高龄非心脏手术患者围手术期死亡及危险因素分析_吴德华.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，高龄非心脏手术患者围手术期死亡及危险因素分析吴德华，施燕渲，王卫星，唐佳雯，朱涛上海交通大学医学院附属松江医院（筹）麻醉科，上海 基金项目：上海市医学重点专科建设项目（）通信作者：吴德华，电子信箱：摘要 目的 探讨高龄患者行非心脏手术围手术期死亡的危险因素。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属松江医院 年 月 年 月行非心脏手术的高龄患者临床资料。采用倾向评分匹配法匹配患者，根据围手术期是否死亡将患者分为死亡组（）和非死亡组（）。记录患者的术前、术中和术后情况，分析围手术期死亡的危险因素。结果 死亡组与非死亡组美国麻醉医师协会（）分级构成比差异有统计学意义（）。与非死亡组比较，死亡组手术时间更长（），出血量更多（），术中最低收缩压（）舒张压（）更低，平均动脉压 时间更长（），术中最快心率更快（）。且 组手术类型和麻醉方法构成比差异有统计学意义（）。与非死亡组比较，死亡组入住重症监护室（）更多，入住 时间更长，住院费用更高，术后并发症更多（）。分级（）和神经外科手术是高龄患者围手术期死亡的独立危险因素。结论神经外科手术和更高的 分级可能是高龄非心脏手术患者围手术期死亡的危险因素。关键词 高龄老人；围手术期；死亡；危险因素 ，（），：，：（）（），（）（），（），（），（）（），（），（）（），（），（）（）；年我国平均期望寿命为 岁，其中上海市平均期望寿命为 岁，女性期望寿命已超过 岁。随着我国老龄化进程加剧，接受手术的高龄患者增多。高龄患者各器官 系统生理储备下降，对围手术期各种应激的代偿能力减弱，围手术期死亡率随之增加。外科手术患者围手术期总体死亡率为 ，老年医学与保健 年第 卷第 期 ，其中 岁以上的高龄患者术后 总体死亡率是 岁以下患者的 倍，术后死亡率增加的危险因素包括年龄、性别、美国麻醉医师协会（，）分级以及术前合并症等。但目前有关于我国 岁及以上人群行非心脏手术围手术期总体死亡率及危险因素的分析报道较少。本研究通过回顾性分析高龄患者行非心脏手术围手术期的死亡情况和危险因素，为该类患者的围手术期管理提供参考。资料与方法 一般资料本研究通过上海交通大学医学院附属松江医院电子信息系统收集 例于 年 月 年 月行非心脏手术的高龄患者临床资料。纳入标准：（）年龄 岁；（）择期手术；（）手术在麻醉医师实施麻醉下完成。排除标准：（）局部麻醉；（）临床数据不完整；（）术前昏迷不醒。最终纳入例患者，年龄 岁，平均（）岁，其中男性 例、女性 例，根据患者围手术期是否死亡分为死亡组（）和非死亡组（）。例患者的死亡均发生在术后住院期间，术中无死亡病例。死亡原因包括感染伴多器官功能衰竭 例、心肌梗死 例、呼吸衰竭 例、心力衰竭 例、急性肾功能不全 例、脑出血 例、脑梗死 例以及出血 例。通过倾向评分匹配法匹配患者，卡钳值为。匹配前及匹配后 组受试者的年龄、性别构成比和体质量指数（，）差异均无统计学意义（）。见表。手术类型和麻醉方法手术类型分为：（）消化外科 例，包括腹腔内脏器和直肠手术；（）神经外科 例；（）骨科 例；（）其他外科 例，包括普通外科（乳腺、甲状腺、腹壁疝）例、泌尿外科 例、妇产科 例、胸外科 例和五官科 例。上述各手术操作均按照医院外科操作常规进行。所有患者接受的麻醉方法分为：（）全身麻醉包括气管插管全身麻醉、喉罩全身麻醉和全身麻醉（气管插管或插喉罩）联合阻滞麻醉；（）区域阻滞麻醉包括神经阻滞麻醉、脊椎麻醉、连续硬膜外麻醉，以及在上述区域阻滞麻醉基础上联合非插管、非插喉罩下的镇静。上述各种麻醉方法的实施按照医院麻醉管理规范进行。观察指标 术前情况包括年龄、性别、合并症及 分级。术中情况记录手术类型、麻醉方法、手术时间、出血量、血压 心率波动情况、低血压累积时间和心动过缓累积时间。术后情况 涵盖重症监护室（，）入住率、住院时间、住院费用、围手术期并发症和死亡情况。统计学分析 采用 进行统计学分析。计量资料如服从正态分布以均数 标准差（）表示，否则以中位数和四分位数表示，组间比较采用独立样本 检验或 检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用卡方检验或 直接概率法。将单因素分析中 的术前指标和既往文献报道中有临床意义的指标纳入多因素 回归分析，鉴定术后死亡的危险因素。认为差异有统计学意义。表 组匹配前后一般资料比较项目年龄（岁）性别例（）男性女性（）匹配前 死亡组（）（）（）（）非死亡组（）（）（）（）匹配后 死亡组（）（）（）（）非死亡组（）（）（）（）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，结果 组术前情况比较死亡组与非死亡组 分级构成比差异有统计学意义（），组合并症构成比差异均无统计学意义（）。见表。组术中情况比较与非死亡组比较，死亡组手术时间更长（），出血量更多（），术中最低收缩压（）舒张压（）更低，平均动脉压 （）时间更长（），术中最快心率更快（）。且 组手术类型和麻醉方法构成比差异有统计学意义（）。见表。组术后情况比较与非死亡组比较，死亡组患者入住 更多，入住 时间更长，住院费用更高，术后并发症更多（）。见表。围手术期死亡的多因素 回归分析将单因素分析中 的 个变量（阿尔茨海默病、分级、手术类型、麻醉方法和手术时间）及肾功能不全纳入多因素 回归分析，结果显示 分级（）和神经外科手术是高龄患者围手术期死亡的独立危险因素。见表。表 组术前情况比较例（）项目死亡组（）非死亡组（）合并症 高血压（）（）糖尿病（）（）冠心病（）（）心功能不全（）（）脑梗死（）（）肺高压（）（）肺功能不全（）（）肾功能不全（）（）贫血（）（）阿尔茨海默病（）（）心律失常（）（）分级 （）（）（）（）（）（）表 组术中情况比较项目死亡组（）非死亡组（）手术类型例（）消化外科（）（）神经外科（）（）骨科（）（）其他外科（）（）麻醉方法例（）全身麻醉（）（）区域阻滞（）（）手术时间（）出血量（）（，）（，）收缩压（）麻醉前收缩压 术中最高收缩压 术中最低收缩压 老年医学与保健 年第 卷第 期 ，表（续）项目死亡组（）非死亡组（）收缩压 时间（）（，）（，）收缩压 时间（）（，）（，）舒张压（）麻醉前舒张压 术中最高舒张压 术中最低舒张压 舒张压 时间（）（，）（，）平均动脉压 时间（）（，）（，）心率（次）麻醉前心率 术中最快心率 术中最慢心率 心率 次 时间（）（，）（，）表 组术后情况比较项目死亡组（）非死亡组（）入住 例（）（）（）入住 时间（）（，）（，）住院时间（）（，）（，）住院费用（万元）（，）（，）术后并发症例（）（）（）表 高龄患者围手术期死亡的多因素 回归分析变量无肾功能不全 阿尔茨海默病 分级 麻醉方法 全身麻醉 手术类型 消化外科 神经外科 骨科 手术时间 老年医学与保健 年第 卷第 期 ，讨论 本次研究显示，岁以上高龄患者围手术期死亡率为 （），神经外科手术和更高的 分级是该类患者围手术期死亡的独立危险因素。高龄患者往往有着更高的并发症发生率和死亡率。来自美国的数据表明，外科手术患者术后 总体死亡率随着年龄增长而增加，岁患者的死亡率为 ，岁患者的死亡率上升至，而 岁的高龄患者术后 总体死亡率高达 。本组高龄患者的术后死亡率与既往文献报道相似，且明显高于其他年龄段患者的总体术后死亡率。根据多因素 回归分析，神经外科手术是高龄患者术后死亡的独立危险因素。有学者认为不同手术种类之间的术后死亡风险不同，神经外科手术的死亡风险高于其他非心脏类手术。等的研究证实，颅脑手术患者术后总体死亡率为，其中 岁的老年患者术后总体死亡率为.。由此可见，岁以上高龄患者接受神经外科手术具有更高的死亡风险。此外，术后死亡患者中术前 分级的患者占比（）更多，多因素分析也提示 分级（）是术后死 亡 的 独 立 危 险 因 素。研 究 显示，更高的 分级是术后入住 的独立危险因素，级及以上患者的围手术期死亡率可高达 。等研究发现，岁以上结直肠癌患者术后 死亡率为，而 级及以上是术后死亡和严重并发症发生的危险因素。本组 例死亡患者由于术前 分级高，加之神经外科手术占比更多，因此术后入住 时间更长、住院费用也更高。且所有死亡患者均出现了围手术期并发症，即使是未死亡的高龄患者也存在 的围手术期并发症发生率。目前，老年患者术中血压管理的参考范围并不十分明确。术中平均动脉压 超过 就可能出现术后多器官功能障碍，且随着血压下降，术后发生并发症的风险进一步上升。高龄患者通常血压下限较高，自我调节曲线右移。围手术期患者需要维持较高的血压以满足全身器官灌注，从而减少术后并发症的发生甚至死亡。根据本次研究，术后死亡的患者术中经历了更剧烈的血流动力学波动。研究显示，非心脏手术相关的死亡 出现在术后，的死亡与术后 大并发症（大出血、非心脏手术后心肌损伤及术后感染）相关。本组死亡患者中感染伴多器官功能衰竭占 （）。研究表明，老年髋关节骨折行手术治疗的患者术后死亡率增加的危险因包括呼吸系统感染、岁、术前心血管风险、术后贫血以及术后其他感染，且死亡患者都有着更长的院内治疗时间和 停留时间。等的研究也显示，术后感染的患者有更高的死亡率。除了感染，心、肺、神经和肾脏系统等重要器官的严重并发症也是高龄患者术后死亡的重要原因。综上所述，岁及以上的高龄患者术后死亡原因以术后感染合并多器官功能衰竭多见，神经外科手术和更高的 分级是患者死亡的独立危险因素。不过本研究还存在一定的局限性：（）回顾性研究无法避免病例选择上的偏倚；（）高龄患者术后死亡的混杂因素较多，可能影响研究结果的准确性。参考文献 王薇，殷鹏，王黎君，等 年中国分省死亡率及期望寿命 中华流行病学杂志，（）：郭乃良，刘海健，杨广遂，等 全麻复合硬膜外阻滞对高龄患者腹部手术后心脏不良事件及炎症反应的影响 老年医学与保健，（）：，：，（）：，（）：（），（）：，：，：（下转第 页）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，秦立超，高磊，李玉香 肺炎克雷伯菌血流感染老年患者临床特点分析 国际老年医学杂志，（）：，：温世宝，许磊，从人愿，等 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染危险因素分析 华北理工大学学报（医学版），（）：，（）：，（）：，（）：顾凯，李佳婕，唐玉林 住院患者碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌血流感染的发生及临床结局的影响因素评价：一项 年的回顾性研究 中国医院药学杂志，（）：，王群，王亦晨，张祎博，等 年某三级综合医院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出趋势 中华医院感染学杂志，（）：，：，：，（）：衣承东，王明贵 上海市细菌耐药、抗菌药物应用和医院感染监测报告 年度 上海：上海科学技术出版社，路简羽，贾会学，赵秀莉，等 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌医院感染及定植危险因素 中华医院感染学杂志，（）：，（），（）：（收稿日期：）（本文编辑：邓春光）（上接第 页），：，（）：，（）：，（），（）：，（）：，（），（）：，：，（）：，（）：，：，（）：曹袁媛，刘学胜，顾尔伟，等 肠梗阻超高龄患者结肠造瘘术的麻醉与围术期管理 中华麻醉学杂志，（）：，：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：朱音）