2023年icu医院感染目标性监测郭壮（教学课件）.ppt

1 ICU医院感染目标性监测 郭 壮 E-mail:tgzyygrksina 2 问题的提出问题的提出 ICU属医院感染的高危科室属医院感染的高危科室 入住入住ICU的患者根底疾病较重，免疫力低下，的患者根底疾病较重，免疫力低下，是医院感染的高危人群。是医院感染的高危人群。患者大多需侵入性操作，来支持或挽救生患者大多需侵入性操作，来支持或挽救生命，但同时也增加了医院感染的风险。命，但同时也增加了医院感染的风险。气管插管，使用呼吸机。气管插管，使用呼吸机。动静脉插管动静脉插管 泌尿道插管泌尿道插管 3 问题的提出问题的提出 病人死亡率高病人死亡率高 延长住院日延长住院日 增加患者住院费用增加患者住院费用 易发生多重耐药菌的感染和交叉感染易发生多重耐药菌的感染和交叉感染 4 问题的提出问题的提出 有可预防和可控制的措施。有可预防和可控制的措施。针对针对VAP的主要措施的主要措施 每日评估是否撤机和拔管，减少插管天数；每日评估是否撤机和拔管，减少插管天数；如无禁忌征，床头抬高约如无禁忌征，床头抬高约30度；度；有效的口腔护理，用有效的口腔护理，用0.2%的洗必泰漱口或口腔冲冼的洗必泰漱口或口腔冲冼,每每2-6H一次；一次；吸痰时的无菌操作；吸痰时的无菌操作；正确的手卫生；正确的手卫生；湿化器每天更换无菌水，呼吸机螺纹管和湿化器每湿化器每天更换无菌水，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换周更换1-2次次,螺纹管冷凝水及时倾倒。螺纹管冷凝水及时倾倒。5 问题的提出问题的提出 有可预防和可控制的措施。有可预防和可控制的措施。针对血管导管相关血流感染的主要措施针对血管导管相关血流感染的主要措施 成功的教育方案以减少导管相关血流感染；成功的教育方案以减少导管相关血流感染；置管时应用铺大无菌单和使用全套个人防置管时应用铺大无菌单和使用全套个人防护设备；护设备；如无禁忌症，首选锁骨下静脉穿刺；如无禁忌症，首选锁骨下静脉穿刺；对插管部位进行监测和护理对插管部位进行监测和护理 每天评估拔管的条件。每天评估拔管的条件。6 问题的提出问题的提出 有可预防和可控制的措施。有可预防和可控制的措施。针对泌尿道插管相关泌尿道感染的主要措施针对泌尿道插管相关泌尿道感染的主要措施 严格掌握置尿管的适应症严格掌握置尿管的适应症;插尿管时的无菌操作插尿管时的无菌操作;留置导尿采用密闭式引流系统留置导尿采用密闭式引流系统;尿袋不高于膀胱水平尿袋不高于膀胱水平;疑似导尿管阻塞更换导管疑似导尿管阻塞更换导管,不不冲洗冲洗;不频繁更换导尿管不频繁更换导尿管;每天评价留置尿管的必要性每天评价留置尿管的必要性,尽早拔管尽早拔管.7 监测目的监测目的 了解各类型了解各类型ICUICU医院感染的发病率及危险医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制因素，及时采取措施，有效控制ICUICU住院病住院病人医院感染的发生人医院感染的发生。8 ICU类型的选择类型的选择 医院根据本院情况至少选择一个医院根据本院情况至少选择一个ICU或选择多或选择多个个ICU作为监测单位，优先选择综合作为监测单位，优先选择综合ICU和侵入和侵入性操作较多、医院感染率较高的性操作较多、医院感染率较高的ICU。9 监测对象监测对象 被监测的对象必须是住进被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断进行观察、诊断和治疗的所有患者；与和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染率计算有关的感染必须是发生在感染必须是发生在ICU，即患者住进，即患者住进ICU的时间的时间48小时，患者转出小时，患者转出ICU到其他病房后到其他病房后48小时小时内发生的感染仍属内发生的感染仍属ICU感染。感染。10 监测指标监测指标 不同类别不同类别ICU的病例的病例(例次例次)感染发病率感染发病率 患者患者(例次例次)日感染发病率及调整感染发病率日感染发病率及调整感染发病率 器械器械中心静脉导管、导尿管、呼吸机中心静脉导管、导尿管、呼吸机使用率及其相关感染发病率。使用率及其相关感染发病率。11 器械相关感染定义器械相关感染定义 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 感染前感染前48小时内使用过呼吸小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的病机，有全身及呼吸道感染的病症和体征并有胸部症和体征并有胸部X线及实验线及实验室检查依据，或临床医生诊断室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。的肺部感染。12 常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义 临床诊断临床诊断 符合下述三条之一即可诊断：符合下述三条之一即可诊断：1、静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑、静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑蜂窝组织炎的表现蜂窝组织炎的表现。2、沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥漫性红斑、沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥漫性红斑并除外理化因素所致。并除外理化因素所致。3、经血管性操作，发热、经血管性操作，发热380C，局部有压痛，无，局部有压痛，无其它原因可解释。其它原因可解释。13 病原学诊断病原学诊断 导管尖端培导管尖端培养和养和/或血液或血液培养别离出有培养别离出有意义的病原微意义的病原微生物生物。14 导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义 导管相关：导管相关：感染前感染前48小时内使用过中心静脉导管的小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现患者有感染的临床表现(如出现发热、寒如出现发热、寒战和战和/或低血压等或低血压等)，血培养至少可获得血培养至少可获得1个阳性的结果，个阳性的结果，且无其它明确导致血流感且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一：染原因者，并应满足以下条件之一：15 导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义 半定量培养阳性半定量培养阳性15cfu/导管尖段导管尖段5cm或定或定量培养阳性量培养阳性103cfu/导管段导管段，并且与外周静，并且与外周静脉血中别离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血脉血中别离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。管内导管外，无其他明确的血液感染源。从穿刺部位导管采血定量培养，细菌菌数从穿刺部位导管采血定量培养，细菌菌数100cfu/ml或细菌菌数相当于对侧同时取血培养或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的的410倍，且穿刺部位采血标本阳性报警时间倍，且穿刺部位采血标本阳性报警时间比外周标本早比外周标本早2小时以上；或对侧同时取血培养出小时以上；或对侧同时取血培养出同种细菌。同种细菌。16 尿管相关泌尿道感染尿管相关泌尿道感染 近期内留置导尿管史近期内留置导尿管史通常为通常为7天内天内，有或无泌尿道感染的临床病症和体征，有或无泌尿道感染的临床病症和体征，尿培养革兰阳性球菌数尿培养革兰阳性球菌数104CFU/mL，革兰阴性杆菌数革兰阴性杆菌数105CFU/mL。17 监测方法监测方法 前期准备工作前期准备工作 监测开始前对微生物室及监测开始前对微生物室及ICU主任说明该工程的意义和方法，取得支主任说明该工程的意义和方法，取得支持和配合。持和配合。医务人员的教育和培训医务人员的教育和培训 1.对参与对参与ICU医院感染监测科室的医护人员医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。执行正确的置管方法和置管后的护理。18 监测方法监测方法 医务人员的教育和培训医务人员的教育和培训 2.使用海报、宣传手册和卡片等手段广泛宣使用海报、宣传手册和卡片等手段广泛宣传教育，以利于监测工作顺利进行，收集数传教育，以利于监测工作顺利进行，收集数据的准确。据的准确。3.确保确保ICU护理质量，以减少器械相关感染护理质量，以减少器械相关感染的发生率。的发生率。19 监测方法监测方法 各级人员职责与任务各级人员职责与任务 医师医师 严格掌握使用导管的适应证、置管严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。当发生或疑心部位、正确的置管方法。当发生或疑心器械相关感染时，应送标本做细菌微生物器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保血流感染时，应首先判断导管是否仍有保存的必要性，根据保存与否，分别采用不存的必要性，根据保存与否，分别采用不同的送检方法。正确填写检验报告申请同的送检方法。正确填写检验报告申请单。根据微生物学药敏结果选择抗菌治单。根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。疗。20 监测方法监测方法 各级人员职责与任务各级人员职责与任务 护士护士 每日晨每日晨8时时或午夜或午夜12时时登记登记ICU患者日志。观察患者生命体征及插管患者日志。观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。记录导管置入和拔除的时查插管部位。记录导管置入和拔除的时间以及操作者。间以及操作者。21 监测方法监测方法 各级人员职责与任务各级人员职责与任务 护士护士 加强导管和置管部位护理。如对于中心加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管静脉导管短导管短导管每每2天更换一次纱布敷料，每天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。当发生感或需要观察插管部位时，更换敷料。当发生感染或疑心感染时，按要求正确采集标本并及时送染或疑心感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后检。标本应在采集后1小时内送往实验室小时内送往实验室厌氧培厌氧培养要在养要在10分钟内送检分钟内送检。通知医院感染监控专。通知医院感染监控专职人员。职人员。22 监测方法监测方法 各级人员职责与任务各级人员职责与任务 微生物室工作人员微生物室工作人员 接收标本时应初步确认送检接收标本时应初步确认送检标本是否合格。在检测标本时应确认标本合格后标本是否合格。在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测，如痰标本，痰液涂片镜检应见到才进行相应检测，如痰标本，痰液涂片镜检应见到鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞10个个/低倍视野和白细胞低倍视野和白细胞25个个/低低倍视野或鳞状上皮细胞倍视野或鳞状上皮细胞白细胞白细胞12.5；免疫抑制；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在。胞与白细胞同时存在。23 监测方法监测方法 微生物室工作人员微生物室工作人员 严格遵守检验操作规程，严格遵守检验操作规程，如尿培养，中心静脉导管的定量和半定量培养，如尿培养，中心静脉导管的定量和半定量培养，血培养血培养在必要时在必要时应进行定量细菌培养，在进应进行定量细菌培养，在进行中心静脉导管血和周围静脉血培养时应记录报行中心静脉导管血和周围静脉血培养时应记录报阳时间。细菌培养阳性后，立即进行革兰染色，阳时间。细菌培养阳性后，立即进行革兰染色，报告所见及初步意见；传代培养后进行初步药敏报告所见及初步意见；传代培养后进行初步药敏试验并报告；在进行菌种鉴定及标准药敏试验后试验并报告；在进行菌种鉴定及标准药敏试验后书面报告。血培养假设培养阴性时，第三天报告书面报告。血培养假设培养阴性时，第三天报告1次，之后次，之后3天假设有阳性可以补发报告。用计算天假设有阳性可以补发报告。用计算机打印结果报告单时，标本名称应严格按照送检机打印结果报告单时，标本名称应严格按照送检单填写。单填写。24 监测方法监测方法 各级人员职责与任务各级人员职责与任务 医院感染监控专职人员医院感染监控专职人员 对监测科室的医对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标