复方丹参滴丸治疗硝酸酯不耐受冠心病患者1例_许佳怡.pdf

中国循证心血管医学杂志2022年11月第14卷第11期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,November,2022,Vol.14,No.11 1394 病例报告 复方丹参滴丸治疗硝酸酯不耐受冠心病患者1例许佳怡1，拓西平2 作者单位：1 200023 上海,上海市瑞金康复医院;2 200433 上海,海军军医大学第一附属医院通讯作者：拓西平,E-mail:xptuo_doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2022.11.25冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CAD）是临床最常见的心血管疾病之一，是由冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引发的心脏病，也称为缺血性心脏病1。中国心血管健康与疾病报告2021中提出：2019年我国农村、城市心血管病分别占死因的46.74%和44.26%，每5例死亡病例中就有2例死于心血管疾病。目前，我国正面临人口老龄化和代谢危险因素持续流行的双重压力，心脑血管疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题2。目前治疗冠心病可选用的药物越来越多，但部分药物使用后会出现不良反应，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）等方法面临着术后不完全性血运重建或微血管功能障碍等问题3。中成药复方丹参滴丸在缓解心绞痛、干预PCI术后再狭窄、防治再灌注后无复流、提高生活质量、增加运动耐量、降低心血管事件和不良反应发生率方面具有一定优势4。硝酸酯类药物临床常用，但头痛、面红等副反应导致部分患者不能耐受。本文对1例复方丹参滴丸治疗硝酸酯不耐受的典型冠心病患者进行报告，通过临床治疗方案及药物转换经验，为临床提供借鉴参考。1 病例患者女性，67岁，因“反复胸闷胸痛4年余，加重1周”于2021年7月5日收入上海市瑞金康复医院心血管内科病房治疗。患者4年前突发胸痛，于外院行冠脉造影显示左前降支近中段狭窄80%，植入支架1枚；半年后胸闷胸痛症状再次加重，复查冠脉造影显示左回旋支近段狭窄85%，再次植入支架1枚；而后长期予以抗血小板聚集、降糖、抗动脉硬化、降压等药物治疗。患者近1周出现胸闷心悸、乏力气促症状加重，活动后感到心前区疼痛，既往高血压病史10年，血压最高190/110 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），2型糖尿病史10年，不规则进行降压降糖治疗，高脂血症病史7年，不规则服用中药降血脂，无吸烟及饮酒史。入科查体：身高161 cm，体重69 kg，体质指数（BMI）26.6 kg/m2，血压130/90 mmHg。神清，颈静脉无怒张，心率65 次/min，律齐，两下肺闻及少量湿罗音。心界稍向左扩大，腹软，肝颈静脉返流症（-），双下肢轻度浮肿。实验室检查：空腹血糖（FPG）：4.5 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：10.2%，总胆固醇（TC）：5.82 mmol/L，三酰甘油（TG）：1.14 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.83 mmol/L，血肌酐（Cr）：85 mmol/L，尿【中图分类号】R541.4 【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID）酸（UA）：384 mmol/L，血氧饱和度（SpO2）97%，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：2023 ng/L。心电图显示：窦性心律，心率64 次/min，QRS间期88 ms，ST-T波改变（、V4V6导联ST段水平型压低0.050.1 mV，T波低平、倒置0.10.3 mV，图1），心脏超声：室间隔厚度（IVS）：12 mm，左房内径（LAD）53 mm，左室射血分数（LVEF）65%，提示左心室肥厚，左心房增大，轻度二尖瓣关闭不全。6 min步行试验360 m。初步诊断：冠心病 冠脉支架植入术后 慢性心力衰竭 心功能NYHA级级；2型糖尿病；高血压病3级（极高危）。治疗过程：予以阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，产品批号BJ9087）抗血小板，二甲双胍（中美上海施贵宝制药有限公司，批号ABR2270）、达格列净（阿斯利康制药有限公司，批号2105074）降糖，阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，批号EY4492）降脂，沙库巴曲缬沙坦（诺华制药有限公司，产品批号2105050）降压，单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南贝特制药有限公司，批号29210601）扩血管。入院4 d后，患者自觉胸闷胸痛有所好转，出现明显头痛，面红，24 h动态血压显示：平均血压110/70 mmHg，最高为135/95 mmHg。经鉴别诊断考虑为单硝酸异山梨酯缓释片副反应，立即停用，改用复方丹参滴丸（天士力医药集团股份有限公司，批号：220108）。治疗3 d后，患者头痛、面红症状基本消失，胸闷、胸痛症状明显改善，3周后其胸闷、胸痛、心悸症状完全消失，血压、血糖、血脂控制平稳，予以出院。患者出院3月后复查：FPG：4.5 mmol/L，HbA1c：8.2%，TC：4.42 mmol/L，TG：1.34 mmol/L，LDL-C：2.83 mmol/L，Cr：65 mmol/L，UA：334 mmol/L，NT-proBNP：454 ng/L，心脏超声：IVS：11 mm，LAD：49 mm，LVEF：68%，心电图（图2）示：窦性心律，心率67 次/min，QRS间期84 ms，ST-T波改变（、V5V6导联ST段水平型压低0.050.1 mV，、V4V6导联T波低平、倒置0.050.1 mV），6 min步行试验470 m。患者发病前胸闷气促，心前区疼痛明显，长期服用复方丹参滴丸后，上述症状明显减轻，运动耐量提升，目前可进行健步走等轻体力运动，持续匀速步行30 min（1.5 km）且无明显不适症状，生活质量显著提高。2 讨论随着我国冠心病治疗药物、介入及外科手术等方法日臻完善，但心绞痛复发及抗血小板药物抵抗、血运重建后无复流或慢血流5等问题仍急需改善6。患者予以最优化西药（如抗血小板药物、他汀类药物、硝酸酯类药物，受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等）治疗后，仍出现不耐受或疗效不佳等问题（如硝酸酯类药物，因扩血管效果明显，药物副反应高发）。凌春燕等7研究显示，单硝酸 1395 中国循证心血管医学杂志2022年11月第14卷第11期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,November,2022,Vol.14,No.11异山梨酯的不良反应发生率约30.5%，以头痛、恶心呕吐、面红为主，多在用药后0.52.0出现，持续418。中医理论中冠心病属于“胸痹”、“厥心痛”范畴，多由寒凝、气滞、痰阻致心失所养、血脉瘀阻8，复方丹参滴丸的主要成分为丹参、三七、冰片等。研究发现，复方图1 患者治疗前心电图丹参滴丸对冠心病的治疗机制如下9,10：扩张冠状动脉，抑制冠脉痉挛，有效保护血管内皮细胞，防止斑块破裂，改善动脉弹性，抗炎、抗氧化、抑制氧化应激；降低心肌耗氧量，抑制钙离子的超载，改善心肌细胞的能量代谢；抑制血小板聚集，抑制黏附因子黏附，促进抗凝、纤溶11。有学者认为复方丹参滴丸甚至是治疗冠心病的首选药物之一12,13。老年人长期服用硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油）后，出现耐药和不良反应可降低疗效、导致患者服药依从性下降。复方丹参滴丸单药或与常规西药联用治疗老年冠心病患者，可更好地增加心肌血供，降低心肌氧耗，降低心绞痛发作次数，显著改善症状。本病例为1例典型冠心病患者，经规范化西药治疗后，应用单硝酸异山梨酯缓释片后副反应明显，不能耐受，改用复方丹参滴丸后，疗效显著，从中我们体会到中成药治疗冠心病的获益，值得临床进一步开发利用。参 考 文 献1 葛均波,徐永健,王辰.内科学(第九版)M.北京:人民卫生出版社,2018:218.2 国家心血管病中心.中国心血管健康与疾病报告2021M.北京:科学出版社,2022,13.3 中成药治疗优势病种临床应用指南标准化项目组.中成药治疗冠心病临床应用指南（2020年）J.中国中西医结合杂志,2021,41(4):391-417.4 毕颖斐,毛静远,王贤良,等.中医药防治冠心病临床优势及有关疗效评价的思考J.中医杂志,2015,56(5):437-40.5 Tanaka A,Kawarabayashi T,Nishibori Y,et al.No-reflow phenomenon and lesion morphology in patients with acute myocardial infarctionJ.Circulation,2002,105(18):2148-52.6 中成药治疗优势病种临床应用指南标准化项目组,中成药治疗冠心病临床应用指南（2020 年）J.中国中西医结合杂志,2021,41(4):391-417.7 凌春燕,郝昌传,葛卫红.5-单硝酸异山梨酯缓释片的不良反应J.医药导报,2011,30(12):1671-7.8 邵加奎.单硝酸异山梨酯缓释片联合复方丹参滴丸治疗老年不稳定型心绞痛的临床疗效 及安全性分析J.中国医药指南2013,11(12):518.9 史丽,许惠娟.单硝酸异山梨酯联合复方丹参治疗老年不稳定型心绞痛疗效及安全性分 析J.中国医药导刊,2013(10):1662-3.10 黄恒,李小春,卢达雄.复方丹参滴丸联合通心络胶囊治疗冠心病不稳定型心绞痛的疗效观察J.实用心脑肺血管病杂志,2013,21(2):97.11 兰国斌,蔡少雄,李波.不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的治疗进展J.疑难病杂志,2011,10(3):243.12 王超.复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛94例临床分析J.吉林医学,2012,33(28):6111-2.13 郭红瑛.倍他乐克联合复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛临床研究J.实用心脑肺血管病杂志,2012,20(7):1103.本文编辑：孙竹图2 患者治疗后心电图欢迎投稿，欢迎订阅！中国科技核心期刊，科技论文统计源期刊E-mail：ebcvm_；联系电话：010-84008479网址：