高度近视合并白内障患者不同术式术后屈光误差因素的分析_叶霞.pdf

临床报告高度近视合并白内障患者不同术式术后屈光误差因素的分析叶 霞，叶 芬，赵 娜，薛春燕引用：叶霞，叶芬，赵娜，等 高度近视合并白内障患者不同术式术后屈光误差因素的分析 国际眼科杂志；（）：作者单位：（）中国浙江省舟山市，中国人民解放军东部战区海军医院眼科；（）中国江苏省南京市，中国人民解放军东部战区总医院眼科作者简介：叶霞，毕业于第二军医大学，本科，副主任医师，主任，研究方向：白内障、眼表疾病。通讯作者：薛春燕，毕业于南京大学医学院，博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：白内障、眼表疾病 收稿日期：修回日期：摘要目的：研究不同手术方式对轴性高度近视合并白内障患者手术前后前房深度（）、眼轴长度（）以及角膜曲率（）的变化，以及对术后屈光误差（）的影响。方法：选取我院行白内障联合人工晶状体（）植入术患者 例 眼，依据不同手术方式与 将其分为 组：组 例 眼为高度近视合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除联合 植入术；组 例 眼为高度近视合并白内障患者，行小切口白内障囊外摘除术联合 植入术；组 例 眼为正常眼轴合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除联合 植入术。测量 组患者术前 和术后 的、及视力值，并行统计学分析。结果：、两组间术前、术后 变化（）和 变化（）均无差异。、组与 组间、均有差异（均）。三组 与 均呈现正相关（组，组，组，均），三组术前、与 均呈正相关（组、，组、，组、，均 ）。、两组标准化回归系数（、倍），组标准化回归系数（倍）。结论：不同手术方式对轴性高度近视合并白内障患者术后的 值和 无明显影响，其术后 的主要影响因素是手术前后 的变化，正常眼轴患者术后 更多因为 的变化。关键词：高度近视；白内障；眼轴长度；前房深度；屈光误差：，；，：，：（），（），（），（）：（）（）（）；（）；（），：（）（）（）（，），国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：（，）（），（）：，：；：，（）；（）：引言轴性 高 度 近 视 是 指 屈 光 度 且 眼 轴的近视。轴性高度近视合并白内障患者具有发病早，进展迅速的特征，临床上多见黑核、硬核、悬韧带松弛等。当白内障超声乳化术风险较高时，小切口白内障囊外摘除术可作为临床安全手术的补充。又因其眼球壁结构发生改变、术前特殊的屈光状态、眼轴长等原因，影响所植入人工晶状体（）屈光度的准确程度，术后屈光误差（，）大已成为影响手术效果的突出问题。有研究表明眼轴越长 越大，眼内生物测量中眼轴长度（，）、前房深度（，）、角膜曲率（，）测量误差导致术后 的占比分别为、。本研究通过分析不同手术方式中该群体生物测量中、数值变化的相关关系，探讨术后 的影响因素，现报道如下。对象和方法 对象选取 在东部战区海军医院行白内障摘除联合 植入术的患者 例 眼，均为双眼白内障，仅选取先行手术眼为研究对象。年龄（平均）岁。依据不同手术方式与 将其分为 组：、组均为轴性高度近视，其中 级晶状体核为 组，采用超声乳化白内障摘除联合 植入术，共 例 眼，其中男 例 眼，女 例 眼。级晶状体核或角膜条件较差者为 组，采用小切口白内障囊外摘除联合 植入术，共 例 眼，其中男 例 眼，女 例 眼。组为正常眼轴组（屈光度 ，眼轴），采用超声乳化白内障摘除联合 植入，共 例 眼，其中男 例 眼，女 例 眼。三组年龄、性别比等一般资料比较，差异均无统计学意义（）。入选标准：（）无影响术后疗效的眼科其他疾病；（）无晶状体脱位或半脱位；（）无眼部外伤史及眼部手术史；（）纳入此次研究的手术均过程顺利，无术中、术后并发症，均为 期 囊袋植入；（）全身状况良好，无影响手术的全身性疾病。排除标准：（）角膜屈光手术及各种眼病的手术史患者；（）血糖控制不佳的糖尿病，严重高血压等患者；（）术后失访，资料不完整者。本研究均在患者知情且同意情况下完成，已通过医院伦理委员会批准。方法 屈光度计算方式选择、组均采用 公式并结合 公式计算 度数。术前预留度数原则参照何守志晶状体病学：者术后预留；者术后预留。组 选 用 公 式 计 算 度 数，术 前 预 留。参数测量裸眼视力（）和最佳矫正视力（）采用国际标准的 视力表，屈光度、由电脑自动验光仪测得，屈光度及 均测 次取平均值。及 由 超直接接触法测得，其中术前 及 采用 超中正常眼模式，术后 、采用 超中 眼 模式，两种模式均测 次，取其平均值作为最终数据。术后 实际屈光度术前目标屈光度；变化值（）术后 值 术前 值，变化值（）术后 值术前 值。将小数视力转化为 视力（）表示。手术方式 所有患者手术均由同一名经验丰富的高年资医师完成。超声乳化组：颞侧角膜缘作 透明角膜切口，穿刺刀作辅助切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径约，水分离、水分层，超声乳化吸除晶状体核。注吸清除皮质，囊袋植入折叠式单焦点，吸除剩余黏弹剂，水密切口。小切口白内障组：上方角膜缘后 作长约 巩膜隧道反眉状切口，穿刺刀作颞侧辅助切口前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径约，水分离、水分层，囊袋或前房手法劈核，圈套器娩出，余操作同白内障超声乳化摘除术联合 植入术。统计学方法：采用 软件包对所有数据分析统计，符合正态分布的计量资料用?表示，术前术后数据对比采用两样本间配对样本 检验；多组间数据比较采用方差分析，进一步的两两比较采用 检验。相关性分析采用变量间直线相关分析，积矩相关数据 表示相关性大小（无相关：，低相关：，中相关：，高相关：，负相关：）。的关系采用多重线性回归分析法，采用标准化回归系数表示各自变量对因变量的影响。以 为差异有统计学意义。结果 三组术前术后各指标比较三组术后 的、与术前 相比，差异均有统计学意义（）。而三组 值术前 与术后 比较，差异均无统计学意义（），见表。术后，组和 组的 和 相比，差异均无统计学意义（）。三组 和 及 比较三组间、比较，差异均有统计学意义（）。组与 组间、比较，差异均无统计学意义（）；组与 组、比较，差异均有统计学意义（）；组与 组、比较，差异均有统计学意义（），且 组、组的、均大于 组，见表，图。，：图 三组、比较：；：；：。表 三组术前术后、值比较?指标组别术前 术后（）组 组 组（）组 组 组（）组 组 组（）组 组 组（）组 组 组注：组：高度近视合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除联合 植入术；组：高度近视合并白内障患者，行小切口白内障囊外摘除术联合 植入术；组：正常眼轴合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除联合 植入术。表 三组、比较?组别（）（）（）组 组 组注：组：高度近视合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除联合 植入术；组：高度近视合并白内障患者，行小切口白内障囊外摘除术联合 植入术；组：正常眼轴合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除联合 植入术。变量直线相关度分析 组与 组的 与值呈高度正相关（组，组，均），而 组的 与 值呈中度正相关（组，）。各组变量与 的相关性：组与 组的术前 与 均呈高度正相关（组，组，均），术前 与 均不存在相关性（组，组；组，组），而、两组与 均呈高度正相关（组，组，均），与 也均呈高度正相关（组，组，均）。组的术前 与 呈低度正相关（，），术前 与 不存在相关性（，），其中 与 呈中度正相关（，），与 呈高度正相关（，）。多重线性回归分析中，、术前、呈现近似正态分布。三组数据中均以 作为因变量，自变量为术前、，通过逐步回归法对自变量进行筛选并行线性回归分析，本组实验设定 个自变量的进入阈值为，被剔除的自变量阈值为，得到线性回归模型，见表。可见 组、组中对 的影响，且 的影响分别是、倍。组中对 的影响，且 的影响是 的 倍。讨论我国高度近视人群中 岁以上人群占比约为，且呈增长态势。在我国三级医院白内障手术中，高度近视合并白内障的手术比例亦逐年提高，约占 以上。高度近视合并白内障的患者通过白内障手术既可以治疗白内障也可纠正屈光不正。本研究中、两组术后 的 及 均较术前显著提高（），部分高度近视患者甚至可获得 以上的正常裸眼视力，对比、两组患者术后 无明显差异性，可能与 组患者行小切口白内障囊外摘除术时，改良手术切口有关，通过手法囊袋或前房内劈核缩短切口至，大小接近超声乳化，且为离透明角膜后 反眉状切口，减少了术后手术源性散光。骆静怡等也曾报道小切口囊外摘除国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：表 多重线性回归分析模型分组标准化 值 值 组 组 组注：组：高度近视合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除联合 植入术；组：高度近视合并白内障患者，行小切口白内障囊外摘除术联合 植入术；组：正常眼轴合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除联合 植入术。术通过较大程度缩小手术切口的方式降低手术伤害，术后裸眼视力与超声乳化术无明显差异。、两组患者不同的手术方式对术后、并无统计学差异，说明手术方式对术后 无影响。组的术后 优于、两组。其原因与患有高度近视的白内障患者多伴有玻璃体液化、悬韧带松弛、眼底病变等并发症有关。轴性高度近视合并白内障患者术后出现的 远高于正常眼轴患者，一方面与长眼轴有关，有研究提示长眼轴可能是发生术后 的关键因素，尤其是 者。高度近视患者的眼球后极部向后扩张形成后巩膜葡萄肿是导致其术前测量误差的主要原因，测量时每增加的 误差可致 的术后。另一方面 的变化也直接影响术后的屈光状态，杨光耀等指出术后 位置变化会引起视网膜上的成像焦点发生改变，而 被认为是白内障术后影响实际 位置的重要因素。在本组研究中三组患者术后 与呈现正相关，且、组中 与 表现为高度正相关（组，组，组，均），蔡金彪等、曾国燕等、赖钟祺等的研究结果表明：术前晶状体位置变化、术前晶状体悬韧带长度均与 呈正相关（，均），植入术后 随 增加而增加。轴性高度近视合并白内障的患者因其晶状体的厚度较正常白内障明显增厚，且悬韧带松弛，当植入较薄的 后，术后 相应增加。论证了高度近视组 与 是导致 的主要因素。三组患者术前与术后 的 值无差异性，其对术后 无关联。三组患者术前 与 也均无相关性，但 与 呈现高度正相关（组，组，组，均）。三组患者的 也均与 呈现正相关（组，组，组，均），、组 与 呈高度正相关。同时通过多重回归分析后我们可以看到在、组中 对 的影响度分别是 的、倍，可见在轴性高度近视组虽然 变化与 变化均是导致术后 的因素，但 变化仍是相对主要因素，尹雪等报道高度近视与正常白内障组术后 与 呈正相关，而高度近视组呈高度正相关（组，组，均 ），可见高度近视合并白内障患者术后影响因素中，植入术前后 变化大于 变化，与本研究观点一致。高度近视组术后 变化较大有以下几个原因：（）白内障摘除术后使 变长：）高度近视的眼球壁薄，硬度低，眼球硬度与 呈负相关；）高度近视常伴有玻璃体液化、玻璃体后脱离等并发症，白内障手术中灌注液压力增加，使虹膜及晶状体囊袋后移的同时，容易导致巩膜变形、拉长，玻璃体腔变长；）白内障患者晶状体厚度随 增长而增厚，白内障术后 的增加与术前晶状体厚度呈正相关；）悬韧带松弛，植入 后不易前移，进一步加深了前房。（）测量的误差：本组研究通过 超测量，传统 超测量的 为角膜到视网膜内界膜的距离，高度近视因为 超过正常范围且同时伴有巩膜后葡萄肿，黄斑中心凹的位置与巩膜后葡萄肿的位置并不一致，实际测量中可能出现 偏差。当超声误将葡萄肿的底部判断为黄斑时，则可能出现术后远视性屈光误差，当遇到黄斑劈裂或黄斑前膜时，因病变使视网膜内界膜抬高，则又会出现相对近视性屈光误差。本研究 组影响度中（倍）。可见正常眼轴白内障组 的变化为主要因素。王晓娜等指出白内障超声乳化术后的屈光结果最终取决于植入 后的。这与陈开建等报道的术后 是正常眼轴白内障患者影响视力的主要因素相一致。正常眼轴的白内障患者术后 加深的原因可能与、虹膜后移、睫状肌功能有关。有研究表明在正常眼轴（）人群中，其 与 呈正相关，与短眼轴的眼球相比，长眼轴的眼睛在术后 前房容积变化较小，长眼轴的眼睛具有相对较大的后房容积。杨光耀等也指出在白内障术后睫状体长度显著降低且睫状体收缩增强，从而导致术后 加深，