中医方案治疗偏头痛的贝叶斯网状Meta分析_付勇.pdf

Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化经络针灸学研究中医方案治疗偏头痛的贝叶斯网状Meta分析付勇1，董志威2，周旭3，李琳慧1，刘慧1，喻文2，廖璐2，章海凤1（1.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；3.江西中医药大学循证医学中心 南昌 330004）摘要：目的运用贝叶斯网状Meta分析法比较中药、针灸推拿等中医方案对偏头痛患者5-HT、头痛发作频率、VAS评分及有效率的疗效差异性。方法计算机检索中英文八大数据库，收集中药方剂、针灸推拿等干预偏头痛的随机对照试验，检索时间为建库-2021年12月，评价文献质量，运用Stata和Gemtc软件分析数据。结果纳入42篇文献，网状Meta分析结果显示，在对5-HT影响上，与西药相比，单纯中药或针刺、针刺+中药方案疗效均显著，其中针刺+中药的治疗方案升高偏头痛患者5-HT效果最优 SMD=2.02%，95%CI（0.86，3.18），P0.01，其次为针刺 SMD=1.99%，95%CI（0.81，3.16），P0.01，再次为中药 SMD=1.60%，95%CI（0.82，2.39），P针刺+中药针刺中药推拿灸法西药。在降低头痛发作频率上，针刺+中药的治疗方案效果最优 MD=-11.55，95%CI（-15.36，-7.74），P0.001，其次为推拿+中药 MD=-9.05，95%CI（-14.37，-3.73），P推拿+中药针刺+推拿推拿中药针刺灸法西药。在降低VAS评分上，单纯中药或针刺、灸法、针刺+中药以及针刺+推拿方案疗效均显著，针刺+推拿治疗方案降低偏头痛患者VAS评分最优 MD=-1.74，95%CI（-3.12，-0.37），P0.01，其次为针刺+中药 MD=-1.72，95%CI（-2.52，-0.92），P0.01，再次为单纯中药 MD=-1.53，95%CI（-2.11，-0.94），P0.05，灸法 MD=-1.27，95%CI（-2.27，-0.27），P0.05，单纯针刺 MD=-1.03，95%CI（-1.72，-0.34），P针刺+中药中药灸法针刺推拿+中药推拿西药。有效率上，单纯中药、灸法、针刺+中药、针刺+推拿以及推拿+中药方案疗效均显著，推拿+中药方案有效率最高 MD=6.48，95%CI（2.66，15.81），P0.001，其次为针刺+中药 MD=5.32，95%CI（2.62，10.83），P0.01，再次为单纯中药 MD=4.74，95%CI（3.14，7.15），P0.001，灸法 MD=3.71，95%CI（1.76，7.84），P=0.012，针刺+推拿 MD=3.49，95%CI（1.47，8.28），P针刺+中药中药灸法针刺+推拿推拿针刺西药。结论推拿+中药的结合方案在对偏头痛患者5-HT影响和临床有效率上具有优势，在降低头痛发作频率上，针刺+中药在所有方案中可优先考虑，针刺和推拿联合减少发作次数显著，针对偏头痛发作频繁者可优先考虑采用该方案。考虑纳入文献偏倚缺陷，需谨慎使用研究结论，未来需开展更多高质量研究予以验证。关键词：中医方案 偏头痛 随机对照试验 贝叶斯网状Meta分析doi:10.11842/wst.20211015001 中图分类号:R-058 文献标识码:A疼痛是一种机体对实际或潜在损伤的不舒适体验，被认为是人体的第五大生命体征。偏头痛是一 收稿日期：2021-10-15 修回日期：2022-04-10 国家科学技术部重点研发计划中医药现代化研究重点专项（2019YFC1709703）：“宣阳解郁，通络止痛”针药结合方案的循证评价及方案优化研究，负责人：付勇。通讯作者：章海凤，副主任中医师，博士研究生导师，博士，主要研究方向：针灸循证医学研究。4325 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 种常见的原发性疼痛，其病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部1。该病多于儿童和青春期起病2，中青年期达发病高峰，男女患病比约 1 3。国际权威杂志 Lancet Neurol发布的全球疾病负担研究调查显示3，偏头痛全球患病率估计为14.7%，是第六大常见疾病。国内流行病学调查显示4，我国居民患有偏头痛人群约占 13%，按伤残损失健康生命年计算，偏头痛为第二位致残性疾病。偏头痛属于神经功能障碍性疾病，尚无任何学派能够对偏头痛相关临床症状全部阐释清晰，该病在治疗方面具有一定复杂性，有研究认为该病无法根治，但可以采取措施进行症状控制。现代医学主张采用镇痛药物如对乙酰氨基酚、曲普坦类等治疗该病，临床指南推荐用药主要有钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂等，这些西药均有明确的分子靶向，往往起到缓解偏头痛的单一症候作用，并且难以兼顾疗效与副作用，某些口服药存在焦虑、抑郁、嗜睡以及锥体外系症状等不良反应5。与上述药品相比，富含多种成分的中药方剂以及非侵入式的针灸推拿外治法等中医方案在偏头痛防治上表现出多途径、协同式的特点6-7。祖国中医药治疗偏头痛历史悠久，黄帝内经 中已有“脑风”、“首风”等描述8，病因大致可分外感与内伤，病机与痰、瘀、虚相关，病性为本虚标实，治法以祛除风淫实邪，调 和 气 血 阴 阳 作 为 准 则。随 机 对 照 试 验（Randomized controlled trials，RCT）是验证某种治疗方案有效性的金标准，国内外已有中医药、针灸等治疗偏头痛 RCT 开展6-7。但因治疗措施多样，样本量有限，疗效尚无统一定论9。传统Meta分析只能进行两两对比，未涉及多个干预措施之间的比较，网状Meta 分析是传统 Meta 的延伸，其特点是对多种治疗措施进行评估。故本研究旨在利用网状 Meta 分析，对中药、针灸及推拿等不同方案进行全面、客观的疗效评价，为偏头痛患者制定可靠的临床策略提供循证医学证据。1 材料与方法 1.1方案注册于国际系统评价/荟萃分析注册平台（https:/）发 表 Meta 分 析 计 划 书，注 册 号 为INPLASY202180058。1.2数据来源及检索策略英 文 文 献 库 包 括 PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library；中文文献库包括：中国生物医学文献数据库、中国知网、维普中文科技期刊、万方医学网，收集中药方剂或针灸推拿等中医方案干预偏头痛的RCT，语言限定中文和英文，检索时间为建库-2021 年 12 月，辅以手工检索江西中医药大学图书馆过刊资料库，遵循循证医学PICOS原则，主要围绕 PIS 三要素进行检索，中英文检索词如下：P（paticipants，研 究 对 象）：偏 头 痛，migration；I（interventions，干预措施）：中医药，方剂，针灸，推拿，Chinese medicine，herbs，acupuncture，moxibustion，massage，tuina；S（study design，研究设计）：随机对照试验，RCT，randomized，controlled，clinical study。同一要素内的检索词以逻辑或运算符连接并列关系，不同要素间以逻辑与的运算符连接交集关系。以PubMed为例，检索策略见图1。1.3纳入标准为提升可信度与客观性，本研究只纳入RCT。研究对象为被诊断为偏头痛的患者，诊断标准明确提出为国内外权威指南（如 中国偏头痛防治指南、头痛疾患国际分类 等1,10），有无先兆均可纳入，年龄、性别、病程、病情程度、病例来源等均不设限。干预措施试验组必须为基于中医药理论的中药、中成药、方剂图1PubMed专业检索策略制定4326 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化经络针灸学研究或经络腧穴理论的刺法、灸法或推拿，疗程、选穴等因素不做限制，对照组设置限定为临床指南推荐的西药（如麦角类制剂和曲普坦类药物，5-HT受体激动剂，非甾体类抗炎药等）。评价结局包括 5-羟色胺（5-hydroxy trptamine，5-HT）、头痛发作频率、视觉模拟量表（Visual analogue score，VAS）评分及有效率，其中头痛发作频率定义为疗程4周或1月以上研究中患者头痛发作次数，有效率定义为符合公认疗效标准（如 中药新药临床研究指导原则），均为在治疗结束或随访期末患者痊愈、显效、有效等情况，具体如下11：痊愈：症状完全消失，随访时无复发；显效：症状完全消失，头痛次数降低80%以上；有效：症状基本消失，次数降低50%以上。1.4剔除标准试验组干预措施为与中医理论无关的疗法（如干针疗法），或联合其他非中医方案；对照组为非权威指南推荐的其他药物疗法；研究对象不符合诊断标准或文献全文未提及明确参考指南；纳入标准中的结局指标均未见报道或有效数据不可提取的研究；非RCT研究，如文献综述、会议记录、临床经验、个案报道、动物实验等；重复发表嫌疑、无法获取全文等其他情况。1.5文献筛选和资料提取将检索文献导入EndNote v20文献管理软件剔重，由两名研究人员根据事先确定的筛查标准独立筛查文献、提取信息并交互核实。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读题录，在排除明显无关文献后，进一步阅读全文以确定是否纳入。对于无法获取全文或重要数据缺失的研究，利用电话、邮件联系原始研究作者获取。信息提取包括：研究特征，如第一作者姓名、发表时间、诊断标准、干预措施、疗程等；受试者特征，包括样本量、年龄、性别比例等；结局指标，包括提取结局指标最后随访与相对基线差值的均值和标准差，若缺少报告，则提取标准误、95%置信区间（Confidence interval，CI）或四分位数间距进行换算。1.6偏倚风险评估由两名研究者采用 Cochrane 手册偏倚风险评估工具独立评估，包括随机序列生成，分配隐藏，对患者、干预实施者、数据分析人员实施盲法，对结局评估者实施盲法，结果数据不完整，选择性报告以及其他偏倚。最终对文献做出“风险低”、“风险高”、“不清楚”的判断。若有开放性研究难以对医患施盲，且在不施盲时不会对结果造成严重影响判定为“低风险”。1.7统计方法报告Meta分析结果时，计量单位相同的连续型变量采用均数差（Mean difference，MD）和 95%CI展现，不同研究间均值差异较大时采用标准化均数差（Standardized mean difference，SMD），二分类变量计算比值比（Odds risk，OR）及95%CI。Stata v15.0软件作网状证据链，再根据概率排序表对干预措施进行分析，以了解各干预措施的优劣。研究结果的异质性采用卡方检验，结合I2判断异质性大小，若I250%表明具有显著异质性，若各研究结果间异质性无统计学差异，则采用固定效应模型进行；若各研究结果间异质性存在统计学差异，再分析异质性来源，如敏感性分析，若某结局指标纳入文献超过9篇，绘制漏斗图判断发表偏倚。使用 Gemtc v0.14.3软件对数据进行贝叶斯网状 Meta 分析，将 4 个马尔可夫链用于设置初始值，初始值为 2.5，迭代步长微调 10，迭代次数调整20000次，模拟迭代次数为50000次，当标尺缩减参数（Potential scale reduced factor，PSRF）趋向 1，收敛性良好。2 结果 2.1检索流程及纳入文献特征文献检索流程见图2，