炼。小结 综上所述，中医药在防治 方面进行了大量探索和研究。从以上研究中发现，治疗肺动脉高压的中药无论是单味还是复方，大多以益气温阳、活血化瘀和利水渗湿为主，在 的防治中发挥重要作用，其机制可能是通过下调炎症因子 和 表达；改善血管收缩和舒张功能、保护血管内皮功能；抑制平滑肌细胞增殖，促进其凋亡，抑制血管重构，缓解右心室重构等。但目前还存在诸多问题，如缺乏统一的中医分型和诊断标准；大部分的中药新药研究处于实验研究阶段，尚未进入临床研究；中药复方缺少高质量的临床研究；针对老年肺动脉高压的临床