中医药防治PCI术后冠脉无复流研究进展_罗文宽.pdf

102第25 卷 第 2 期 2023 年 2 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.25 No.2 Feb.，2023中医药防治PCI术后冠脉无复流研究进展罗文宽1，卢健棋2，周家谭1，杨敏1（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，国家中医心血管病临床医学研究中心分中心，广西 南宁 530000）基金项目：国家自然科学基金项目（82160887）；国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专攻课题项目（JDZX2015146）；广西 自然科学基金项目2021GXNSFBA196018）；广西自然科学基金面上项目（2021GXNSFAA220111）作者简介：罗文宽（1996-），男，广东茂名人，硕士在读，研究方向：中医药防治心血管疾病。通讯作者：卢健棋（1963-），男，广西平南人，教授、主任医师，博士研究生导师，学士，研究方向：中医药防治心血管疾病。摘要：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已经成为冠心病患者血运重建的重要治疗方法，但PCI术后冠脉无复流（coronary no-reflow，CNR）严重影响患者的预后，与恶性心律失常、心力衰竭、远期心源性猝死独立相关。现代医学在防治PCI术后冠脉无复流现象的发生取得了一些进展，临床常用替罗非班、尼可地尔、腺苷等药物，或应用血栓抽吸、远端保护装置防治CNR，但仍面临着心绞痛反复发作、患者生活质量差、远期预后不良等问题。中医药在治疗PCI术后冠脉无复流中有着独特的思路和体系，通过中药单体、中药复方、中成药、针灸等治疗手段，发挥抗炎、抗氧化、抗血小板聚集、改善血管内皮功能、保护心肌细胞的作用，防治冠脉无复流。现就中医药治疗PCI术后冠脉无复流的研究进行综述，以期为中西医结合治疗CNR提供新思路。关键词：经皮冠状动脉介入治疗；冠心病；痹心痛；冠脉无复流；研究进展中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023)02-0102-08Research Progress on Prevention and Treatment of Coronary No-reflow after PCI by Traditional Chinese MedicineLUO Wenkuan1，LU Jianqi2，ZHOU Jiatan1，YANG Min1（1.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530000，Guangxi，China；2.First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Sub-center of National Center for Clinical Research of TCM Cardiovascular Diseases，Nanning 530000，Guangxi，China）Abstract：Percutaneous coronary intervention（PCI）has become an important treatment for blood supply reconstruction in patients with coronary heart disease.However，coronary no-reflow（CNR）after PCI seriously affects the prognosis of patients，which is independent of malignant arrhythmia，heart failure and long-term sudden cardiac death.Modern medicine has made some progress in the prevention and treatment of coronary no-reflow phenomenon after PCI.Tirofiban，nicorandil，adenosine and other drugs are commonly used in clinic，or thrombus aspiration and distal protection device are used to prevent and treat CNR.However，there are still problems such as recurrent angina pectoris，poor quality of life of patients and poor long-term prognosis.Traditional Chinese medicine has a unique idea and system in the treatment of coronary no-reflow after PCI.Through traditional Chinese medicine monomer，traditional Chinese medicine compound，Chinese patent medicine，acupuncture and other treatment methods，it plays an anti-inflammatory，antioxidant，antiplatelet aggregation，improves vascular endothelial function，protects myocardial cells，and prevents coronary no-reflow.This paper reviews the research of traditional Chinese medicine in the treatment of coronary no-reflow after PCI，in order toprovide new ideas for the treatment of CNR with integrated traditional Chinese and Western medicine.Keywords：percutaneous coronary intervention；coronary heart disease；chest pain；coronary no-reflow；research progress近年来，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）凭借其能快速恢复缺血心肌再灌注，挽救濒死心肌，改善心功能的优势，在临床广泛应用。据报道，2015 年我国PCI完成例数已超过50多万1，2018年则快速增至90多万2。但目前临床面临着术后冠脉无复流、再灌注损伤、支架内血栓形成、围手术期心肌损伤等术后并发症，影响着治疗效果。其中，无复流在急性心肌梗死介入治疗后有30%的发生率，是术后恶性心律失常、心力衰竭及远期心源性猝死等主要不良心血管事件DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.02.021103 25 卷 辽宁中医药大学学报 （major adverse cardiovascular events，MACE）的独立危险因素。中国 经皮冠状动脉介入治疗指南 推荐使用替罗非班、硝普钠、腺苷、钙通道阻滞剂、硝酸酯类制剂等药物，或应用血栓抽吸及主动脉球囊反搏术来缓解或减轻无复流，稳定血液动力学3。但这些措施的疗效及安全性仍难以满足临床需要，患者面临着药物作用靶点单一、不良反应大、再住院率高等困扰。越来越多的临床研究及动物实验证明中医药可通过多途径、多通路、多靶点改善患者症状，降低MACE的发生率，提高患者生活质量，发挥中医药防治PCI术后冠脉无复流的独特优势4。1现代医学对PCI术后冠脉无复流的认识1.1 冠脉无复流的定义 冠脉无复流是指在冠状动脉机械性阻塞解除后，在没有残余狭窄、血栓、夹层或痉挛的情况下，冠状动脉前向血流低于心肌梗死溶栓（TIMI）冠状动脉血流分级2级，使心肌细胞未能得到有效灌注的现象5。目前有研究认为TIMI2级血流临床效果较差，只有TIMI3血流表示再灌注成功，但即使在冠状动脉支架植入后，急性心肌梗死患者也不一定达到TIMI3血流，这表明冠状动脉血流缓慢的主要原因与心外膜狭窄程度无关，而是与微血管流量减少有关。因此如何使患者PCI术后梗死冠脉达到TIMI3血流是我们研究的重点6。1.2 冠脉无复流的机制目前已认识到无复流的机制与预先存在的微血管功能障碍、内皮细胞损伤、血栓栓塞、再灌注损伤、缺血损伤、毛细血管周细胞收缩、炎症反应、个体易感性等有关7。1.2.1 预先存在的微血管功能障碍NICCOLI G等8认为患者的基本情况，如年龄，以及高血压、糖尿病、血脂异常、慢性炎症等基础疾病会严重损害微血管功能，降低心肌顺应性，影响PCI治疗效果，导致术后并发症的发生。1.2.2 内皮细胞损伤PCI机械性操作会对血管内皮造成直接损伤，导致内皮细胞死亡。黏附连接（adhesive joint，AJ）是内皮屏障完整性的主要决定因素。QUAN X等9通过动物实验证实层黏连蛋白受体（laminin receptor，LR）是心脏内部环境的重要调节器，LR与无复流的发生和严重程度有关，LR过度表达显著下调磷酸化Ser665-VE-cad和内化VE钙黏蛋白的水平，从而促进AJs和内皮屏障的稳定性。CHEN Y等10发现缺氧/复氧（hypoxia/reoxygenation，H/R）损伤后心脏内皮细胞（cardiac microvascular endothelial cells，CMECs）的抗氧化能力下降，细胞质和线粒体中的活性氧（reactive oxygen species，ROS）水平显著升高，ROS促进JNK磷酸化，进而激活Drp1，Drp1介导线粒体分裂，导致CEC中的线粒体缺失，线粒体过度释放会损害线粒体生物能，使三磷酸腺苷生成减少，线粒体呼吸复合物减弱，最终导致内皮细胞死亡。这些发现证实了ROS诱导的内皮细胞损伤的分子基础，提示可通过研究ROS-JNK-Drp1通路寻找治疗CNR的新方法。1.2.3 血栓栓塞IIJIMA R等11通 过 血 管 内 超 声（intravascular ultrasound，IVUS）分析460例既往未行冠状动脉旁路移植术且本次住院接受PCI治疗的急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者血管情况，发现短暂无复流患者的管腔横截面积较小，血管横截面积和斑块负荷较大，出现破裂斑块、血栓形成的频率较高。暂时性无复流可归因于血栓/斑块碎片栓塞，该栓塞是通过干预而非再灌注损伤和心肌组织水肿对脆弱的微血管病变进行机械挤压和碎裂所致。YU S J等12发现红细胞在大血管中较容易通过，而在通过小毛细血管时必须被动变形，因此他们的流变性是微循环中流量的决定因素。再灌注后红细胞变形能力的改变使其难以通过小的组织毛细血管，最终导致细胞被捕获，堵塞器官和组织毛细血管。1.2.4 再灌注损伤 REFFELMANN T等13通过动物实验发现再灌注损伤使组织水肿、血管痉挛、凝血因子VII激活，从而导致灌注前8 h内解剖无复流增加近3倍。1.2.5 缺血损伤与毛细血管周细胞收缩周细胞是微血管壁的可收缩细胞，影响毛细血管的大小、通透性和血液动力学，NANOBASHVILI J等14发现在实验模型中，缺血/再灌注（I/R）损伤表现为间质水肿形成（间质间隙增加80%）、微血管收缩（微血管横截面积减少30%）和CNR（血流减