干预框架图在肿瘤三级预防的研究进展_洪美容.pdf

中 国 医 学 科 学 院 学 报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SINICAEVol.45 No.1117基金项目:国家自然科学基金(71804039)综述干预框架图在肿瘤三级预防的研究进展洪美容1，高雅婷1，张若林1，周瑶1，林颖1，李帅妮2，楼妍11杭州师范大学护理学院，杭州 3111212浙江大学医学院附属儿童医院心脏重症监护室，杭州 310003通信作者:楼妍电话:0571-28861973，电子邮件:摘要:干预框架图(IM)是一种基于理论和证据、生态学观点及参与式方法制定健康教育项目的框架。应用 IM 设计的干预项目在减少肿瘤危险因素暴露、增加肿瘤预防行为、促进肿瘤早期筛查和癌症患者康复中起重要作用。本文综述了 IM 的特征、实施步骤及其在肿瘤三级预防的应用现状，以期为 IM 在我国肿瘤领域健康教育项目的应用提供参考。关键词:干预框架图;健康教育;癌症;三级预防中图分类号:730.1文献标志码:A文章编号:1000-503X(2023)01-0117-07DOI:10.3881/j.issn.1000.503X.14593esearch Progress on the Application of Intervention Mapping inTertiary Prevention of CancerHONG Meirong1，GAO Yating1，ZHANG uolin1，ZHOU Yao1，LIN Ying1，LI Shuaini2，LOU Yan11School of Nursing，Hangzhou Normal University，Hangzhou 311121，China2Department of Cardiac Intensive Care Unit，The Children s Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310003，ChinaCorresponding author:LOU YanTel:0571-28861973，E-mail:ABSTACT:Intervention mapping(IM)is a framework for formulating theory-and evidence-based healtheducation projects with participatory approaches from ecological perspectives.The intervention program designedvia IM plays a role in reducing the exposure of cancer risk factors，increasing cancer prevention behaviors，andpromoting early cancer screening and rehabilitation of cancer patients.This study summarizes the characteristics，implementation steps，and application status of IM in tertiary prevention of cancer，aiming to provide referencefor the application of IM in the health education projects for cancer in China.Key words:intervention mapping;health education;cancer;tertiary preventionActa Acad Med Sin，2023，45(1):117-123干预框架图(intervention mapping，IM)又称干预映射、干预图 1，最早由 Bartholomew 等 2 于1998 年提出，是一种基于理论和证据制定健康教育项目的框架 3。IM 能协助健康教育者在干预的计划、实施和评价过程中做出有效决策，最终制定高质量且严谨可行的健康教育项目3。IM 最初应用于慢性病的自我管理，2002 年 Hou 等4 将其应用于宫颈癌早期筛查，之后国外学者积极探索 IM 在肿瘤三级预防中的应用。中 国 医 学 科 学 院 学 报118February，2023目前 IM 在我国的应用尚处于起步阶段，本文将从肿瘤三级预防角度对 IM 在肿瘤领域的应用进展进行综述，旨在为 IM 在我国肿瘤领域的应用提供参考。IM 的特征与实施步骤IM 的特征健康教育项目的成功开发与推广应用受诸多因素影响。若项目没有对相关问题(即问题的逻辑模型)进行合理分析，或缺乏实现项目目标的理论机制(即改变的逻辑模型)时，易出现理论失败，即无法阐明干预起作用或不起作用的原因，影响干预推广;当项目未能整合现有证据或未按预期实施时，易导致实施失败，即脱离实践5;除此之外，美国国立癌症研究所还建议研究者应关注项目的文化适应问题 6。IM 所倡导的理念综合考虑了上述问题，通过以下3 个基本特征体现:(1)生态学观点:即从个体、人际间、社区、社会等层面对健康问题进行评估与干预，有助于减少理论失败;(2)参与式方法:尽可能纳入所有利益相关者并全程参与干预的制定，有助于减少实践失败与文化适应问题;(3)基于理论和证据:鼓励使用理论和证据指导干预的制定，有助于减少理论与实践失败3。对健康教育者而言，IM 提供系统的流程协助系统化制定干预。对干预对象而言，IM 所倡导的参与式方法强调契合干预对象的需求与文化背景，最终提升干预效果。IM 的实施步骤IM 包含 6 大步骤，每个步骤包含多项任务，完成一个步骤可为下一步骤的实施提供向导，完成所有步骤可作为设计、实施和评价干预措施的蓝图3。具体步骤如下:(1)问题的逻辑模型:采用多种方法评估影响健康问题的关键因素，基于理论构建问题的逻辑模型，明确个体行为和环境因素如何影响健康问题;(2)项目结果和目标:围绕健康问题设置项目目标，并将目标分为阶段性绩效目标与改变目标，基于理论构建改变的逻辑模型，明确个体行为改变对健康问题的影响路径;(3)项目设计:根据影响因素选择基于理论的行为改变方法，基于现有证据结合研究对象特点选择实际应用方式，形成干预框架;(4)项目制定:结合研究对象文化背景、经费、资源等对干预框架进行内容填充，选择干预载体，预测试后形成最终干预方案;(5)项目实施计划:重复步骤(1)至(4)围绕如何促进干预的使用制定计划;(6)评价计划:制定包含过程与结果评价的详细评价计划。在完成 6 个步骤后实施干预，根据评价计划对健康教育项目进行评价(图 1)3。从本质上讲，步骤(1)至(4)侧重于制定多层次干预措施，以改善健康行为和环境条件，步骤(5)侧重于制定实施策略，以提高项目使用率，步骤(6)用于干预项目本身及其实施的评估7。第一级预防:减少肿瘤危险因素暴露，增加肿瘤预防行为减少肿瘤危险因素暴露吸烟与饮酒是众多肿瘤的危险因素8。为减少暴露，健康教育者应用 IM 制定了多个健康教育项目，如基于媒体素养的吸烟预防计划9、戒烟智能手机应用程序干预(Kick.it)10 和基于校园社交环境的戒酒干预11 等。目前的干预应用对象包括青少年9，11、成人10，12，也有研究集中于女性9，13 和社会经济地位弱势群体14。除 van Agteren等10 仅使用了前 4 个步骤外，其余研究9，11-14 均使用了 IM 的 6 个步骤;应用方式多选择基于网络的干预，如拥有自主记录烟瘾与吸烟量功能的手机应用软件10、侧重信息交互的互动博客12、实时讨论的在线课堂9 等。此外，也有研究11，13-14 采用面对面宣教、小组讨论等线下形式进行干预，通过各种信息交流途径为暴露群体创造支持性环境，促进群体间互相帮助与监督。但目前干预均处于实施阶段，有效性有待后续报道。增加肿瘤预防行为紫外线过度暴露为皮肤癌的主要危险因素，为增加紫外线防护行为，Vollmann 等 15 应用 IM 评估发现缺乏皮肤癌相关知识为采取防晒行为的阻碍因素，因此制定皮肤癌疾病认知干预，通过视频进行知识宣教，随机对照试验结果表明，与对照组相比，干预组使用紫外线防护和避免阳光照射的意图显著增加(P 0.001)。为提升 HPV 疫苗接种率，学者们应用 IM 的生态学观点识别影响疫苗接种的关键因素。Pot 等16 使用 IM 评估发现母亲在女儿的免疫接种决策中起着最重要的作用，因此为青少年的母亲制作干预网站，网站提供疫苗相关知识、接种地点及与青少年的沟通技巧等信息，随机对照试验结果显示对母亲的知情决策、决策冲突有积极影响(P 0.001)。同样，odriguez 等 17 发现美国西班牙裔青少年父母对HPV疫苗接种态度与信念起重要作用，因此其干预为契合西班牙文化的插图故事及视频，通过榜样故事转变青少年父母对疫苗的态度与信念。疫苗接种率除受青少年父母影响外，还与医务人员有关。Vernon 等 18 应用干预框架图在肿瘤三级预防的研究进展Vol.45 No.1119图 1干预框架图的步骤与任务IM 评估医务人员发现担心疫苗的安全性、有效性及疫苗费用等为阻碍其推荐疫苗接种的关键因素，因此通过疫苗倡导活动、继续医学教育、接种提醒等方式对医务人员进行干预，干预在实施的 3 年内成功地提高了HPV 疫苗接种的启动和完成率(P 0.05)。还有研究通过沟通指导、角色扮演等方式提升医务人员对疫苗接种的沟通能力以促进疫苗接种推荐19。综上所述，疫苗接种受个体因素、医疗系统、文化背景、经济水平等多重因素影响，如何选择关键因素为干预制定的难点，IM 所鼓励的参与式方法有助于健康教育者在干预制定过程中采纳利益相关者的意见，提高决策效率。第二级预防:识别影响肿瘤筛查的关键因素，提高肿瘤早期筛查率识别影响肿瘤筛查的关键因素肿瘤的早期筛查在降低死亡率和改善预后中起重要作用 8。为促进结直肠癌(colorectal cancer，CC)高危人群进行早期筛查，Mirzaei-Alavijeh 等 20 应用 IM 对影响筛查的社会认知因素进行评估，通过问卷调查发现疾病感知自我效能、感知易感性、筛查态度及感知严重性等为重要因素。Be-sharati 等21 基于文献研究、焦点访谈及问卷调查法发现除认知因素外，医务人员的支持对高危人群的筛查行为起关键作用，因此其干预为让医生提供筛查相关咨询并开具筛查处方，4 个月的随访结果显示干预组的CC 筛查率与对照组相比显著提高(P 0.001)。Sacca等 22 将 IM 应用于识别阻碍伊拉克与叙利亚女性难民进行乳腺癌早期筛查的影响因素，通过文献研究发现个人层面中对筛查的恐惧、筛查利益感知、沟通障碍等为关键因素;环境层面中筛查的可及性、医疗质量与医疗资源受限等为关键因素。IM 所提倡的生态学观点要求研究者对影响健康问题的因素充分评估，因此研究者往往会在文献研究的基础上采用问卷调查、质性访谈等方法进行评估，多种研究方法有助于研究者识别影响筛查的关键因素并针对研究对象的实际需求制定干预。提高肿瘤早期筛查率为提升女性宫颈癌早期筛查率，Hou 等4 应用 IM 评估发现女性对宫颈癌筛查的认知与态度起关键作用，因此通过邮件沟通、榜样故事及电话咨询等方式进行干预，3 个月后，干预组筛查率显著高于对照组(P=0.002)。同样针对女性中 国 医 学 科 学 院 学 报120February，2023对筛查的认知与态度，Fernndez 等23 应用 IM 制定干预视频，通过塑造榜样的形式对女性进行教育与鼓励，实施后干预组的宫颈癌与乳腺癌筛查率均高于对照组(P 0.05)。除应用于乳腺癌早期筛查外，Serra等24 将 IM 应用于提高 CC 高危人群的早期筛查率，通过视频宣教、纸质材料及电话提醒等方式对认知因素进行干预，预试验后参与者认为干预对他