腹腔镜脾脏部分切除术的安全性及疗效_姚沣轩.pdf

版权归中国普通外科杂志所有http:/2023 年 1 月中国普通外科杂志Vol.32 No.1第 32 卷 第 1 期China Journal of General SurgeryJan.2023腹腔镜脾脏部分切除术的安全性及疗效姚沣轩，李国光，向兴华，成伟，刘喜武（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院 胰脾外科，湖南 长沙 410005）摘 要 背景与目的：目前腹腔镜腹部外科微创技术日益成熟，腹腔镜全脾切除术已在各大医疗中心及基层医院广泛开展。但全脾切除术后导致的血栓形成、免疫功能低下、爆发性感染等并发症的出现使得外科医生进行新的思考，比如腹腔镜下脾脏部分切除术因保存了脾脏部分功能而成为新开展的外科技术。然而，腹腔镜脾脏部分切除术因切除平面难以评估、术中出血难以控制，又是许多外科医师仍不敢轻易尝试的手术方式。笔者就近年来开展的腹腔镜脾脏部分切除术患者资料进行总结，探讨其安全性及疗效。方法：回顾性收集湖南省人民医院2018年1月2021年7月8例行腹腔镜脾脏部分切除术患者的临床资料。患者术前常规检查诊断为原发性脾脏良性肿瘤或诊断为脾脏外伤（级），经讨论后认为有手术指征和条件。术中采用二级脾蒂分离技术行腹腔镜脾脏部分切除术。结果：8例患者均顺利完成腹腔镜脾脏部分切除术，脾上极切除2例，脾下极切除6例。手术时间150350 min，平均（227.570.0）min；术中出血量200（501 000）mL。术后腹腔引流管引流量为5120 mL，平均为（84.424.1）mL，引流管均于 35 d 拔除。术后出现 1 例血小板增多，予以血小板单采治疗后血小板降至正常，其余7例患者出院前复查血小板计数平均为（308.356.0）109/L。术后所有患者均未发生出血、胰瘘、感染、脾梗死等并发症。住院时间为 512 d，平均（5.92.6）d。术后病理为假性囊肿2例，真性上皮囊肿4例，血管瘤1例，外伤1例。8例患者均在门诊进行随访，复查血小板均在正常范围，平均（218.129.2）109/L；CT检查均未发现肿瘤复发、静脉血栓及脾梗死情况发生。结论：对于脾脏良性疾病或外伤，术前严格掌握手术适应证，术中控制入脾的动脉血流与掌控切除平面，术后定期随访，如此联合手术技巧进行腹腔镜脾脏部分切除术安全、有效。关键词 脾切除术；腹腔镜；脾脏疾病中图分类号：R657.6目前腹腔镜腹部外科微创技术日益成熟，腹腔镜全脾切除术已在各大医疗中心及基层医院广泛开展。但是，脾脏作为人体中最大的淋巴器官，其不仅有强大的免疫功能，还有抗肿瘤、内分泌、滤血、储血、造血等功能1，全脾切除术后可能导致免疫功能低下、静脉血栓形成以及爆发性感染等并发症的出现，因此腹腔镜脾脏部分切除术在各大医疗中心开展越来越广泛2。腹腔镜脾脏部分切除术因离断脾脏技术的困难、切除平面难以评估、术中出血难以控制等因素，又是许多外科医师仍不敢轻易尝试的手术方式3。笔者所在的医疗机构近年来收治大量脾脏外伤及脾脏肿瘤患者，对腹腔镜脾脏部分切除术有一定的心得，现针对腹腔镜脾脏部分切除术的安全性及疗效进行探讨，并对临床经验进行总结。1 资料与方法 1.1 基线资料收集 2018 年 1 月2021 年 7 月在湖南省人民医 简要论著 doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.016China Journal of General Surgery,2023,32(1):154-158.http:/dx.doi.org/10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.016基金项目：湖南省教育厅科学研究基金资助项目（21C0024）。收稿日期：2022-04-13；修订日期：2022-10-28。作者简介：姚沣轩，湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院硕士研究生，主要从事肝胆胰脾方面的研究（向兴华为共同第一作者）。通信作者：李国光，Email:154第 1 期姚沣轩，等：腹腔镜脾脏部分切除术的安全性及疗效 版权归中国普通外科杂志所有http:/院/湖南师范大学附属第一医院行腹腔镜脾脏部分切除术 8 例患者的临床资料，采用回顾性描述性研究方法进行分析。在 8 例患者中，男性 4 例，女性4 例；年龄在 657 岁，平均年龄 23 岁。脾囊肿6 例，脾血管瘤 1 例，脾外伤 1 例（级）。有症状者 4 例（腹痛 3 例，出血 1 例），无症状者 4 例（均健康体检发现），其中 4 例无症状患者有 2 例囊肿逐年增大，1 例囊肿直径超过 10 cm，1 例因个人发展需要切除病灶。所有患者术前均行 CT 平扫及增强检查，明确脾脏占位大小、损伤位置、脾门结构、脾血管情况，并估算脾脏部分切除后剩余体积。术前肿瘤标志物、血小板计数均正常。本研究已通过湖南师范大学附属第一医院医学伦理委员会审批（2022 科研伦审第 31 号）。1.2 纳入及排除标准纳入标准：术前常规检查诊断为原发性脾脏良性肿瘤，或诊断为脾脏外伤（级），经讨论后认为有腹腔镜脾脏部分切除术指征及条件的。排除标准：恶性肿瘤或疑似转移性肿瘤，级脾脏外伤，中转开腹的脾脏部分切除，腹腔镜脾脏部分切除转为全脾脏切除。脾外伤分级根据2000年全国脾脏外科学术研讨会脾损伤分级诊断标准4。1.3 手术方法全身麻醉气管插管后建立 CO2气腹，压力维持在 1214 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者取头高脚低右倾仰卧分腿位。术者站于患者右侧，助手站于左侧，扶镜手站于两腿之间。分别置入 45 个Trocar，根据术中探查情况适当调整 Trocar 位置，位置大致同全脾脏切除术。首先，探查腹腔有无转移或出血，在胃网膜血管弓外打开胃结肠韧带，适当松解脾结肠韧带，探查脾脏，确定病损位置，制定拟切除的脾脏范围。其次，分离出脾动脉主干，套入阻断带备阻断。适当游离脾周韧带，拟切除脾脏上极时，游离脾膈、脾胃及部分脾肾韧带;拟切除脾脏下极时，游离脾肾、脾结肠韧带，保留脾胃韧带。然后解剖二级脾蒂，分离出拟切除的脾上极或下极血管，并予以试夹，出现的缺血区支持术前 CT 诊断后循缺血线由脾门向脾切迹离断并切除部分脾脏。最后，创面较大的血管予以 Hemolok 夹闭或 5-0 Prolene 线缝扎，创面渗血则予以双极电凝夹持生理盐水湿润的明胶海绵间接热凝处理。在脐下延长切口取出标本，冲洗创面，予以可吸收止血材料覆盖创面加强止血，留置 1 根或 2 根多孔引流管。术中相关图片见图 1。患者术后清醒即恢复流质饮食，当天可以在床上活动，术后 23 d 下床活动，根据引流量逐渐退管或术后 35 d 左右复查增强 CT 提示无出血及积液后拔除引流管。A B CD E F图1术中照片 A：脾外伤位于脾下极（红色箭头所示）；B：分离脾动脉备阻断；C：分离并结扎脾下极动脉分支（黄色箭头所示）；D：脾脏缺血分界线；E：夹持明胶海绵电凝止血；F：健存脾脏血供良好155中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/1.4 观察指标及随访观察指标：手术情况（脾脏部分切除的位置、手术时间、术中出血量）；术后情况（术后引流管颜色及量、引流管拔除时间、住院时间、术后并发症等）；术后组织病理学报告。随访：采用门诊方式进行随访。术后 1 年内每 6 个月随访 1 次，1 年后每 12 个月随访 1 次，复查 CT 评估肿瘤有无复发、有无脾梗死，血小板是否正常，随访时间截至 2022 年 8 月。2 结果 本研究 8 例患者均顺利完成手术出院，其中脾上极切除 2 例，脾下级切除 6 例。手术时间 150350 min，平 均（227.570.0）min；术 中 出 血 量200（501 000）mL，术中无胰腺损伤、肠管损伤，无死亡病例。术后第 1 天拔除胃管，均于 24 h内进流质饮食，术后 3 d 均下床活动。术后腹腔引流 管 呈 淡 红 色，引 流 量 为 5120 mL，平 均 为（84.424.1）mL；腹腔引流管均于 35 d 拔除。术后出现 1 例血小板增多，予以血小板单采治疗后血小 板 降 至 正 常，余 7 例 出 院 前 复 查 血 小 板 250421109/L，平 均（308.356.0）109/L。术 后 所有患者均未发生出血、胰瘘、感染、脾梗死等并发症。住院时间为 512 d，平均（5.92.6）d。术后病理结果示：脾脏假性囊肿 2 例，脾脏真性上皮囊肿 4 例，脾脏血管瘤 1 例，脾脏外伤 1 例，均符合术前诊断。8 例患者均在门诊进行随访，复查血小板均在正常范围 179256109/L，平均（218.129.2）109/L；CT 检查均未发现肿瘤复发、静脉血栓及脾梗死情况发生。具体资料见表 1。3 讨论 既往由于对脾脏功能和解剖缺乏深入认识，全脾切除术为脾脏良性肿瘤和脾脏外伤的主流术式。但是，全脾切除术常导致血小板增多、静脉血栓形成、腹腔脓肿、门静脉炎以及凶险性感染等严重并发症的出现5-6。有研究7-8表明，脾切除术后 75%100%患者出现血小板增多，静脉血栓发生率为 10%，凶险性感染率为 4.4%，其中并发凶险 感 染 后 病 死 率 高 达 50%80%。新 时 代，随 着“精准医疗”以及“快速康复”理念的提出，腹腔镜脾脏部分切除术在国内外各大医疗中心逐渐广泛开展9-10。脾脏分区段供血的特点为脾脏部分切除提供了理论依据。脾动脉主干进入脾脏前在距离脾门处 14 cm 处先分为出脾叶血管，一般分为 4 型：一支型、二支型、三支型及多支型，其中二支型和三支型占 95%以上，脾叶血管又可再分为二级分支或三级分支进入脾段。根据脾动脉分支，可将脾脏分为 23 个叶，或者上极段与下极段，相邻脾段叶之间动静脉交通支甚少，可形成相对无血管区的“缺血平面”11-12。多数情况下“缺血平面”与脾切迹平面基本重合，因此在行脾脏部分切除时，从脾门向脾切迹方向分离，出血相对较少。脾脏的静脉一般与脾动脉伴行，并且可以分离。因此在术中先分离出脾动脉，予以无损伤血管夹可以有效阻断入脾血流，减少或控制出血。此外胃短动静脉也承担脾脏的部分血供和回流，在病理情况下能部分或全部代偿脾动静脉主干的功能。脾脏还可以与大网膜或脾肾韧带建立侧支表18例腹腔镜脾脏部分切除术患者临床资料序号12345678性别男男女女女男女男年龄（岁）101723301463457手术时间（min）185160220225150310350220出血量（mL）200505004001001 000100200引流（mL）1105080806012010075住院时间（d）665612598术后病理囊肿囊肿囊肿囊肿囊肿囊肿血管瘤外伤术后血小板（109/L）2652863244211 090311301250复查血小板（109/L）179242256198247212185226156第 1 期姚沣轩，等：腹腔镜脾脏部分切除术的安全性及疗效 版权归中国普通外科杂志所有http:/循环。基于上述解剖学特点，行脾脏部分切除术能做到控制出血，又能确保健存脾脏血供。对于部分血液系统疾病、部分脾脏外伤、脾血管瘤、脾囊肿及脾脏其他良性肿瘤患者都可以考虑行腹腔镜脾脏部分切除术，对于脾脏恶性肿瘤不适于行脾脏部分切除术13-14，但手术难度大，术中及术后极易出血，故应该严格把握其指征。有学者15-17认为脾脏部分切除的适应证是：脾脏病变位于脾上极、脾下极或远离脾门区；肿瘤大小25%；脾脏与周围组织无粘连发生；无凝血功能障碍；级脾脏外伤。本组病例 2 例为脾脏上极切除，6 例为脾脏下极切除，手术均获得成功，保留的脾脏体积足够大，复查血常规均查未见有血小板异常升高，也无脾梗死病例。腹腔镜脾脏部分切除术需要熟练的操作技能，核心技术为控制入脾的动脉血流与掌控切除平面。首先脾脏的二级血管无明显分布规律，其供血区域范围变化很大，术中难以止血进而引起术中大出血，因此在切脾之前需要在胰腺上缘分离脾动脉主干，予以套带，备随时阻断控制血流，如Ouyang 等18报道 51 例患者术中采用暂时阻断脾