甘油三酯-葡萄糖指数与非酒精性脂肪性肝病的研究进展_努尔吉马·阿合尼牙孜.pdf

综述讲座甘油三酯葡萄糖指数与非酒精性脂肪性肝病的研究进展努尔吉马阿合尼牙孜 丁永年【摘要】非酒精性脂肪性肝病（，）在世界范围内的患病率持续增加。虽然 被认为是一种良性疾病，但它可以发展为非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌（，）等，威胁人类健康。目前，肝活检仍是诊断 的金标准，但是其侵袭性、较高的费用等限制了其使用。本文主要针对 无创诊断方法以及甘油三酯葡萄糖指数（，指数）与 的研究进展进行综述，为 的临床诊断提供相关的参考。【关键词】非酒精性脂肪性肝病；无创诊断方法；甘油三酯葡萄糖指数中图分类号 文献标识码：（），：，：【】（），（），（），【】；非酒精性脂肪性肝病（）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脂肪变性为主要特征的临床病理综合征。在组织学上分为非酒精性脂肪肝（，）和非酒精性脂肪性肝炎（，）。虽然 和 均可导致肝纤维化，但 患者的肝纤维化进展速度更快，这可能是由坏死性炎症导致的。而肝外 可加重心脑血管疾病、糖尿病、肾脏疾病，并产生不良后果。但是 的病理生理机制尚不清楚，而且除了通过运动及改变生活方式外，没有明确的药物治疗方案。目前肝活检是确定诊断 的金标准，然而，肝活检是一种有创操作，一般不建议对所有疑似 的患者进行肝活检。因此，我们需要一种简单且有效的诊断工具来早期识别个体有无 的风险。最近甘油三酯葡萄糖指数（指数）被提出可以作为非侵袭性诊断方法对 患者进行早期识别及诊断，延缓 的发生及发展。一、非酒精性脂肪性肝病（）的流行病学：的患病率随着肥胖和 型糖尿病水平的上升而增加，因此它目前是 作者单位：新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第二附属医院 通信作者：丁永年，：世界范围内慢性肝病的最常见原因。据估计，目前 在全球成人中的患病率为，其中，在南美洲和中东人群中的患病率最高，患病率分别为 和，在亚洲人群中的患病率为，而在非洲人群中的患病率最低为。预计到 年 在全球成人中的患病率将增加到。在世界范围内，是导致肝硬化和肝细胞癌（）的最常见原因。经肝活检证实的 患者中，晚期纤维化发生率为 人年，大约 的 患者出现了纤维化进展，平均每年进展率为。患者的 年发病率为 人年，提示肝癌是 中罕见的并发症。然而，患者的 年发病率为 人年。在一项针对 患者的队列研究中，肝硬化的发生率因种族和地区而异，平均有的 患者在 年内发展为肝硬化。根据一项关于肝移植等待名单的研究，因 而导致终末期肝病的患者数量比 年前增加了两倍，使 成为需要肝移植的第二大常见原因。患者死亡的主要原因是心血管疾病，其次是肝外恶性肿瘤（如结直肠癌或乳腺癌）。患者发生癌症的风险是普通人群的 倍，尤其是涉及肝脏、胃肠道和子宫的肿瘤性疾病。的 非 侵 入 性 检 查 方 法：有 效 筛 查齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，患者采取合理措施可以防止 及相关并发症的发生。筛查 高危患者，根据晚期纤维化风险对患者进行分层，以提供有效的管理和转诊是很重要的。因此，我们需要敏感性和特异性高的非侵入性诊断方法来筛选 患者。（）传统的 生 物 化 学：血 清 丙 氨 酸 转 氨 酶（，）是与肝脂肪含量最相关的一种肝酶，在大规模筛查中被作为肝脂肪变性的简单标记物。不仅与肝脂肪含量密切相关，还对肝损伤具有较高的特异性，而且被认为是一种非传统的心脏代谢危险因素，与、代谢综合征及心血管疾病相关。在 最近推荐的指南中，除超声外，肝酶作为肥胖或代谢综合征患者筛查 的常规检查的一部分。研究报道，与氧化应激和炎症标志物相关，可导致胰岛素抵抗和进一步促进甘油三酯在肝脏内过度蓄积。然而，肝酶本身并不是可靠和准确的预测指标，约 的 患者 可能是正常的。而在晚期肝病患者中 水平可能会降低。另外，正常和 异常的 患者在肝脏组织学方面无明显差异。研究表明，经活检证实的 患者 水平正常。另外，升高的程度与 的诊断、炎症的严重程度和肝纤维化的严重程度无关。（）腹部超声检查和 检查：腹部超声检查因其操作简单、成本低廉而广泛应用于大规模筛查和健康体格检查。腹部超声检查是肝酶升高或疑似 患者最常见的一线影像学检查方法。脂肪肝的典型影像特征是肝实质的回声增强，比肾皮质明亮，肝内血管模糊和深度衰减。然而，腹部超声对肝脂肪变性的诊断有一定的局限性。腹部超声对中度和重度脂肪变性（肝脂肪含量）的诊断精确度较高，但是对轻度脂肪变性（肝脂肪含量在范围）的诊断灵敏度欠佳。此外，腹部超声对肥胖患者的诊断准确性低于非肥胖患者，且超声不能区分 和。也可通过 发现，但由于其灵敏度低于超声，且暴露于辐射，以及误诊的可能性，作为一种筛查试验，的适用性低于超声。（）基于超声的定量肝脂肪测定：瞬时弹性成像（，）：是一种基于超声的使用 探针纤维扫描来评估肝脂肪变性和肝 纤 维 化 的 系 统。可 控 衰 减 参 数（，）是一种利用纤维扫描来评估脂肪变性伴随纤维化的无创评估方法。可以通过测量超声衰减来量化肝实质脂肪沉积的程度，是一种很有前景的新技术。常规 超对轻度肝脂肪变性的诊断准确性有限，尤其适合于检测轻度脂肪变性。此外，具有 的观察者间重复性，这一特征是 相对于常规 超的优势。研究表明，诊断晚期纤维化的特异度为。探针的设计是为了克服 探针鉴别肥胖人群肝脂肪变性和纤维化的低准确度。然而，尽管 探针提高了肥胖患者肝脂肪变性和纤维化的准确度，但在 的肥胖人群中，这一比率仍然很低。的另一个局限性是其测量失败率高。在一项 例慢性肝病患者的研究中，测量失败率为。女性、和存在代谢综合征是测量失败的相关因素。另外，对 患者的诊断准确性低于磁共振成像质子密度衍生 脂 肪 分 数（，）。（）磁共振波谱（，）：是性能最好的测量肝脂肪变性的无创技术。是评估肝脂肪含量的主要工具，并已通过肝脏组织学验证，能够准确、精确地定量评估肝脏脂肪含量，具有很高的观察者内和观察者间重复性。瞿欢佳等研究得出 在诊断轻度、中度、重度脂肪变的受试者操作特征曲线下面积分别为、，具有较高的诊断价值。可以更容易地识别纤维化的中间阶段，因此，在评估量化肝脂肪变性的算法时，可能是一个更合适的参考标准，但是这种检查方法价格高，目前主要用于学术医疗中心。（）生物标志物：细胞角蛋白片段（，）是目前研究最多的评估炎症的生物标志物。它是 介导的肝细胞凋亡的分解产物。可以反映肝细胞凋亡活性的程度，是 的典型特征。在多民族队列研究中，检测 的灵敏度和特异度分别为 和。但是，仅限于学术研究，缺乏足够的准确性代替肝活检检查。增强肝纤维化（，）评分检测包括型前胶氨基末端前肽、透明质酸和金属蛋白酶组织抑制剂 的测定。检查可用于预测肝脏预后和评估肝纤维化。一项系统综述和 分析发现，临界值为 的 诊断肝纤维化的灵敏度为，临界值为 的 诊断纤维化的特异度为。是型胶原合成的药理学标记物，已被证实诊断肝纤维化和肝脏预后相关。水平与纤维化的严重程度和 的活性相关，患者的 水平高于 患者。已被用于早期临床试验，以推断新药在预防纤维化进展方面的潜在作用。（）无创评分系统（，）：是根据晚齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，期纤维化的风险对患者进行分层的一线工具，最常见的 包括 纤维化评分（，）、评分（）、评分、冬氨酸氨 基 转 移 酶 血 小 板 比 率 指 数（，）。计算公式如下：评 分：分，分，（）（）分，分；：年龄（）空腹血糖糖尿病（是，不是）（）（）血小板（）（）；瑞典的一项单中心研究中 例经活检证实的 患者中，和 是总死亡率和严重肝病的最佳预测指标。等研究表明，和 在预测肝纤维化和长期预后方面优于 和。在一项包括 例患者的 项研究中，用于预测晚期纤维化，其中 评分对于排除晚期纤维化的灵敏度和特异度分别为和，而 评分为 对于识别晚期肝纤维化的灵敏度和特异度分别为 和。另外一项研究表明，评分在 患者中对晚期肝纤维化具有最好的诊断准确性。研究表明，评分（岁以上）可以排除 患者的晚期肝纤维化，其阴性预测值为。评分 的患者是晚期肝纤维化的高危人群，大多数研究报告阳性预测值为。因此，这些无创评分可作为广泛筛查肝纤维化的一线评估方法。值得注意的是，所有 在区分晚期纤维化患者（或更高）方面更准确。由于年龄是 评分和 的影响因素之一，因此老年患者 评分和 的升高并不一定反映实际的肝脏硬度或纤维化程度。如果 不确定，应进行第二次无创检查（如 或），以确定 的分期和预后。二、甘油三酯葡萄糖指数（指数）指数最新研究：等在 年首次提出 指数可以作为评估健康受试者胰岛素抵抗的替代指标。指数由血清甘油三酯（，）和空腹血糖（，）衍生而来，考虑到了脂肪肝中改变的两个重要代谢变量，与 的关键发病机制胰岛素抵抗高度 相 关。指 数 计 算 公 式：（）（）。指数中 和 可以从单一样本生化测试中获取，这是临床和流行病学研究中使用它的一个重要优势。因此，指数是一种很有潜质的替代指标。近年来，越来越多的研究发现 指数可以更好地识别，可能与 指数兼顾血糖和血脂有关，指数更能全面地反映机体的代谢状态。多项流行病学研究报道 指数与、心血管疾病（，）、终末期肾脏疾病、动脉硬化的风险显著相关，可以用 解释。等研究中将 指数与腰围（）、体质指数（）和腰高比（）结合为（、和）指数，评估其与 的关系，并得出 指数在 预测方面优于其他综合指数或单独使用 指数。最近 等首次报道了伊朗人群中 和 与 风险之间的关联，并首次引入了作为一种结合 和 的新指标。指数与 的相关性：一项横断面研究和一项前瞻性研究都表明，指数可以作为 发病的预测指标，并且都认为它可能是诊断 的很好的工具。等发现 指数比 更能预测。等研究表明，指数升高与 纤维化评分和 指数升高呈正相关。等研究也表明，对 名无症状女性的单纯性脂肪变性的筛查是有效的，并且优于 其 他 指 标，包 括、和脂肪肝指数。等指出在 患者中，指数与肝脂肪变性的严重程度和肝纤维化的存在呈正相关。指数与糖尿病的相关性：等对 名中国参与者进行了 年的随访，发现 指数的增加会增加 发生的风险。指数与 发生率呈非线性相关。指数在 之间的分界点预测 的灵敏度为，特异度为。等认为 是检测糖尿病的最佳标志物。高浓度 会降低胰岛葡萄糖激酶活性和葡萄糖刺激的胰岛素分泌，而高葡萄糖水平由于持续的氧化应激导致胰岛细胞破坏。骨骼肌内 沉积导致葡萄糖转运体 型（）转运到细胞膜，最终骨骼肌摄取葡萄糖减少。肝脏 积累导致胰岛素刺激的肝脏葡萄糖摄取减少，并减少胰岛素抑制的肝脏葡萄糖生成，与骨骼肌的作用相同。指数与动脉硬化的相关性：研究证实，在韩国普通人群中，通过测量臂踝脉搏波速度（，）发现 指数升高与动脉硬化增加独立相关。等发现与齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，指数相比，患者的 指数与动脉硬化的相关性更强。虽然 指数和动脉硬化之间关系的潜在机制尚未完全阐明，但它似乎与胰岛素抵抗有关。胰岛素抵抗可干扰胰岛素信号通路，在内膜细胞水平引起氧化应激和内皮功能受损，包括内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞。此外，胰岛素抵抗也会损害胰岛素的作用，促进慢性低度炎症和葡萄糖稳态失调。这些过程有助于动脉硬化的发展。指数与心血管疾病的相关性：美国肝病研究协会的实践指南指出，患者最常见的死亡原因是心血管疾病。一项大规模前瞻性队列研究表明，指数的变化是 及其亚型的独立预测因子。随着时间的推移，指数的增加与心血管疾病、中风和心肌梗死的高风险相关。这些研究强调了监测 指数的纵向变化对识别心血管疾病高危个体的重要性。指数的变化与 的发生和发展之间的联系机制尚不确定，但已经提出了几种可能性。第一：主要反映肝脏中的，而空腹 主要反映脂肪细胞中的。因此，可以假设随着时间的推移，指数的增加可能反映了 对这两个器官的影响。第二：动物模型显示：可导致慢性炎症、氧化应激和内皮细胞功能障碍，促进泡沫细胞形成，改变雌激素受体的表达，在动脉粥样硬化斑块的形成中发挥重要作用。第三：通过测量脉搏波速度、踝臂指数和颈动脉内膜中膜厚度，已经证明 指数通过影响血小板黏附、激活和聚集与动脉硬化相关。因此，随着时间的推移，指数的增加可能会加速动脉硬化的发展，从而导致 的发生。指数与终末期肾脏疾病的相关性：基于人群基础的队列研究表明，