改良IVF正常受精率计算公...卵少周期中的应用及资料分析_蒋彦.pdf

：【收稿日期】；【修回日期】【基金项目】河北省卫生健康委科技成果推广课题（）【作者简介】蒋彦，女，河北石家庄人，博士，主任医师，生殖医学专业（通讯作者，：）改良 正常受精率计算公式在获卵少周期中的应用及资料分析蒋彦，袁景川，耿彩平，宋歌，张旭慧，曹尧南（石家庄市第四医院 河北医科大学石家庄市妇产医院生殖医学中心，石家庄 ）【摘要】目的探讨改良 正常受精率计算公式在获卵数少周期中的应用。方法回顾性分析 年月至 年月于我院生殖医学中心行 助孕治疗、获卵少（获卵枚）患者的临床资料，共 个周期。根据授精方式不同分为 组（行 授精，个周期）和 组（行 授精，个周期），比较两组患者的一般资料、卵率、正常受精率、改良正常受精率、优质胚胎率和可用胚胎率等。结果 年月至 年月在我中心行辅助生殖治疗的患者中获卵少的周期共 个周期，占所有取到卵周期的比例为 （）。组和 组患者的一般资料比较无显著性差异（）。组的卵率（）、优质胚胎率（）和可用胚胎率（）均显著高于 组（），正常受精率显著低于 组（，）；而采用改良公式计算后，组的改良正常受精率为 ，与 组（）比较无显著性差异（）。结论对获卵少、非男性因素不孕的患者，采用改良 正常受精率的计算公式能更好地反映成熟卵受精情况。【关键词】体外受精；受精率；卵率；获卵数少【中图分类号】【文献标识码】，【】：（）（）（）（），：，（）（）（），（生殖医学杂志 年月第 卷第期 ）（）（），（，），（）（）：；（，（）：）作为胚胎实验室的关键指标，及 的正常受精率备受关注。受精率和正常受精率的分母均是 加精卵子总数，而 受精率及正常受精率分母则是注射 卵子总数。在 治疗中，卵子成熟度与其受精能力密切相关。注射前通过剥除颗粒细胞可以直接以率作为评估卵子成熟度的指标，可用于预测 正常受精率。然而，无 法 提 前 预 知率，所 以 对 正常受精率的预测效果较差。如果 受精率异常，首先应分析 后第天（）成熟卵率是否异常。尤其对获卵数少的患者，如果成熟卵率低，即使 成熟卵受精正常，也会造成受精率低的假相。因此我们考虑将 受精率分母改为 成熟卵数（即 加精卵子总数 和卵），能更真实地反映成熟卵受精情况。本研究对我中心获卵数少患者的 及 受精及胚胎情况进行分析，探讨改良 受精率的计算方式，以期对今后有关 受精率共识的制定提供一定参考。资料与方法一、研究对象回顾性分析 年月至 年月于石家庄市第四医院生殖医学中心行 助孕治疗、获卵少患者的临床资料。目前获卵数少尚无明确的标准，本研究参照之前文献资料，将行 助孕时获卵数仅枚的视为获卵数少。纳入标准：行 或 助孕治疗；获卵数枚；男方留取新鲜精液。排除标准：未行取卵或未取到卵的患者；冷冻精液、供精或供卵的患者。最终纳入 个获卵少的周期，并根据授精方式不同分为 组（非男性因素不孕、行 授精，个周期）和 组（行 授精，个周期），其中 组中包含 个拟行胚胎植入前遗传学检测（）的周期。比较两组患者的 卵率、正常受精率、改良正常受精率、优质胚胎率和可用胚胎率等。二、研究方法 控制性促排卵：采用短方案、拮抗剂方案、微刺激方案、黄体期促排方案、自然周期及高孕激素状态下促排卵方案（）等进行促排卵。当主导卵泡直径 时，根据雌激素水平选择肌肉注射 （珠海丽珠）或艾泽（默克雪兰诺，意大利）扳机，后超引导下经阴道穿刺取卵。精液处理：男方精液密度、活动率基本正常者，采用密度梯度离心法处理；男方为严重的少、弱、畸形精子症者，采用微量梯度离心法或洗涤法处理精液。精液处理的实验室操作均由专职技术人员完成。：取卵后视精液情况行 或 授精。：在加有卵子的双井皿（，美国）中加入处理后的精子，培养液内加入精子 万条。过夜受精后，采用机械吹打法去除卵母细胞周围的卵丘细胞并观察成熟卵数及受精情况。：用 透 明质 酸 酶（，美国）消化卵冠丘复合物，用吸管吹吸去除颗粒细胞后按照常规操作行 授精。胚胎培养及评价：用 序贯培养试剂（瑞利 芙，瑞 典）进 行 胚 胎 培 养，使 用 日 本 培养箱，培养条件为 、。受精后 （）进行受精评估，观察到个原核（）和个极体（）为正常受精。根据伊斯坦布尔共识，于采卵后 及 进行胚胎形态学评价。细胞数个，卵裂球大小均匀，碎片 的 级胚胎为优质卵裂期胚胎；细胞数 个，级以上胚胎为可用卵裂期胚胎。囊胚培养至 形成 及以上级别囊胚为可用囊胚。观察指标：卵率卵数获卵数；正常受精率正常受精卵子数 加精卵子总数 ；正常受精率正常受精卵子数注射 卵子总数 ；改良正常受精率正生殖医学杂志 年月第 卷第期常受精卵子数 成熟卵数；优质胚胎率优质胚胎数 正常受精数 ；可用胚胎率可用胚胎数 正常受精数 ；可用囊胚形成率可用囊胚数 行囊胚培养的胚胎数 。三、统计学分析采用 统计软件进行数据的统计分析，组间率（）的比较采用检验，均数标准差的比较采用检验。为差异有统计学意义。结果一、年获卵数少周期的分布情况 年月至 年月在我中心行辅助生殖治疗的患者中获卵数少（获卵枚）的周期共 个周期，占所有取到卵周期的比例为 （）；每年获卵少周期数占全年取到卵周期数的比例范围为 。个周期中，个周期获得枚卵，占 ；个周期获 枚卵，占 ；个周期获 枚卵，占 。助孕治疗的促排卵方案以拮抗剂方案和微刺激方案为主，分别占 和 ；近年随着 方案的出现和应用增多，其比例有增多趋势。具体情况见表。表各年获卵少周期的分布情况（，）指标 年 年 年 年 年 年 年 年合计占比获枚卵 获枚卵 获枚卵 获卵少周期数 全年取到卵周期数 获卵少周期全年占比 促排卵方案微刺激 自然周期 拮抗剂 其余 注：年仅统计月；指占获卵少周期总数（个周期）的比例。二、获 卵 少 周 期 受 精 及 胚 胎 发 育情况 个获卵少的周期中，行 授精的 个周期（组），行 授精的 个周期（组，其中拟行 个周期）。两组患者的一般资料比较无显著性差异（）（表）；个 周期中有 个周期（）剥除颗粒细胞后因卵子因素（处于、期或空透明带）未行授精，其中获枚卵的未行授精周期高达 （）。组的卵率（）、优质胚胎率（）和可用胚胎率（）均显著高于 组（），正常受精率 显 著 低 于 组（，）；而采用改良公式计算后，组的改良正常受精率为 ，与 组（）比较无显著性差异（）（表）。组中有 个周期拟行 ，个周期获枚卵、个周期获枚卵、个周期获枚卵；其中有个植入前非整倍体筛查（）周期中途放弃囊胚培养，改行 移植（个周期）或冷冻（个周期）。其余周期囊胚培养未获得囊胚，最终仅 个周期（）行囊胚活检。为观察该 个周期的胚胎发育情况，将其具体数据单独列出，详见表。生殖医学杂志 年月第 卷第期表两组患者一般资料比较（）组别周期数女方年龄男方年龄 （）不孕年限 总量 组 组 表 组和 组受精及胚胎发育情况比较（）组别周期数未授精周期率卵率正常受精率改良正常受精率 组 （）（）（）获枚卵 （）（）（）获枚卵 （）（）（）获枚卵 （）（）（）组 （）（）（）获枚卵 （）（）（）获枚卵 （）（）（）获枚卵 （）（）组别周期数优质胚胎率移植胚胎数冷冻胚胎数可用胚胎率可用囊胚形成率 组 （）（）（）获枚卵 （）（）（）（）（）获枚卵 （）（）（）（）获枚卵 （）（）（）（）（）组 （）（）（）获枚卵 （）（）（）（）（）获枚卵 （）（）（）（）（）获枚卵 （）（）（）（）（）注：与 组比较，。移植胚胎数和冷冻胚胎数中，表示卵裂期胚胎，表示囊胚。表拟行 周期的相关数据（）周期周期数未授精周期率卵率正常受精率优质胚胎率拟行 （）（）（）（）获枚卵 （）（）（）（）获枚卵 （）（）（）获枚卵 （）（）（）周期周期数囊胚活检周期数移植胚胎数冷冻胚胎数可用胚胎率可用囊胚形成率拟行 （）（）获枚卵 （）（）获枚卵 （）（）（）获枚卵 （）（）注：移植胚胎数和冷冻胚胎数中，表示卵裂期胚胎，表示囊胚。生殖医学杂志 年月第 卷第期讨论 年中华医学会生殖医学分会（）的资料表明 和 正常受精率的平均值分别为 和 。年维也纳共识建议 正常受精率的能力值，正常受精率的能力值。即 的正常受精率均略高于 正常受精率，造成这种差异的原因可能是因为在计算 受精率时，采用加精卵子总数即获卵数（包括未成熟卵）作为分母，导致了分母比实际数值偏大；而 计算受精率时分母仅为 卵数，与实际相符。我中心数据显示 周期正常受精率显著低于 周期（，），而改良后 正常受精率的分母改为 卵数，最后数据仅稍低于 周期（，）；这可能是由于 卵包含部分未成熟卵过夜后发育成为卵。我中心数据显示 卵率显著高于 （，），说明有约 的未成熟卵过夜培养后发育成卵。这与我们通过短时受精观察到授精当日（）未成熟的卵母细胞，可能发育成卵的现象相似。本研究中，组的卵率、优质胚胎率、可用胚胎率均显著高于 组（），正常受精率显著低于 组（），而 改良后正常受精率与 组无显著性差异（）。组中有 的周期未行授精，组则没有，提示获卵少且非男性因素不育的患者行辅助生殖治疗时可以首选 授精。有研究报道在仅获得枚卵母细胞的治疗周期中，授精并不能提高临床妊娠率、改善妊娠结局，而 授精在安全有效、节约费用的同时能尽快获得更好的妊娠结局。另有研究报道，对于获卵数枚的高龄患者，虽然 组的正常受精率显著低于 组（，），但 组和 组的临床妊娠率（）、活产率（）和流产率（）均 无 显 著 性 差 异（）；且 组 的 胚 胎 植 入 率（）和累积活产率（）显著高于 组（），提示对于非男性因素不育、获卵数枚的高龄患者，传统的 授精方式优于 。过多或过少的获卵数均会导致正常受精率降低、异常受精率增加，可移植胚胎率与优质胚胎率下降，临床妊娠率、胚胎种植率与活产率的下降。当获卵数达到 枚时，累积活产率趋于平稳，不再增加。而获卵数枚时，选择卵裂期胚胎移植对患者更有益。对于高龄患者，在进行个周期的 助孕后，累积活产率并不随着 周期数的增加而明显提高。本研究中，个获卵少的拟行 的周期中有个 周期中途放弃囊胚培养，行 移植或冷冻，最终仅有 （）的周期行囊胚活检。提示对于获卵数少的患者行 前应充分权衡，以避免囊胚培养失败导致的无胚胎可移植。在 助孕周期中，当每周期获卵数 枚时，患者的累积活产率趋于平稳。随着我国经济社会的发展及生育政策的调整，女性的生育年龄后移，在年龄因素、卵巢储备能力下降、促排卵方案多样性（长方案、拮抗剂方案、微刺激方案、黄体期促排方案、自然周期等）多方面因素影响下，近年来获卵少周期数逐渐增加。自 年月至 年月我中心获卵数少（枚）周期共 个，占取到卵周期总数的比例为 （各年的比例为 ），未取卵、未取到卵、供精或供卵等周期未纳入。取卵术前超提示卵泡数少的患者取卵时普遍采用双腔穿刺针，为保证回卵率，尽可能多的穿刺卵泡，反复冲洗，导致部分中小卵泡中未成熟卵被取出，未成熟卵率偏高。对于取卵术前 超提示卵泡数正常的患者，一般采用单腔穿刺针取卵，未成熟卵被取出的比例不高，因此传统 正常受精率分母采用加精卵子总数产生的偏倚不大。但对获卵少的患者，因其未成熟卵比例相对高，传统的 正常受精率公式人为地增大了分母的数值，导致正常受精率数值降低。即使有的患者 全部成熟卵子均受精，但因其未成熟卵比例较高，仍会导致 受精率偏低。这部分患者如因男方因素行 ，受精率分母为成熟 卵数，对其计算无明显影响。但临床中大部分不孕不育患者是非男性因素，采用 授精，故出现 受精率偏低。观察到的成熟卵数还包括部分过夜后培养成熟的卵，这也是为什么只有 才统计 卵率的原因；与获卵数或加精卵子总数相比，卵更能真实反映受精情况。正常受精率是胚胎实验室生殖医学杂志 年月第 卷第期的关键指标，所以我们建议将 正常受精率分母改为 观察到的成熟卵数（即 加精卵子总数 和 卵），这样可以减少因为计算方法导致的 受精率明显低于 而引起的歧义，尤其对非专业人士或患者，容易仅看数字误认为 授精方式优于 。之前张瑶佳等 在比较不明原因不 孕患 者 行 、授精 结局 时，组 受精率分母亦使用了 卵数。本研究改良 正常受精率计算方法与之相同；但 其他受精率（总受精率、多精受精率等）是否也可以采用同样的改良计算方法，还需