腹腔镜右半结肠手术系膜裂隙闭合对预后的影响_徐炜民.pdf

通讯作者:周建平,E-mail:;刘红波,E-mail:hbliu 作者简介:徐炜民(1999)男,中国医科大学附属第一医院硕士研究生在读,主要从事卫生统计学、腹腔镜右半结肠手术方面的学习。文章编号:1009-6612(2022)12-0885-04DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2022.12.885论论 著著腹腔镜右半结肠手术系膜裂隙闭合对预后的影响徐炜民1,2,唐景彤1,李 新1,刘红波2,周建平1(1.中国医科大学附属第一医院胃肠外科/疝外科,辽宁 沈阳,110002;2.中国医科大学公共卫生学院卫生统计教研室)【摘要】目的:探讨回肠横结肠系膜裂隙缝合关闭对腹腔镜右半结肠切除术患者预后的影响。方法:回顾分析 2019 年 1月至 2020 年 12 月为 212 例结肠恶性肿瘤患者行腹腔镜右半结肠切除术的临床资料,按是否关闭回肠横结肠系膜裂隙分为闭合组(n=35)与非闭合组(n=177),对比分析两组术前、术中及术后各项指标。结果:两组患者临床资料差异无统计学意义。闭合组与非闭合组术后住院时间10(9,14)d vs.10(9,12)d,P0.05、术后恢复进食时间6(5,8)d vs.6(4,8)d,P0.05、再次手术率(2.9%vs.1.7%,P0.05)、术后重置胃管率(0 vs.1.1%,P=1.000)及术后并发症发生率肠梗阻(14.2%vs.6.2%,P0.05)、内疝(2.9%vs.1.1%,P0.05)、腹腔积液(2.9%vs.2.8%,P0.05)、腹胀(5.7%vs.2.8%,P0.05)、切口感染(2.9%vs.1.7%,P0.05)差异无统计学意义;闭合组术中出血量多于非闭合组40(20,50)mL vs.20(10,40)mL,P0.05,手术时间长于非闭合组184(150,224)min vs.150(117,205)min,P0.05,总费用少于非闭合组61 961(54 367,68 649)元 vs.67 584(58 721,76 269)元,P0.05,postoperative feeding recovery time 6(5,8)d vs.6(4,8)d,P0.05,reoperation rate(2.9%vs 1.7%,P0.05),gastric tube replacement rate(0 vs 1.1%,P0.05),and postoperativecomplication incidence such as intestinal obstruction(14.2%vs 6.2%,P0.05),internal abdominal hernia(2.9%vs 1.1%,P0.05),ascites(2.9%vs 2.8%,P0.05),abdominal distension(5.7%vs 2.8%,P0.05)and incision infection(2.9%vs 1.7%,P0.05).The intraoperative blood loss in the closed group was higher than that in the non-closed group40(20,50)mL vs.20(10,40)mL,P0.05,the operating time was longer than that in the non-closed group 184(150,224)min vs.150(117,205)min,P0.05,and the totalcost was less than that in the non-closed group 61 961(54 367,68 649)yuan vs.67 584(58 721,76 269)yuan,P0.05.Conclusions:Closing the ileum transverse mesocolic fissure has no obvious advantage in laparoscopic right hemicolectomy,but increases the operationtime and bleeding risk,so it is recommended not to suture the mesentery fissure routinely.【Key words】Right hemicolectomy;Laparoscopy;Closure of mesocolic defect;Prognosis 腹腔镜已逐步替代传统开腹手术成为结直肠癌的首选术式1。对于腹腔镜右半结肠切除术中回肠横结肠系膜裂隙是否关闭的问题目前仍存在争议,尚无高质量循证医学证据的大样本量临床研究。588第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022闭合系膜裂隙能防止肠管穿过导致内疝的发生2,但也有学者认为腹腔镜下闭合系膜裂隙可能增加手术时间及系膜血肿、小肠梗阻、吻合口漏的发生风险3。本研究回顾性分析了212 例行腹腔镜右半结肠切除术患者的临床资料,以探讨回肠横结肠系膜裂孔闭合对患者预后的影响,现将结果报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 纳入标准:(1)术前诊断肿瘤,需行腹腔镜辅助或全腹腔镜右半结肠手术(包括腹腔镜根治性右半结肠切除术与腹腔镜扩大根治性右半结肠切除术);(2)术中未行其他脏器联合切除术,如右半结肠联合十二指肠或胰十二指肠切除术等。排除标准:(1)美国麻醉医师协会评分为4 级;(2)中转开腹;(3)术者腹腔镜右半结肠手术经验不足,年手术例数低于20 例。收集2019 年1 月至2020 年12 月我院为符合纳入标准的 212 例患者行腹腔镜右半结肠切除术的临床资料,根据医院电子病历记录随访至 2022 年 1 月,其中系膜非闭合组 177 例,系膜闭合组 35 例。1.2 手术方法 根据肿瘤位置遵循肿瘤根治原则施行腹腔镜右半结肠切除术或腹腔镜扩大根治性右半结肠切除术。基本采用中间入路,优先裸化血管并清扫淋巴结,小部分采用头侧优先混合入路或尾侧优先混合入路,先完整游离系膜再清扫淋巴结。清扫范围在肠系膜上静脉左侧缘,根部离断各动静脉分支,清扫 203、213、223 组淋巴结,肿瘤位于结肠肝曲或横结肠近肝曲需清扫幽门下区淋巴结。体外吻合:置入切口保护装置将标本移出体外,多采用回肠横结肠端侧吻合或侧侧吻合,吻合口处浆肌层间断缝合加固。体内吻合多采用顺蠕动侧侧吻合或逆蠕动侧侧吻合,腹腔镜下缝合关闭共同开口。回肠横结肠系膜裂隙采用倒刺线缝合关闭。1.3 观察指标(1)术前指标:年龄、身体质量指数(bodymass index,BMI)、肿瘤最大径、性别、美国麻醉医师协会评分、肿瘤 TNM 分期;(2)术中指标:体内外吻合方式、淋巴结清扫范围、吻合口缝合方式、手术入路、手术时间、出血量;(3)术后恢复情况:术后住院时间、术后恢复进食时间、重置胃管及再次手术情况;(4)术后各类并发症:肠梗阻、内疝、腹腔积液、腹胀、切口感染;(5)住院费用。术后并发症由临床评估、实验室测量、影像学评估、患者体征检查等手段确定。1.4 统计学处理采用 SPSS 26.0 软件进行数据分析,对于连续型变量,正态资料以(xs)表示,采用 Students t 检验;非正态资料以 M(Q1,Q3)表示,采用 Mann-Whitney U 检验。对于分类变量以例数表示,采用2检验或 Fisher 确切概率法。P0.05 为差异有统计学意义2 结 果2.1 一般资料的比较两组患者在年龄、BMI、肿瘤最大径、性别、体内外吻合方式、淋巴结清扫范围、吻合口吻合方式、美国麻醉医师协会评分及肿瘤TNM 分期等方面差异均无统计学意义,基线可比,见表 1。表 1 两组患者一般资料的比较组别年龄(岁)BMI(kg/m2)肿瘤最大径(cm)体内外吻合(n)体内吻合体外吻合淋巴结清扫范围(n)D2 清扫D3 清扫非闭合组65(57,73)24.16(20.8,27.5)5(4,7)321451698闭合组63(58,71)23.0(20.1,26.0)4(3,6)629332Z/2值0.2581.9011.4110.0170.001P 值0.7980.0590.1590.8951.000 续表 1组别性别(n)男女吻合口吻合方式(n)侧侧吻合端侧吻合端端吻合ASA 评分(n)123TNM 分期(n)01234非闭合组8196111651 161511051298602闭合组14212321 6263132461Z/2值0.3922.0653.0305.235P 值0.5310.4690.2100.216 ASA 评分:美国麻醉医师协会评分;TNM 分期:美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟对恶性肿瘤建立的国际性分期标准2.2 术中及术后恢复情况的比较本组均无围手术期死亡病例及大出血等术中并发症发生。闭合组手术时间长于非闭合组(P0.05),出血量大于非闭合组(P0.05)。闭合组总费用低于非闭合组(P0.05),见表 2。3 讨 论腹腔镜右半结肠术中回肠横结肠系膜裂隙是否关闭目前尚无定论。对于系膜裂隙关闭问题的研究还集中在腹腔镜结直肠癌手术的综合分析中4-5。有学者6根据每种手术肠系膜解剖结构的不同提出腹腔镜结直肠切除术需分别评估手术风险收益的观点。对于腹腔镜横结肠切除术的系膜裂隙,有学688第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022者提出“大网膜填充”的建议7;对于腹腔镜左半结肠切除术、腹腔镜直肠前切除术的系膜裂隙关闭问题已有长期的回顾性研究8-9;但对于腹腔镜右半结肠切除术的系膜裂隙关闭问题,国际上仍无专门的大样本量双臂研究,我们仅能从以其他指标为目的的临床研究中窥见一二10-11。表 2 两组患者术中指标及术后并发症的比较组别手术入路n(%)头侧入路中间入路尾侧入路手术时间(min)出血量(mL)术后住院时间(d)术后恢复进食时间(d)非闭合组3(1.7)163(92.1)11(6.2)150(117,205)20(10,40)10(9,12)6(4,8)闭合组3(8.6)30(85.7)2(5.7)184(150,224)40(20,50)10(9,14)6(5,8)Z/2值4.3752.5422.3810.9791.259P 值0.1000.0110.0010.3280.208 续表 2组别总费用(元)再次手术n(%)重置胃管n(%)术后并发症n(%)肠梗阻内疝腹腔积液腹胀切口感染非闭合组67 584(58 721,76 269)3(1.7)2(1.1)11(6.2)2(1.1)5(2.8)5(2.8)3(1.7)闭合组61 961(54 367,68 649)1(2.9)05(14.3)1(2.9)1(2.9)2(5.7)1(2.9)Z/2值23080.2130.3991.6940.6250.0010.7640.213P 值0.0170.5171.0000.1930.4201.0000.3260.517 有学者认为7,相较开腹手术,腹腔镜手术降低了术后腹腔粘连发生率,也因此增加了术后内疝的发生风险。闭合系膜裂隙能防止一部分肠管穿过裂隙导致的腹内疝或肠梗阻,因此关闭系膜裂隙操作有其必要性。但也有学者认为12,在系膜闭合不完全的情况下残留 2 5 cm 的小裂隙会增加内疝的发生率,关与不关仍需辩证看待。本研究中均未发生因肠系膜裂隙未闭引起的肠梗阻或内疝,两组术后并发症发生率差异无统计学意义,系膜未闭合组肠梗阻发生率为6.2%,与 Cabot 等6报道的腹腔镜结直肠术后不闭合系膜肠梗阻发生率(4.9%)相近;总肠梗阻发生率为