腹腔镜下胆囊管V切成型治疗...rizzi综合征的疗效分析_田野.pdf

论著腹腔镜下胆囊管 V 切成型治疗型Mirizzi 综合征的疗效分析田野，曹晓飞，周晶作者单位:225300江苏，泰州市人民医院肝胆外科(田野，曹晓飞)，肿瘤科(周晶)作者简介:田野，医学硕士，主治医师，研究方向:肝胆外科疾病的诊治。E-mail:tianye2010077163 com通信作者:周晶，医学博士，主治医师，研究方向:胆道肿瘤的诊治。E-mail:tianyr1163 com 摘要 目的分析腹腔镜下胆囊管 V 切成型治疗型 Mirizzi 综合征的临床疗效。方法回顾性分析2019 年 1 月至 2022 年 1 月泰州市人民医院肝胆外科收治的 6 例型 Mirizzi 综合征患者的临床资料，对其诊断方法、手术方式及远近期疗效进行分析。结果6 例患者均成功施行腹腔镜下胆囊管 V 切成型，修补胆道缺损，T 管支撑减压。术中胆道镜探查未发现胆道损伤，术后无胆漏，随诊至今无结石复发、滋生小胆囊及胆道狭窄。结论腹腔镜下胆囊管 V 切开成型治疗型 Mirizzi 综合征效果良好。关键词 腹腔镜;胆管成型;胆囊切除 中图分类号 657.4 文献标识码 A 文章编号 1674 3806(2023)02 0160 05doi:10 3969/j issn 1674 3806 2023 02 12Analysis on the efficacy of laparoscopic cystic duct V cutting and molding in treatment of type Mirizzi syn-dromeTIAN Ye，CAO Xiao-fei，ZHOU Jing Department of Hepatobiliary Surgery，Taizhou Peoples Hospital，Jiangsu225300，China Abstract ObjectiveTo analyse the clinical efficacy of laparoscopic cystic duct V cutting and molding in treat-ment of type Mirizzi syndrome MethodsThe clinical data of 6 patients with type Mirizzi syndrome who wereadmitted to the Department of Hepatobiliary Surgery of Taizhou Peoples Hospital from January 2019 to January 2022were retrospectively analyzed，and the diagnostic methods，the surgical methods，and the short-and long-term treatmenteffects of the patients were analyzed esultsAll the 6 patients were successfully treated with laparoscopic cystic duct Vcutting and molding to repair the biliary duct defects，and decompressed by the support of T tube After intraoperativebiliary endoscopic exploration，there were no biliary tract injury，no postoperative biliary leakage，no recurrence of stones，no occurrence of small gallbladder and no biliary tract stenosis up to now ConclusionLaparoscopic cystic duct Vcutting and molding has a good therapeutic effect on type Mirizzi syndrome Key words Laparoscope;Bile duct molding;CholecystectomyMirizzi 综合征在临床上较为少见，它通常是由于胆囊颈部或胆囊管的结石压迫肝总管而引发，反复、长期的炎性刺激可导致瘘管形成 1。胆囊管开口过低或平行于肝总管，是本病发生的解剖学基础 2。在行腹腔镜胆囊切除术时经常会遇到这一问题，因其术前诊断困难，无标准化的治疗术式，使得外科医师镜下处理此类问题会很棘手 3。随着腹腔镜技术的日益革新与发展，以及外科医师临床经验的不断积累与总结，型 Mirizzi 综合征的腹腔镜下治疗已不再是难题，且大量的报道表明，型 Mirizzi 综合征的腹腔镜下治疗取得了满意的临床效果1-10。但是，型Mirizzi 综合征在术中发生胆道损伤的病例也不在少数，目前仍有不少医院视型 Mirizzi 综合征为腹腔镜手术的禁忌7-8。为探索一种有效、可靠且简化的治疗方法，减少并发症的发生，提高患者的治疗满意度，本文对我院2019 年1 月至2022 年1 月实施的6 例腹腔镜下胆囊管 V 切成型修补治疗型 Mirizzi 综合征的手术技巧与临床经验进行总结，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择2019 年 1 月至 2022 年 1 月泰州市人民医院肝胆外科收治的 6 例型 Mirizzi 综合征患者的临床资料，男2 例，女 4 例，年龄 37 71 岁，061Chinese Journal of New Clinical Medicine，February 2023，Volume 16，Number 2病程3 个月 10 年，均有反复发作的上腹不适或右肩背部酸胀感。其中 2 例伴有胆管结石及胆内外胆道明显扩张，1 例黄疸明显伴有寒战发热，4 例 Murphys征阳性伴可触及肿大胆囊，1 例伴有胆囊萎缩。临床资料见表 1。表 16 例型 Mirizzi 综合征患者临床资料临床资料例数性别男2女4年龄(岁)37 71病程3 个月 10 年临床症状腹痛6黄疸1影像学检查超声6胆囊结石4胆囊肿大2胆管扩张1胆囊萎缩1MI+MCP6合并胆管结石伴胆道明显扩张2胆囊颈部结石卡压胆总管6注:MCP:磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancre-atography)1.2实验室检查合并胆总管结石的 2 例患者的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、间接胆红素、-谷氨酰转移酶均有不同程度的升高。无胆总管结石患者未查见肝酶及胆酶升高。患者术前炎性指标均有不同程度升高。见表 2。表 26 例型 Mirizzi 综合征患者实验室检查结果实验室检查项目病例 1病例 2病例 3病例 4病例 5病例 6白细胞计数(109/L)10.7514.314.9512.4610.316.38中性粒细胞(%)82.653.584.372.377.378.9C-反应蛋白(mg/L)95.440.2119.3110.232.633.8谷丙转氨酶(U/L)1421521113764谷草转氨酶(U/L)14619141161391-谷氨酰转移酶(U/L)772633683268直接胆红素(mol/L)62.72.34.4382.334.1间接胆红素(mol/L)48.111.914.4468.525.61.3影像学检查患者术前超声资料提示有胆囊结石，4 例患者提示胆囊肿大直径超过 12 cm。2 例提示胆管明显扩张，1 例提示胆囊有萎缩。患者术前MI+MCP 检查影像学检查结果支持临床诊断型Mirizzi 综合征。见图 1。6 例患者入院 MI 提示胆囊颈部结石卡压胆总管，均考虑型 Mirizzi 综合征图 16 例患者的术前 MI+MCP 检查所见1.4诊断分型依据 Csendes 提出的精准分型，术前影像学支持型 Mirizzi 综合征6。术中探查进一步证实，胆囊管肝总管瘘口小于 1/3 胆总管周径。1.5手术方法 全麻插管，气腹压维持在11 14 mmHg，采用四孔法手术。常规脐下 1 cm 为镜头孔，剑突下两横指置入10 mm 或12 mm Trocar 作为右手主操作孔。左手主操作孔为5 mm Trocar，置于 Mruphys 点处向下3 cm 处。平行于左手主操作孔取与腋中线交点放置5 mm 辅助 Trocar。置入相关器械探查腹腔。镜下可探及结石嵌顿于 Hartmann 囊处，长期的化学、物理因素的刺激牵拉摩擦使胆囊管挛缩增粗(见图2)。胆囊周围急慢性炎症改变，胆囊三角通常显示不清，三管关系不能清晰辨认。通常不解剖胆囊三角，在结石嵌顿的远端处横断胆囊，保留胆囊动脉，行胆囊次全切除术(见图2)。对胆囊管进行 V 字形切开(见图2)，便于胆管成型重建，也有助于嵌顿结石推出。取出嵌顿结石后因结石慢慢吞噬肝总管形成内瘘，可探及(见图2)。在瘘口下方 1 2 cm 处切开胆总管行胆道镜探查，胆总管内有结石者以网篮取出。再次确认内瘘的大小及其与胆管的关系。修剪T 管，T 管上臂越过瘘口1 2 cm。固定 T 管后，成型V 袢从瘘口开始处做连续对袢缝合，使缺损胆管成型，兜底消灭残腔(见图 2)。T 管注水试验检测缝合严密程度。T 管从左手操作孔引出，文氏孔置引流管从辅助孔引出，网膜填塞于肝下。161中国临床新医学2023 年2 月第 16 卷第 2 期图 2手术方法图1.6术后随诊术后 2 周行 T 管造影，胆道无异常后指导患者间断夹闭 T 管，直至患者能夹闭 48 h 无明显腹胀后来院封闭 T 管。术后3 个月复查 T 管造影。带管半年后复诊，经 T 管窦道行胆道镜检查，镜下见窦道完好，胆管上下通畅、管壁光滑无结石残留，可拔出 T 管。术后定期复查肝功能及 MI。2结果2.1手术结果本组患者恢复良好，平均手术时间为 2.4 h，术中平均出血量为 70 ml。术后平均住院时间为 8.7 d。术中无并发胆管损伤。术后病理均提示急慢性胆囊炎。无围手术期死亡，所有患者痊愈出院。患者出院后 3 个月行 T 管造影，未见胆总管结石残留、残余小胆囊滋生，无胆道狭窄，见图 3。6 例患者随访 6 个月 3 年，无胆管狭窄等远期并发症发生。术后 3 个月后行 T 管造影，未见胆瘘、胆总管结石残留、残余小胆管滋生，无胆道狭窄图 36 例患者术后影像学检查所见2.2典型病例介绍病例 1，陈某某，女，50 岁，因反复上腹部胀痛不适 5 年余入院。既往有剧烈腹痛史，每次疼痛时，当地卫生院予抗炎等保守治疗，腹痛缓解后未特殊处理。本次入院门诊 B 超探及肝总管内结石，胆囊萎缩，肝总管上段扩张下段显示不清。术前诊断高度怀疑 Mirizzi 综合征，行 MI+MCP 检查，结果发现胆囊萎缩，胆囊颈部结石嵌顿，并压迫阻塞肝总管，胆总管扩张，胆总管内结石，诊断 Mirizzi 综合征型。术中探查见:胆囊萎缩，胆囊颈部结石嵌顿，结石约2 cm，胆囊管挛缩、增粗，结石与胆总管形成内瘘，瘘口小于1/3 胆总管周径。行胆囊管 V 切开成型修补胆道缺损，T 管支撑减压。手术顺利，术后胆汁400 450 ml/d，腹腔引流管引流清淡无胆漏发生，于第5 天拔除。术后复查血常规及肝功能未见明显异常，患者于第8 天出院。2 周后门诊复查 T 管造影提示:胆道通常，无狭窄。夹管 48 h 后予以封管。3 个月后门诊复查血常规及肝功能未见明显异常。带管半年后入院行胆道镜检查，胆道镜下可见，窦道完好，胆管黏膜完整，管壁光滑无结石残留，未见胆道狭窄及小胆囊滋生，奥狄括约肌功能良好。治疗效果满意。3讨论3.1随着生活条件改善，生活节奏加快，饮食结构逐渐趋向高脂、高热，导致肝内外胆管结石或胆囊结石发病率逐年升高7。Mirizzi 综合征是胆囊结石的一种特殊的临床并发症，是指胆囊 Ha