改良McBride术分别联...中重度拇外翻的临床疗效对比_张志伟.pdf

医学理论与实践2023年第36卷第3期Vol.36，No.3，Feb2023J Med Theor Prac灸联合桂枝葛根汤治疗颈椎病患者安全性高。综上所述，以温针灸法联合桂枝葛根汤对颈椎病患者干预效果良好，可以提高治疗效果，明显缓解患者的疼痛、促进颈椎功能恢复，提高生活质量，且安全性高，值得临床推广。参考文献 1张其云，赵永华，陈亚锋 龙氏牵引下正骨法治疗神经根型颈椎病的临床观察 J 河北中医，2019，41(7):1072-1075 2胥少汀，葛宝丰，徐印坎 实用骨科学M 第 3 版 北京:人民军医出版社，2005 3孙晓堂，党耕町 MI 在脊髓型颈椎病诊断中的价值J 中国矫形外科杂志，2002，9(7):73-75 4陈扬 葛根汤(加减)、颈椎牵引联用对神经根型颈椎病的治疗效果观察 J 临床医药文献电子杂志，2018，5(21):149-152 5徐霖，叶雅仙，唐海英 中药康颈汤配合针灸推拿治疗颈椎病75 例 J 中国中医药科技，2022，29(1):160-161 6阮波，薛爱国 针灸联合桂枝加葛根汤治疗神经根型颈椎病的临床疗效及对患者生活质量的影响J 内蒙古中医药，2021，40(3):19-20 7晋社轩 葛根汤加味结合颈椎牵引治疗神经根型颈椎病临床观察 J 实用中医药杂志，2019，35(11):1305-1306 8阎重玲 桂枝加葛根汤用于颈椎病治疗的临床研究J 中外健康文摘，2014(13):166-167 9徐卢勇 温针灸治疗颈型颈椎病颈部疼痛的疗效评价J 中西医结合心血管病电子杂志，2020，8(34):185-188收稿日期 2022 06 05(编辑倩楠)改良 McBride 术分别联合 Chevron、Scarf 截骨术治疗中重度拇外翻的临床疗效对比张志伟1赖良鹏2李兴华3刘涛1陈阳1郭宗泽11河南省周口骨科医院创伤中心足踝组，河南省周口市466000;2北京积水潭医院足踝外科;3郑州骨科医院下肢科摘要目的:对比改良 McBride 术分别联合 Chevron、Scarf 截骨术治疗中重度拇外翻(HV)的临床疗效。方法:使用随机数表法将 2019 年 1 月2021 年 6 月在我院就诊的 76 例中重度 HV 患者分为对照组(n=38)和观察组(n=38)。对照组行改良 McBride 术联合 Chevron 截骨术治疗，观察组行改良 McBride 术联合 Scarf 截骨术治疗。对比两组影像学指标、前足功能、疼痛程度及术后并发症。结果:观察组术后 6 个月的 IMA、HVA 水平及 VAS 评分均低于对照组，AOFAS 评分高于对照组(P 0 05);两组术后并发症发生率对比无统计学差异(P 0 05)。结论:改良 McBride 术联合 Scarf 截骨术治疗中重度 HV 的临床疗效优于改良 McBride 术联合 Chevron 截骨术，其更能改善患者 IMA、HVA水平，有效缓解疼痛，提高前足功能。关键词中重度拇外翻改良 McBride 术Chevron 截骨术Scarf 截骨术前足功能中图分类号:682文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.03.026随着外科学及解剖学的发展，拇外翻(HV)临床治疗的术式不断增多，但中重度 HV 患者病情复杂，单一术式疗效有限，多术式联合现已成为治疗中重度 HV 的首选方案1。第一跖骨远端“V”字形截骨术(Chevron 截骨术)和第一跖骨干“Z”字形截骨术(Scarf 截骨术)是目前治疗中重度 HV 的两种常用术式，而改良 McBride 术是软组织松解的代表性手术。既往报道显示改良 McBride 术分别联合 Chevron、Scarf截骨术治疗中重度 HV 的疗效均可2-3。本文以我院就诊的76 例中重度 HV 患者为观察对象，探讨改良 McBride 术分别联合 Chevron、Scarf 截骨术的疗效差异，以期为临床术式的选择提供参考，现报道如下。1资料与方法1 1一般资料以 2019 年 1 月2021 年 6 月在我院就诊的 76 例中重度 HV 患者为观察对象，使用随机数表法将其分为对照组(n=38)和观察组(n=38)。对照组男 16 例，女22 例;年龄 24 73 岁，平均年龄(55 82 5 46)岁;病程 5 36 年，平均病程(19 15 3 22)年;病灶位置:左足 20 例，右足 18 例;Mann 分型:中度 21 例，重度 17 例。观察组男 15例，女 23 例;年龄 26 72 岁，平均年龄(55 69 5 38)岁;病程 3 35 年，平均病程(19 03 3 34)年;病灶位置:左足 19例，右足19 例;Mann 分型:中度20 例，重度18 例。两组基本资料比较无统计学差异(P 0 05)。本研究已获院伦理委员会批准。1 2入选标准(1)纳入标准:符合 实用骨科学4 中关于中重度 HV 的诊断标准，拇外翻角(HVA)20，第 1、2跖骨间夹角(IMA)13，存在第 1 跖趾关节内侧疼痛;经3 6 个月保守治疗无效;年龄 18 75 岁;单足病变;认知、理解能力良好;签署知情同意书。(2)排除标准:治疗依从性差;合并其他足部畸形、病变;存在既往足部骨折、手术史;严重骨质疏松;类风湿关节炎、神经肌肉病变导致的 HV;妊娠期、哺乳期女性;恶性肿瘤;精神障碍、沟通障碍;严重感染;免疫缺陷。1 3方法1.3.1对照组行改良 McBride 术联合 Chevron 截骨术治疗。患者取仰卧位，行椎管内麻醉，术前于大腿中下 1/3 处绑止血带。先行改良 McBride 术，经第 1、2 跖骨间做 1 5cm 左右334J Med Theor PracVol.36，No.3，Feb20232023年第36卷第3期医学理论与实践的切口，经腓深神经内侧支的内侧进入，显露外侧跖趾关节、关节囊、籽骨悬韧带复合体，纵向切开关节囊，切断籽骨悬韧带及联合腱在近节趾骨的止点，纠正脱位的第 1 跖趾关节，并使在轻度外力下拇趾能内翻 20左右。改良 McBride 术后行 Chevron 截骨术，在第 1 跖趾关节内侧做 3 5cm 纵向切口，分离皮肤及皮下组织，纵向切开关节囊，暴露增生骨赘，用微型摆锯切除骨赘。垂直跖骨干，以跖骨头中心为顶点，从内向外做角度为 60左右的“V”字型截骨，完成截骨后，将截骨远端外移 1/3 1/2，同时向跖侧和外侧轻度加压嵌插截骨面。1 5mm 克氏针临时固定截骨端，C 型臂 X 线机确认矫正效果满意后，使用 3 0mm 的 Herbert 螺钉固定截骨端。紧缩缝合关节囊后常规缝合切口。1.3.2观察组行改良 McBride 术联合 Scarf 截骨术治疗，患者前期准备、麻醉及体位同对照组一致。先行改良 McBride术，手术步骤同对照组，再行 Scarf 截骨术，取第 1 跖趾关节内侧长 5 7cm 的纵行切口，倒“L”切开内侧关节囊，微型摆锯切除内侧骨赘。切除内侧骨赘时保留冠状沟内侧 1mm，于跖骨干由内向外做“Z”形截骨，与跖骨冠状面形成 20 30夹角。然后在远、近两端做横向截骨，横向与纵向截骨线夹角为 60左右，将远端截骨块向外平移 1/3 1/2，并外旋截骨远端，1 5mm 克氏针临时固定截骨端，C 型臂 X 线机透视确认矫正满意后，使用 3 0mm 的 Herbert 螺钉固定截骨端。C 型臂 X 线机再次确认矫正效果及 Herbert 螺钉的长短，手术效果满意后切除部分关节囊，缝合关节囊，关闭切口。两组均于术后第 2 天进行踝关节的主动伸屈锻炼，1 2 周时被动活动第 1 跖趾关节，4 6 周后根据截骨愈合情况开始下地运动并逐渐完全负重。1 4观察指标(1)影像学指标:两组术前、术后 6 个月均行足部正侧位 X 线检查，对比拇外翻角(HVA)、第 1、2 跖骨间夹角(IMA)水平。(2)前足功能:使用美国足踝外科协会(AOFAS)评分系统评估两组术前、术后 6 个月的前足功能，评分为 0 100 分，评分越高表明患者前足功能越好。(3)疼痛程度:使用视觉模拟评分法(VAS)评估两组术前、术后 6个月的疼痛程度，评分为 0 10 分，评分越高表明患者疼痛程度越强。(4)统计两组术后并发症发生率。1 5统计学方法使用 SPSS22 0 软件分析数据，计数资料以 n(%)表示，行 2检验;计量资料以(x s)表示，行 t 检验，P 0 05 表示差异显著。2结果21影像学指标术后 6 个月，两组 IMA、HVA 水平均低于术前，且观察组 IMA、HVA 水平低于对照组(P 0 05)，见表 1。表 1两组手术前后影像学指标对比(x s，)组别nIMA术前术后6 个月HVA术前术后6 个月对照组381955 2081125 135*3924 3751623 179*观察组381963 212916 107*3840 3881405 153*t 值0166747909605707P 值0869000003400000注:与同组术前对比，*P 0052 2前足功能术后 6 个月，两组 AOFAS 评分均高于术前，且观察组 AOFAS 评分高于对照组(P 0 05)，见表 2。表 2两组手术前后 AOFAS 评分对比(x s，分)组别n术前术后 6 个月t 值P 值对照组384685 5118755 914239600 000观察组384697 4989203 956257690 000t 值01042088P 值091800402 3疼痛程度术后 6 个月，两组 VAS 评分均低于术前，且观察组 VAS 评分低于对照组(P 0 05)，见表 3。表 3两组手术前后 VAS 评分对比(x s，分)组别n术前术后 6 个月t 值P 值对照组38627 108329 044157520 000观察组38635 114213 032219700 000t 值031413143P 值075400002 4并发症两组各有 1 例患者出现术后并发症，对照组为跖趾关节炎，观察组为皮神经损伤，两组术后并发症发生率(2 63%VS 2 63%)对比无统计学差异(2=0 000，P=1 000)。3讨论临床研究表明遗传、性别、骨结构异常、长期穿不合适的鞋袜、过度肥胖、神经肌肉疾病等因素均会诱发 HV，其中遗传与 HV 发生密切相关，据统计，超过 70%的患者有明确的家族遗传史5。随着近年来经济水平提高，女性为追求美观穿高跟鞋、尖头鞋的比例及时间在不断提高，从而导致女性 HV 发病率居高不下，且随着病程不断延长，HV 会累及患者骨、关节、韧带、肌腱等多部位，对其正常工作及生活影响较大6。外科手术是临床治疗 HV 尤其是中重度 HV 患者的主要手段，目前较为常用的术式尚有十余种，其中改良 McBride术是软组织矫形术中最为常用的一种，其可有效恢复拇趾软组织平衡，消除外侧软组织的持续牵拉作用7。然而单纯软组织手术存在较大不足，其矫正效果有限，特别是病情较为严重者术后复发风险较高，故中重度 HV 患者多采用软组织矫形术联合截骨术治疗。Chevron、Scarf 截骨术均为适用于中重度 HV 患者的截骨术式。Chevron 截骨术又称 Austin 手术，其通过“V”型截骨和外推跖骨头缩小 IMA、HVA 水平，进而缓解趾骨头内侧摩擦及疼痛等症。不仅如此，“V”型截骨产生的短力臂会产生较强的内稳定性，且“V”型截骨会形成较大接触面积，能有效避免术后出现截骨端不愈合8。而Scarf 截骨术则是一种适用于初次矫正及翻修患者的手术，该术式通过横向平移及旋转截骨块矫正 HV，术中平移跖骨头可改善胫侧籽骨位置，但并不增加近侧关节面固有角，故能有效降低术后复发风险，且该术式需要剥离的软组织范围较小，对患者造成的手术创伤更小9。本文结果显示，改良McBride 联合 Chevron、Scarf 截骨术均可取得较好疗效，两组患者术后疼痛均有明显缓解，影像学指标及前足功能亦有明显改善。但与对