腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗输卵管妊娠的临床效果观察_周航心.pdf

基层医学论坛 2023 年 1 月第 27 卷第 1 期腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗输卵管妊娠的临床效果观察周航心（沈阳二四医院，辽宁 沈阳 110043）【摘 要】目 的探 析 腹 腔 镜 下 输 卵 管 开 窗 取 胚 术（LFFTEE）用于输卵管妊娠（TP）的临床效果及其对卵巢储备功能的影响。方法选取 2019 年 7 月2020 年 12 月期间沈阳二四医院诊疗的 82 例 TP 患者为研究对象，依据随机数字表法分为对照组和观察组各 41 例，对照组采用腹腔镜下输卵管切除术（LS）治疗，观察组采用 LFFTEE 治疗，对比 2 组的手术效果相关指标、术后 3 个月时的各项激素水平及术后 6 个月时的卵巢储备功能。结果观察组的术中出血量、住院时间均少于对照组，差异显著（P0.05）；术后 3 个月时，观察组的 LH、FSH、E2及AMH水平均优于对照组，差异有统计学意义（P0.05），观察组患者左侧和右侧的窦卵泡数量均多于对照组（P0.05）。1.2方法对照组采用 LS 治疗：全身麻醉，建立气腹，将腹腔镜及套管针（10 mm）置入，然后将套管针（5 mm）分别置入两侧下腹部，患者在头低臀高位下接受治疗。清理盆腔积液，对盆腔、输卵管、子宫等情况进行探查。分离粘连，用双电极电凝在患侧输卵管接近子宫的部位进行凝固切断，输卵管伞端至宫角部系膜单极电凝切除。结束以上操作后观察出血情况，电凝止血。观察组采用 LFFTEE 治疗：在腹腔镜下对输卵管及妊娠肿物进行观察，使用电钩在妊娠肿物最突出的位置行直线切口，其长度应直达病灶两端，稍短于妊娠肿物。切口使用分离钳分开至窗口状，然后钳夹出妊娠胚胎，结束操作后认真清理妊娠物及血块组织，使用 0.9氯化钠溶液反复冲洗创面，防止出现绒毛组织残留，出血点进行电凝止血，使用可吸收线进行缝合。1.3观察指标（1）术中出血量、住院时间。（2）各项激素水平，包括血清促黄体生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）和抗苗勒管激素（AMH）。（3）术后 6 个月检测卵巢体积、窦卵泡数量。1.4统计学方法应用 SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料以 xs 表示，行 t 检验，计数资料以百分比表示，行 2检验，P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.12 组手术效果相关指标对比观察组的术中出血量、住院时间均少于对照组，差异显著（P0.05）；术后 3 个月时，观察组的 LH、FSH、E2及 AMH 水平均优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组患者左侧和右侧的窦卵泡数量均多于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。3讨论异位妊娠（EP）是指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠，一旦发生，最终都会破裂和流产，孕囊破裂后，妊娠组织流进腹腔引起急腹症，甚至可因大出血而导致患者死亡，因此必须及时入院接受治疗。EP 的主要临床表现为：（1）停经：患者常有短期停经和月经延迟史；（2）腹痛：90的患者会出现腹部疼痛，可为刺痛、撕裂样痛；（3）阴道出血：一般量少，呈点滴状，色暗红；（4）其他表现：部分患者还可以发现盆腔包块、出血性休克、体温升高等表现。输卵管妊娠（TP）占 EP 的 95%以上，由于输卵管狭长，慢性炎症可导致管腔通畅性变差，致孕卵不能正常运行至子宫内，而停留、着床并发育在输卵管内，造成 TP。同时由于输卵管空间狭窄且管壁薄，使得胚胎易破坏血管造成大出血，处理不当或救治不及时可危及患者的生命安全。因此，在确诊 TP 后要紧急救治，终止妊娠，取出胚胎组织。针对有再次妊娠要求的育龄期女性，目前临床常用的保守术式有开腹手术及腹腔镜手术两类3。开腹手术术式的选择依据患者妊娠囊着床位置而定，常见有输卵管切开缝合术及输卵管伞端妊娠物取出术。传统手术治疗多采取患侧卵管切除，使受孕率下降50%，因此并不适用于有生育要求的女性。随着医学技术的快速发展，腹腔镜下或开腹输卵管开窗取胚手术被越来越多地应用于 TP，尤其是输卵管未破裂或输卵管破口不大等情况4。腹腔镜治疗 TP 的原则与开腹手术基本相同，但临床医师应根据病情需要和患者意愿采取切除输卵管亦或保留输卵管的术式。对于输卵管未破裂或输卵管破裂口不大的 TP，通过腹腔镜手术切开输卵管，去除胚胎，然后缝合，保留输卵管的功能，是现今提倡最好的 TP 治疗方法。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有诸多优势5-6：（1）手术视野清楚，效果可靠。腹腔镜除可以检查盆腔外，还很容易观察到腹腔的其余部位，发现并存的其他病变/异常。同时腹腔镜对局部组织器官放大 20 倍左右，手术视野更清楚。（2）手术简单快捷。腹腔镜手术止血和操作简化，手术时间短，非常便于抢救休克患者。王文仪等7的研究结果提示：LFFTEE 治疗 TP 具有创伤小、恢复快等优点，能提高术后输卵管再通率、受孕率和生活质量。然而值得注表 12 组患者手术效果相关指标对比（xs）组别例数出血量（mL）住院时间（d）观察组4144.8213.835.480.84对照组4165.2917.527.130.74t5.8729.438P0.0010.001临床与实践表 22 组患者激素水平对比（xs）组别例数LH（U/L）FSH（U/L）E2（pmol/L）AMH（ng/mL）观察组41对照组41tP术前术后 3 个月术前术后 3 个月术前术后 3 个月术前术后 3 个月7.512.896.161.237.651.236.261.63144.4923.61146.8218.114.200.564.261.287.483.056.982.127.701.177.191.29144.7224.17138.2817.214.160.483.481.100.0462.1420.1892.8650.0442.1890.3472.9590.9640.0350.8510.0050.9650.0320.7290.004表 32 组患者术后 6 个月卵巢体积、窦卵泡数量对比（xs）组别例数卵巢体积（cm3）窦卵泡数量（个）左侧右侧左侧右侧观察组419.482.179.621.287.322.717.122.10对照组419.732.619.372.496.102.176.182.13t0.4720.5722.2502.012P0.3690.5620.0270.04824基层医学论坛 2023 年 1 月第 27 卷第 1 期意的是，LFFTEE 手术过程中冲洗孕囊时，可能会发现孕囊组织侵入输卵管组织中，两者融合面积大，出血点多，一方面组织血供丰富，给止血造成了困难，大范围反复电凝止血不仅会对正常输卵管组织造成更大程度的损伤，导致功能障碍；另一方面，LFFTEE 可能会存在滋养细胞残留的情况。因此在孕囊剥离时，应首先使用冲洗器反复冲洗，使妊娠组织与正常输卵管组织尽可能剥离，待大部分组织剥离后，小心钳夹残余组织，目的是为了防止妊娠组织破裂，滋养细胞残留腹腔，进一步引发并发症的可能性8。当术者在术中发现妊娠组织已经侵入输卵管组织时，应果断更改术式为输卵管切除术。本研究结果显示，观察组的出血量少于对照组，住院时间短于对照组，激素水平改善情况优于对照组，窦卵泡数量多于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。分析原因9-10：（1）LFFTEE 能够经电视屏幕放大输卵管，清晰显示积存在深部的血块、胚胎组织，手术操作更加精细，防止手术操作对机体造成不必要的损伤，失血量少，疼痛程度轻，加快术后恢复进程。（2）LFFTEE 能够彻底清除管腔中残余的绒毛组织，避免输卵管管腔再次受到阻塞，对正常输卵管组织损伤较小，促进输卵管恢复正常的解剖关系，提高术后输卵管再通率。（3）LFFTEE 能够在腹腔镜下对管腔内、切口边缘的出血行双极电凝止血，防止开腹手术缝扎止血所致的管腔狭窄，减少或避免发生输卵管粘连，防止因开腹手术所致的瘢痕阻塞输卵管，提高输卵管再通率。（4）LFFTEE 操作是在封闭的盆腔内实施，能避免脏器长时间暴露于空气中或手套、纱布等刺激，减少或避免输卵管及周围组织粘连等情况发生。（5）LFFTEE 从输卵管系膜对侧入路，尽可能保留输卵管，维持患者生理结构完整，保障卵巢血供，提高术后受孕概率。（6）LFFTEE 可实现迅速吻合伤口及止血，促进输卵管较快恢复至正常形态，恢复其血液供应，使血流通畅，有利于保持输卵管平滑肌的正常蠕动功能，保留输卵管内膜纤毛的摆动节律及功能完整性。因此，对 TP 患者行 LFFTEE，可提高术后的宫内妊娠率，并减少再次 EP 或继发性不孕的发生。卵巢体积、窦卵泡数量是卵巢储备功能重要的评价指标，随着月经周期、年龄的变化，卵巢体积也会发生变化。其中血液学指标有 E2、FSH 等，在基础卵巢水平评估中，通过有效检测卵泡 E2，能进行准确的评价11。AMH 为卵母细胞、卵泡发育潜能的血清标志物，其水平并不会随着月经周期而变化，并且在年龄增加的情况下 AMH 水平会不断降低，因此，在卵巢储备功能评价中其可作为一个重要指标12。本研究结果显示，观察组患者的激素水平改善情况优于对照组，且窦卵泡数量多，表明 LFFTEE 对患者卵巢储备功能损害较小。综上所述，相较于 LS，给予 TP 患者 LFFTEE 治疗，手术效果好，能改善激素水平，对卵巢储备功能损害较小，减少住院时间，具有临床推广价值。参考文献1王坤，宋昨非，马瑛.腹腔镜下输卵管开窗取胚术与切开取胚缝合术治疗输卵管妊娠临床效果比较J.临床军医杂志，2021，49（6）：702-703，706.2曾燕妮，曾燕菲，钟小爱.腹腔镜下输卵管切开取胚术与开窗取胚术对输卵管妊娠患者输卵管通畅率的影响J.临床医学工程，2021，28（5）：565-566.3张萃.腹腔镜下输卵管开窗取胚术对异位妊娠患者术后康复及宫内妊娠率的影响J.临床研究，2021，29（1）：39-40.4庄惠丹，吴颖，钟影.腹腔镜下开窗取胚术对输卵管妊娠患者术后血清-HCG 和卵巢生殖功能的影响J.临床和实验医学杂志，2021，20（6）：656-660.5邓佑兴，文璞，邵雪，等.腹腔镜下输卵管妊娠开窗取胚术后缝合对卵巢储备功能的影响J.山东医药，2017，57（21）：82-84.6李凡，王如萍，周萍.不同治疗方案对异位妊娠患者血清-hCG、P 及 VEGF 的影响及安全性J.河北医学，2020，26（7）：1092-1097.7王文仪，乔晓林，郭红霞，等.腹腔镜输卵管开窗取胚 术治疗异位妊娠患者 54 例疗效观察及术后中、远期随访研究J.中国医师杂志，2018，20（5）：735-737.8杜璞君，裴纳新.腹腔镜下改良开窗取胚缝合术对输卵管壶腹部妊娠术后患侧输卵管通畅率的影响J.湖北科技学院学报（医学版），2020，34（1）：29-31.9朱瑞红.腹腔镜下输卵管开窗取胚术及切开缝合术治疗有生育要求输卵管妊娠患者的临床研究J.齐齐哈尔医学院学报，2019，40（5）：547-548.10姚晓红.腹腔镜下输卵管妊娠开窗取胚术联合输卵管缝合术治疗输卵管妊娠患者疗效及术后近期随访研究J.临床研究，2018，26（5）：51-52.11梁进英，莫淑贤，刘明映，等.腹腔镜下输卵管妊娠小切口开窗取胚术的临床应用J.黑龙江中医药，2020，49（3）：43-44.12周军旭，潘晓华，凌静，等.腹腔镜下改良输卵管壶腹部妊娠开窗取胚缝合术的临床应用J.中国妇幼健康研究，2018，29（10）：1335-1338.（收稿日期：2022-10-21）临床与实践25