高龄动脉粥样硬化性心血管病...氯吡格雷抵抗的危险因素分析_魏雅楠.pdf

中 国 医 学 科 学 院 学 报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SINICAE38February，2023基金项目:北京大学医学部大健康国际研究院项目(48014Y1017)论著高龄动脉粥样硬化性心血管病患者氯吡格雷抵抗的危险因素分析魏雅楠，黎梦涵，刘杰，王晶桐北京大学人民医院老年科，北京100044通信作者:王晶桐电话:010-88326750，电子邮件:摘要:目的探讨高龄动脉粥样硬化性心血管病患者氯吡格雷抵抗(C)的高危因素，为其抗血小板治疗策略提供参考依据。方法选取2013 年1 月18 日至2019 年11 月30 日在北京大学人民医院老年科就诊的符合纳入标准的高龄(年龄80 岁)动脉粥样硬化性心血管病患者 223 例。收集患者的相关临床资料及实验室检查，包括临床疾病情况、用药情况、体格检查、全血细胞分析、生化指标、血栓弹力图。根据血栓弹力图检测结果计算二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率，并将患者分为 C 组(n=84)和对照组(n=139)，分析高龄动脉粥样硬化性心血管病患者 C 的发生率及影响因素。结果223 例患者中，C 发生率为 37.7%，C 组患者血红蛋白明显低于对照组(t=3.533，P=0.001)，而高血压患病率(2=6.581，P=0.006)、多重用药比例(2=3.332，P=0.048)、体重指数(BMI)(t=2.181，P=0.030)、总胆固醇(t=2.264，P=0.025)、甘油三酯(Z=2.937，P=0.003)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(t=2.347，P=0.020)和女性比例(2=5.562，P=0.014)均明显高于对照组。多因素 Logistic 回归分析显示，血红蛋白(O=0.962，P 0.001)、BMI(O=1.154，P=0.003)和 LDL-C(O=1.688，P=0.018)是高龄动脉粥样硬化性心血管病患者 C发生的独立相关因素。结论高龄动脉粥样硬化性心血管病患者 C 的发生与血红蛋白、BMI 和 LDL-C 水平独立相关。关键词:氯吡格雷抵抗;血栓弹力图;高龄中图分类号:541.4文献标志码:A文章编号:1000-503X(2023)01-0038-06DOI:10.3881/j.issn.1000-503X.15108isk Factors of Clopidogrel esistance in the Elderly Patients withAtherosclerotic Cardiovascular DiseaseWEI Yanan，LI Menghan，LIU Jie，WANG JingtongDepartment of Geriatrics，Peking University People s Hospital，Beijing 100044，ChinaCorresponding author:WANG JingtongTel:010-88326750，E-mail:ABSTACT:ObjectiveTo explore the risk factors of clopidogrel resistance(C)in the elderly patientswith atherosclerotic cardiovascular disease and to provide evidence for the antiplatelet therapy.MethodsA totalof 223 elderly patients(80 years old)with atherosclerotic cardiovascular disease treated in the Department ofGeriatrics in the Peking University People s Hospital from January 18，2013 to November 30，2019 and meetingthe inclusion criteria were enrolled in this study.The clinical data and laboratory test results were collected，includingclinical disease，drug use，physical examination，complete blood cell analysis，biochemical indicators，and throm-boelastogram(TEG).The rate of platelet inhibition induced by adenosine diphosphate was calculated according to theTEG.We assigned the patients into a C group(n=84)and a control group(n=139)to analyze the incidenceand influence factors of C in the elderly patients with atherosclerotic cardiovascular disease.esultsThe inci-高龄动脉粥样硬化性心血管病患者氯吡格雷抵抗的危险因素分析Vol.45 No.139dence of C was 37.7%in the elderly patients with atherosclerotic cardiovascular disease.The C group had low-er hemoglobin(t=3.533，P=0.001)and higher hypertension prevalence rate(2=6.581，P=0.006)，pro-portion of multiple drugs(2=3.332，P=0.048)，body mass index(BMI)(t=2.181，P=0.030)，to-tal cholesterol(t=2.264，P=0.025)，triglycerides(Z=2.937，P=0.003)，low-density lipoproteincholesterol(LDL-C)(t=2.347，P=0.020)，and proportion of women(2=5.562，P=0.014)than thecontrol group.The results of multivariate Logistic regression showed that hemoglobin(O=0.962，P 0.001)，BMI(O=1.154，P=0.003)，and LDL-C(O=1.688，P=0.018)were the factors influencing C in theelderly patients with atherosclerotic cardiovascular disease.ConclusionHemoglobin，BMI，and LDL-C may be in-dependent factors associated with the occurrence of C in the elderly patients with atherosclerotic cardiovascular disease.Key words:clopidogrel resistance;thromboelastogram;elderly patientActa Acad Med Sin，2023，45(1):38-43氯吡格雷作为新型噻吩吡啶类抗血小板药物，在动脉粥样硬化性心血管病中广泛应用，但 4%30%的患者服用标准剂量氯吡格雷无法达到预期的抗血小板作用，可能经历再发缺血性栓塞并发症的风险，称为氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，C)1-2。C 机制复杂，与多种因素有关，其临床影响因素主要包括:增龄、吸烟、肥胖、糖耐量异常、胰岛素抵抗、肝肾功能异常、药物相互作用、血小板代谢异常、血小板受体基因多态性以及局部或全身其他血小板活化剂浓度增加等 2-4。在老年人群中，氯吡格雷作为动脉粥样硬化性心血管病二级预防常用的抗血小板药物，由于 C 的存在使得部分高龄患者并未从标准治疗方案中获益，而且目前针对高龄患者 C 危险因素的临床研究鲜有报道。本研究应用血栓弹力图(thrombelastography，TEG)5 描记法测定二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)诱导的血小板纤维素凝块强度，评估高龄动脉粥样硬化性心血管病患者 C 的相关危险因素，为氯吡格雷在高龄动脉粥样硬化性心血管病患者中的安全有效应用提供参考依据。对象和方法对象选取2013 年1 月18 日至2019 年11 月30 日在北京大学人民医院老年科就诊的高龄动脉粥样硬化性心血管病患者，纳入标准:(1)年龄80 岁，且为动脉粥样硬化性心血管病患者(包括冠心病、外周动脉血管性疾病、缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作);(2)连续规律口服氯吡格雷 75 mg/d，治疗时间7 d。排除标准:(1)急性感染期;(2)饮酒史:单次饮酒量1 个标准杯(含乙醇10 g)，每周饮酒次数3 次，且饮酒持续时间3 个月;(3)发生急性缺血性事件(不稳定心绞痛、心肌梗死和脑血管事件);(4)恶性肿瘤;(5)血液性疾病，如:贫血、血细胞比容 25%、血小板减少症(血小板计数 100 109/L)等;(6)心脏瓣膜病、严重的心力衰竭或心肌病;(7)严重肝功能不全或肾功能不全 肾小球滤过率30 ml/(min1.73 m2);(8)3 个月内做过手术;(9)同时使用其他抗血栓药物(口服抗凝剂、双嘧达莫、噻氯匹定、西洛他唑或非甾体类消炎药);(10)相关临床数据不完整，无法满足研究需要。最终入组研究对象 223 例，其中年龄为 80 89 岁203 例、年龄90 岁 20 例。本研究通过北京大学人民医院学术委员会科研研究委员会(2020院科审第(068)号)和伦理委员会(2020PHB185-01)批准。资料收集回顾性收集患者临床资料，包括年龄、性别、身高、体重、疾病史(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、非酒精性脂肪性肝病)、吸烟史、服药情况(他汀类药物包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，钙通道阻滞剂包括硝苯地平控释片及氨氯地平，质子泵抑制剂包括埃索美拉唑及雷贝拉唑;服药5 种为多重用药)等，计算体重指数(body mass index，BMI)。采用全自动生化分析仪检测血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、空腹血糖及血脂水平等。采用高效液相层析法测定糖化血红蛋白，计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数。TEG 测定患者于入院次日晨起空腹进行全血细胞常规、血液生化分析及 TEG 检测评估血小板聚集功能。采用美国 Haemoscope 公司 TEG5000 仪器，用含32 g/L 枸橼酸钠 0.4 ml 抗凝的真空采血管和肝素钠真空采血管分别采集患者晨起空腹静脉血 3 m1，3 h 内完成血小板抑制率测定。在仪器检测的 4 个通道中，通道1 加入20 1 3.8%氯化钙和枸橼酸钠管血样，通道 2、3、4 加入激活物和肝素钠管血样，以 10 mol/L ADP中 国 医 学 科 学 院 学 报40February，2023和 0.5 g/L 花生四烯酸不同诱导剂上机测定血小板抑制情况。采用 TEG 检测 ADP 诱导的最大振幅(maxi-mal amplitude，MA)对血小板聚集的抑制作用。TEG参数中的 MA 值即描记图上的最大幅度，为图形两侧最宽距离，代表纤维蛋白血栓形成的绝对强度。MAThrombin显示全部血小板和纤维蛋白原，MAFibrin显示纤维蛋白原，MAADP显示未被ADP 抑制的血小板和纤维蛋白原