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原发性高血压原发性高血压 于都县中医院内科于都县中医院内科 邓晓银邓晓银 原发性高血压原发性高血压又称高血压病又称高血压病 一、高血压定义：一、高血压定义：是以体循环动脉压增高为主要表现是以体循环动脉压增高为主要表现 的临床综合征。的临床综合征。分类：分类：原发性：病因不明占原发性：病因不明占95%95%高血压病高血压病 继发性：占继发性：占5%5%，是某些疾病的一种，是某些疾病的一种 临床表现。临床表现。我国高血压流行和治疗现状 1998年结果 三高 三低 140/90 发病率高 知晓率低 48%死亡率高 治疗率低 22%致残率高 有效控制率低 3.8%高血压的发病率为高血压的发病率为13%13%二二、血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类WHO/ISH 类别类别 收缩压收缩压mmHg 舒张压舒张压mmHg 理想血压理想血压 120 80 正常血压正常血压 85 正常高值正常高值 130-139 85-89 1级高血压级高血压 140-159 90-99 亚型亚型:临床高血压临床高血压 140-149 90-99 2级高血压级高血压(中度中度)160-179 102-109 3级高血压级高血压(重度重度)180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 亚型亚型:临界收缩期高血压临界收缩期高血压 140-149 90 注注:当收缩压和舒张压分属不同分级时当收缩压和舒张压分属不同分级时,以较高以较高 的极别为标准的极别为标准.三三、流行病学流行病学 不同地区不同地区、种族及年龄高血压发病率种族及年龄高血压发病率 不同不同。我国高血压患病率目前接近我国高血压患病率目前接近1313%。(西方国家西方国家1515%2020%)城市农村城市农村，北方南方北方南方 青春期男性略高于女性青春期男性略高于女性 中年后女性稍高于男性中年后女性稍高于男性 四四、病因及发病机制病因及发病机制 血压的调节：血压的调节：平均动脉血压平均动脉血压BPBP心排血量心排血量COCO总外总外 周阻力周阻力PRPR 心排血量心排血量COCO ：与体液量：与体液量、心率加快及心肌收缩有关心率加快及心肌收缩有关 总外周阻力总外周阻力PRPR：与血管顺应性降低：与血管顺应性降低，阻力小动脉结阻力小动脉结 构改变有关构改变有关 与血管的舒缩状态有关与血管的舒缩状态有关 血压的急性调节血压的急性调节通过压力感受器及交感神经活动实现通过压力感受器及交感神经活动实现 血压的慢性调节血压的慢性调节肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 肾脏对体液容量的调节肾脏对体液容量的调节 发病机制：发病机制：原发性高血压的病因不清，认为是在一定的遗传背景下由多原发性高血压的病因不清，认为是在一定的遗传背景下由多 种后天环境因素作用使血压正常调节机制失代偿所致。种后天环境因素作用使血压正常调节机制失代偿所致。一一遗传学说遗传学说 高血压病有家族倾向性高血压病有家族倾向性 二二肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统RAS循环及心脏组织中循环及心脏组织中 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I 转换酶转换酶ACE血管紧张素血管紧张素II (激活激活)肾素肾素 小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 肾上腺皮质球状肾上腺皮质球状 带分泌醛固酮带分泌醛固酮 利尿剂利尿剂 外周血管阻力外周血管阻力 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾灌注压减低肾灌注压减低 钠水储留钠水储留 肾小管内钠肾小管内钠 高血压高血压 高血压高血压 血管容量血管容量 高血压高血压 三三钠与高血压钠与高血压 1.高钠盐摄入导致高血压常有遗传因素高钠盐摄入导致高血压常有遗传因素,即高即高 钠盐摄入仅对那些体内有遗传性钠转运缺钠盐摄入仅对那些体内有遗传性钠转运缺 陷的患者才可致高血压陷的患者才可致高血压。2.影响钠排出的因素：心钠素也参与高血压影响钠排出的因素：心钠素也参与高血压 的形成的形成。3.钠潴留钠潴留 细胞外液容量细胞外液容量心排血量心排血量 4.血管平滑肌细胞内钠水平血管平滑肌细胞内钠水平细胞内细胞内 钙离子钙离子高血压高血压 四四精神神经系统精神神经系统 1.精神紧张精神紧张大脑皮层的兴奋大脑皮层的兴奋、抑制抑制平衡失调平衡失调交感神经活动交感神经活动儿茶酚胺儿茶酚胺类介质释放类介质释放小动脉收缩及血管平滑小动脉收缩及血管平滑肌细胞增生肌细胞增生高血压高血压 2.交感神经活动交感神经活动 肾素肾素 高血压高血压 五五血管内皮功能调节血管内皮功能调节 内皮细胞血管舒张物质内皮细胞血管舒张物质 前列环素前列环素PGI2 内皮源性舒张因子内皮源性舒张因子EDRF 血管收缩物质血管收缩物质 内皮素内皮素ET-I 血管收缩因子血管收缩因子EDCF 血管紧张素血管紧张素II 高血压时高血压时NO生成生成，而，而ET-1增加，血增加，血管平滑肌对舒张因子的反响管平滑肌对舒张因子的反响，对收缩，对收缩因子反响因子反响。六六胰岛素抵抗胰岛素抵抗 多数高血压患者空腹胰岛素水平升高、多数高血压患者空腹胰岛素水平升高、而糖耐量下降。而糖耐量下降。胰岛素作用：胰岛素作用：1、肾小管对钠的重吸收增加、肾小管对钠的重吸收增加 2、交感神经活动增强、交感神经活动增强 3、使细胞内钠、钙浓度增加、使细胞内钠、钙浓度增加 4、刺激血管壁增生肥厚、刺激血管壁增生肥厚 与高血压形成有关。与高血压形成有关。七七其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾低钙、低镁、低钾 五五、病理：病理：高血压高血压 全身小动脉玻璃样变全身小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖中层平滑肌细胞增殖 血血 管壁厚管壁厚、管腔狭窄管腔狭窄血管壁重构血管壁重构remodelling 心心、脑脑、肾肾 缺血损伤缺血损伤 高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化累及大中动脉累及大中动脉 一一心心 高血压高血压周围血管阻力增加周围血管阻力增加 左心室左心室 高血压心脏病高血压心脏病 肥厚扩大肥厚扩大 儿茶酚胺儿茶酚胺、AgII 心肌细胞肥大心肌细胞肥大 心力衰竭心力衰竭 高血压高血压冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心肌缺血心肌缺血 二二脑脑 高血压高血压小动脉硬化及血栓形成小动脉硬化及血栓形成脑腔隙性梗死脑腔隙性梗死 脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑出血脑出血 大脑中动脉粥样硬化大脑中动脉粥样硬化脑血栓脑血栓 急性血压升高急性血压升高脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛、缺血缺血、渗出渗出 高血压脑病高血压脑病 三三肾肾 高血压高血压肾入球小动脉硬化肾入球小动脉硬化肾实质肾实质缺血缺血 高血压高血压肾小球囊内压肾小球囊内压肾小球纤维化肾小球纤维化、萎缩萎缩 肾衰竭肾衰竭 四四视网膜视网膜 视网膜小动脉从痉挛到硬化视网膜小动脉从痉挛到硬化 视网膜出血视网膜出血、渗出渗出 六六、临床表现及并发症临床表现及并发症 一一一般表现：早期常无病症一般表现：早期常无病症。病症：头痛病症：头痛、眩晕眩晕、心悸心悸、疲劳疲劳、耳鸣等耳鸣等。体征体征 ：A A2 2、主动脉瓣听诊区收缩期主动脉瓣听诊区收缩期 杂音杂音、S S4 4 二二并发症并发症 1.1.心：左室肥厚、扩大心：左室肥厚、扩大充血性心力衰竭充血性心力衰竭 冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死 2.2.脑：脑血栓、脑出血。脑：脑血栓、脑出血。高血压脑病：血压极度升高时可表现为头高血压脑病：血压极度升高时可表现为头 痛、恶心、呕吐及不同程度痛、恶心、呕吐及不同程度 意识障碍，昏迷或晕厥，血意识障碍，昏迷或晕厥，血 压降低可逆转。压降低可逆转。3.3.肾：蛋白尿，肾功能损害肾：蛋白尿，肾功能损害 4.4.其他：主动脉夹层动脉瘤。其他：主动脉夹层动脉瘤。七七、实验室检查实验室检查 1 1、常规常规实验室检查实验室检查：生化检查：血生化检查：血、尿常规尿常规，肾功能肾功能，血尿血尿 酸酸，脂质脂质，糖糖，电解质等电解质等 其它检查：心电图，超声，其它检查：心电图，超声，X X光，眼底检查等光，眼底检查等 心血管病危险因素：吸烟，糖尿病，高脂血心血管病危险因素：吸烟，糖尿病，高脂血 症等症等 2、动脉血压监测动脉血压监测 3、鉴别继发性高血压的实验室检查鉴别继发性高血压的实验室检查 附：附：眼底检查：眼底分级眼底检查：眼底分级KeithKeith-WagenerWagener法法：.视网膜动脉变细、反光增强；视网膜动脉变细、反光增强；.视网膜动脉狭窄、视网膜动脉狭窄、A A、V V交叉；交叉；.视网膜出血、渗出视网膜出血、渗出 .视神经乳头水肿。视神经乳头水肿。八、八、原发性高血压危险度的分层原发性高血压危险度的分层 按血压水平结合是否并存心血管疾病按血压水平结合是否并存心血管疾病 的危险因素、靶器官损害及其他心血的危险因素、靶器官损害及其他心血 管临床情况将高血压患者发生心血管管临床情况将高血压患者发生心血管 事件的危险量化为低危、中危、高危、事件的危险量化为低危、中危、高危、极高危组四档。极高危组四档。这对患者的预后及指导临床治疗有重这对患者的预后及指导临床治疗有重 要意义。要意义。高血压水平：按高血压水平：按1 1、2 2、3 3级级 心血管疾病危险因素：心血管疾病危险因素：吸烟，高血脂，糖尿病，年龄吸烟，高血脂，糖尿病，年龄6060岁，岁，男性或绝经后女性。男性或绝经后女性。心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 发病年龄女性发病年龄女性6565岁，男性岁，男性5555岁岁 靶器官损害及合并的临床情况：靶器官损害及合并的临床情况：心肌疾病：左室大、心绞痛、心梗、心肌疾病：左室大、心绞痛、心梗、心力衰竭、心力衰竭、CABG CABG 脑血管疾病：脑卒中或脑血管疾病：脑卒中或TIATIA 肾脏疾病：蛋白尿、血肌酐升高肾脏疾病：蛋白尿、血肌酐升高 周围动脉疾病周围动脉疾病 高血压眼底高血压眼底IIIIII级级 高血压患者心血管危险分层高血压患者心血管危险分层 高血压级别高血压级别 危险度分层危险度分层 临床情况临床情况 高血压高血压1级级 140150/9099 高血压高血压2级级 160179/100109 高血压高血压3级级 180/110 无其它无其它 危险因素危险因素 低危低危 中危中危 极高危极高危 1-2个个 危险因素危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3个个 危险因素危险因素 高危高危 高危高危 极高危极高危 靶器官损害及靶器官损害及并存的临床疾并存的临床疾病（糖尿病）病（糖尿病）极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 九九、临床类型临床类型 一一 恶性高血压：恶性高血压：%的中重度高血压可开展成恶性高血压的中重度高血压可开展成恶性高血压 临床特点临床特点 .发病较急发病较急，多见于中青年多见于中青年 .血压显著升高血压显著升高，舒张压舒张压mmHgmmHg .IIIIII级以上眼底级以上眼底 、头痛头痛、视力下降视力下降 .肾脏损害较突出肾脏损害较突出，持续蛋白尿持续蛋白尿、血尿血尿 及管型尿及管型尿、可伴肾功能不全可伴肾功能不全 .进展迅速进展迅速，如不及时治疗如不及时治疗，预后不佳预后不佳，可死于肾衰可死于肾衰、脑卒中或心衰脑卒中或心衰。二二高血压危症：高血压危症：1 1、高血压危象：、高血压危象：由于周围血管阻力突然升高所致，发由于周围血管阻力突然升高所致，发作时交感神经活动作时交感神经活动，儿茶酚胺，儿茶酚胺 。以收缩压明显升高为主，可伴舒张压以收缩压明显升高为主，可伴舒张压升高，头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、升高，头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、心绞痛、肺水肿、或高血压脑病。气短、心绞痛、肺水肿、或高血压脑病。一般较短暂，血压下降后可好转。一般较短暂，血压下降后可好转。、高血压脑病：、高血压脑病：高血压引起急性脑血液循环障高血压引起急性脑血液循环障碍碍脑水肿和颅内压升高而产生的脑水肿和颅内压升高而产生的临床征像。临床征像。头痛、呕吐、神志改变、烦躁，头痛、呕吐、神志改变、烦躁，严重者抽搐、昏迷严重者抽搐、昏迷 (三三)老年人高血压：老年人高血压：年