钟新林教授治疗风寒湿痹型类风湿关节炎经验_段翔宇.pdf

第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）为临床常见的一种以关节滑膜慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，西医治疗以非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂为主，常存在不良作用多、复发率高等问题1。中医药在治疗类风湿关节炎方面有着显著的优势。本文主要选取风寒湿痹型类风湿关节炎展开阐述。钟新林教授对此病有独特的见解，临床上除了采用祛风除湿、散寒通痹的治法外，还采用汗法，使风寒湿邪随微汗出而解，从而达到邪气除而正不伤的目的2。明确 RA 的病因及治法，辨病与辨证相结合，往往能取得不错的疗效。钟新林教授，硕士研究生导师，参加临床工作至今已有 30 余年，在中医药防治风湿免疫病方面有着丰富的临证经验，尤其擅长用“微汗法”防治各类风湿病。笔者有幸在读研期间长期在其门诊跟师学习，受益颇多，现将钟教授临床治疗风寒湿痹型类风湿关节炎的经验总结如下。1概念与防治1.1西医概念RA 是一种慢性全身性疾病，以周围关节的对称性多关节炎为主要特征。早期常有关节肿胀，滑膜及附近的关节囊充血、水肿、增厚及变粗糙，关节腔内有积液，并常为混浊的乳状液体，滑膜细胞增生，层次增多，间质层有大量淋巴细胞（以 T 淋巴细胞为主）、浆细胞及单核细胞浸润，并伴有淋巴滤泡形成3。其中在临床上最主要表现为掌指关节和腕关节的疼痛、肿胀和晨僵。伴随症状有全身乏力，肌肉酸痛等，这些炎症反应最终可以导致脏腑功能失调。至今RA 仍然是风湿免疫科难治性疾病之一，且无特效疗法4。相对于西医的治疗，中医药在该病的预防治疗以及预后方面有着较为明显的优势。1.2中医防护1.2.1积极预防 素问 四气调神大论 云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。中医从古至今在治疗疾病方面就有“治未病”的思想，强调未病先防，既病防变。而风寒湿痹一证，本因是正气不足，钟新林教授治疗风寒湿痹型类风湿关节炎经验段翔宇1钟新林2（1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属衡阳医院风湿免疫血液内科，湖南 衡阳 421001）摘要：类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）临床上西医治疗以非甾体类抗炎药、免疫抑制剂为主，常存在不良作用多、复发率高等问题。中医方面钟新林教授认为在传统祛风散寒除湿的基础上以风湿痹痛汤为基础方，通过微汗法可以使风寒湿俱除而达到祛邪气不伤正的目的。风湿痹痛汤适用于风寒湿三者同时存在的病证，并针对不同体质的患者采用辨病与辨证相结合的思维方式精准用药，在临床上取得了较好的疗效。此文提供 1 例采用微汗法治疗的案例，效果较好且不良作用少，值得广泛应用。关键词：类风湿关节炎；痹证；风寒湿痹证；风湿痹痛汤；微汗法；钟新林doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2023.06.032文章编号：1672-2779（2023）-06-0093-04Experience of Professor Zhong Xinlin in the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Wind-cold-dampness TypeDUAN Xiangyu1,ZHONG Xinlin2(1.Graduate School,Hunan University of Chinese Medicine,Hunan Province,Changsha 410208,China;2.Department of Rheumatology and Immunology,Hengyang Hospital Affiliated to Hunan University of Traditional Chinese Medicine,Hunan Province,Hengyang 421001,China)Abstract：In the clinical treatment of rheumatoid arthritis(RA)in western medicine,non-steroidal anti-inflammatory drugs and immunosuppressants are often used.There are often many side effects and high recurrence rate.In terms of traditional Chinesemedicine,Professor Zhong Xinlin believes that on the basis of traditional dispelling wind,dispersing cold and dehumidification,themethod of micro perspiration can eliminate wind,cold and dampness and achieve the goal of healthy qi without injury.Taking Fengshi Bitong decoction as the basic formula for the treatment of wind,cold and dampness type rheumatoid arthritis,this formula can beapplied to the syndrome of wind,cold and dampness at the same time.He also uses the thinking mode of combining disease differentiation and syndrome differentiation for patients with different constitutions to accurately use drugs,and has achieved good clinicaleffects.This paper provides one case of micro perspiration treatment,which has good effects and few side effects,and is worthy ofwide application.Keywords：rheumatoid arthritis;bi syndrome;wind-cold-dampness syndrome;Fengshi Bitong decoction;micro sweat method;ZhongXinlin通信作者：93第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA可由人体防护不足，感受风寒湿邪所致，亦可由过劳致虚、或久病致虚、或饮食不当伤及后天之本，正气亏损，邪气乘机而入，这也是大部分疾病发生的基础。真正的大医应当能预测疾病的发生，在未发病之前阻止疾病进一步转变，把疾病扼杀在萌芽期。由此可以从起居、运动、饮食等方面去增强正气，预防痹证发生。1.2.2起居有常痹证常与环境密切相关，首先应当改善生活及工作环境，营造舒适的场所，避免居住于久湿之地、感受风寒湿邪。其次要顺应四时起卧规律，睡眠是培养精气神最好的方式，足量的睡眠时间和适当的深度睡眠能够缓解疲劳，促进身心发育。长期的睡眠不佳以及熬夜，会暗耗肝阴，损伤人体阳气，最后导致人体正气亏虚，外邪入侵。良好的起居习惯，是调理人体阴阳平衡的重要方式。1.2.3适当运动久卧伤气、久坐伤肉，过多的坐卧会损伤身体，适当的运动有利于人体一身阳气的生发，调动身体器官的运作，使其达到最好的工作状态。但运动且不能过量，过量的运动伤及筋骨，大量的汗出伤及心气，久而为之必将耗伤正气。运动以微汗出为佳，避免高强度的运动。1.2.4饮食有节 黄帝内经 中主张“五谷为养，五果为助，五畜为益”，强调饮食多样化，反对偏嗜五味，在日常饮食中，应当五味调和。饮食自倍，胃肠乃伤。过多饮食容易损伤脾胃，而脾胃为后天气血生化之源，脾胃虚损，自当气血生化乏源，进而导致周身气血不足，正气御邪能力下降，邪气乘虚而入。1.3中医病因及证治RA 属中医学痹证范畴。痹证的发生主要责之于正气不足和感受风、寒、湿、热诸邪。素体虚弱、正气不足、腠理不密、卫外不固是引发痹证的内因。素问 痹论云：“风寒湿三气杂至合而为痹”。济生方 曰：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。痹证的发生跟气候条件、工作生活环境以及个体体质等因素密切相关5。风寒湿痹证常表现为肢体关节酸痛，以腕、肘、踝、膝等大关节受累为多见，且活动则疼痛加剧，但局部无红肿现象。或兼有恶风，疼痛呈游走性，或局部痛甚而冷，得热则痛减；或肢体沉重，舌苔白腻、舌质淡，脉弦紧。对于风寒湿痹历代医家作出了以下见解。医学心悟 痹 曰“治行痹者，散风为主，以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂。谓治风先治血，血行风自灭也”。以祛风散寒除湿作为总体治疗原则。受张仲景金匮要略 中“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿具去也”的启发，钟教授根据中医辨病与辨证相结合的理论，在此总体治疗原则基础上增加了微汗法，使风寒湿邪通过微发汗的方式从体内祛除至体外，以达到治疗效果。汗法作为八法之首，具有发散升浮的特点。临床上常用于治疗风寒湿表证，也有医家表示汗法可以治疗风湿历节病6。因风为阳邪，具有开泄的性质，且容易从表发散。而湿为阴邪，其性黏滞难去。如果采用麻黄汤证中大发其汗的方法，则会导致风邪虽去，而湿邪留滞于内。考虑到类风湿关节炎患者大部分存在气血亏虚的问题，在此不宜使用峻汗法，最恰当的方法应该是使汗微微欲出，皮肤湿润即止。微汗法以麻黄、桂枝为主，重点在于药物的用量，服药时可以使用喝热稀粥、覆盖衣被等辅助方法帮助发汗。对于风寒湿邪导致的疾病，最主要的是了解湿邪致病的特点，采用微汗法使肌腠之间的湿气随着药力缓缓发散于外，风湿之邪才能尽去。通过微发汗使人体内营卫调和，正气回复，最终达到脏腑之间的阴阳平衡。通过发汗法可以促进血管扩张，使周身血液循环加快，从而增加体内废物的新陈代谢的速度，改善身体机能。微汗法不仅可以祛邪气，又能减少正气的大量损伤，安全有效值得推广运用。钟教授在继承经方治法的思维上独创“风湿痹痛汤”以发汗，此方是钟教授治疗风寒湿痹型 RA 的基础方，其疗效在临床上获得众多患者的认可。2风湿痹痛汤的组方与释义风寒湿痹证是由于风寒湿邪留滞经脉，导致气血闭阻不通所致。风寒湿三气杂至合而为痹，又可分为“风痹”“寒痹”“湿痹”，三者之间既有区别又有联系，有共同规律可循7。钟教授以自拟“风湿痹痛汤”为基本方加减治疗 3 种痹证。方药组成：黄芩、薏苡仁、茯苓、麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、山药、骨碎补、桑枝、防己、防风、制草乌、秦艽、全蝎、制川乌、蜈蚣、地龙、鸡血藤、甘草。此方具有祛风除湿、温经通络、散寒止痛之功。2.1引经药黄芩：味苦，性寒，归肺、脾、大肠等经，具有清热燥湿的功效，在此钟教授常把该药作为引经药，防止湿蕴久化热，使湿热从下焦出，为经验用药。现代药理学研究8显示其具有抗炎作用。2.2利水祛湿药薏苡仁：味甘、淡性，凉，归脾、胃等经，具有清热利湿、除痹的功效。现代药理学研究9发现其有镇痛、抗炎、清热的作用。茯苓：味甘、淡，性平，归心、脾等经，具有利水渗湿的作用。研究10表明茯苓具有抗炎，调节免疫作用。此二味利水渗湿药配合使用为钟教授临床治疗湿气偏重的 RA 常用药。2.3辛温发散药麻黄：味辛、苦，性温，归肺、膀94第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATIO