2023年ANCA相关性血管炎（教学课件）.ppt

ANCA相关性血管炎的诊治相关性血管炎的诊治 安徽医科大学第一附院风湿免疫科安徽医科大学第一附院风湿免疫科 徐胜前徐胜前 Consensus Conference of Chapel Hill,1994 Oxford Textbook of Nephrology,1998 Jennette and Falk,Curr Op Rheumatol,2022 Rheumatology,2022;46:111 感染因子直接介导的感染因子直接介导的血管损伤或功能变化血管损伤或功能变化 肿瘤细胞介导肿瘤细胞介导的血管损伤的血管损伤 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体介导的血管损伤介导的血管损伤 抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体介导的血管损伤介导的血管损伤 病理性细胞免疫反响和病理性细胞免疫反响和肉芽肿所致的血管损伤肉芽肿所致的血管损伤 病理性免疫复合物病理性免疫复合物沉积于血管壁沉积于血管壁 Classification the Chapel Hill Consensus Conference of 1994 Large-vessel vasculitides(2)Medium-vessel vasculitides(2)Small-vessel vasculitides(many)ANCA-associated(5)Non-ANCA-associated(many)Large Vessel Vasculitides(2)Takayasus arteritis Giant cell arteritis Medium Vessel Vasculitides(3)Polyarteritis nodosa(PAN)Kawasakis disease=Mucocutaneous LN syndrome Polyarteritis Nodosa(PAN)4040-6060岁岁,男性略多男性略多.累及中等血管也可以累及小血管累及中等血管也可以累及小血管.体重减轻体重减轻,皮肤损害皮肤损害 (紫癜紫癜,青斑或网青斑青斑或网青斑,溃疡溃疡,结节结节),),多发性单神经炎多发性单神经炎,腹痛腹痛,睾丸睾丸痛痛,高血压高血压,关节痛关节痛/肌痛肌痛 HBVHBV感染感染 肾损害肾损害 MRA:MRA:动脉瘤和血管狭窄动脉瘤和血管狭窄 预后预后:5:5年存活率年存活率:13%(:13%(未治疗未治疗),40%(),40%(治疗后治疗后)Polyarteritis Nodosa(PAN)Polyarteritis Nodosa(PAN)Small Vessel Vasculitides(many)ANCA-associated(5)Wegeners granulomatosis(WG)Churg-Strauss syndrome(CSS)Microscopic polyangiitis(MPA)Drug-induced ANCA vasculitis (丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶,肼苯哒嗪肼苯哒嗪,青霉胺青霉胺,别嘌呤醇别嘌呤醇,柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶)Renal limited vasculitis(RLV)Wegeners Granulomatosis 30s30s-40s40s为顶峰年龄为顶峰年龄,任何年龄都可任何年龄都可.上呼吸道肉芽肿上呼吸道肉芽肿 (鼻窦炎鼻窦炎,耳炎耳炎,鼻衄鼻衄),),下呼下呼吸道病症吸道病症(咯血咯血),),可累及眼可累及眼,鼻和其他器官鼻和其他器官 34%34%患者可出现中枢和外周神经病变患者可出现中枢和外周神经病变 肾损害肾损害(肾小球肾炎肾小球肾炎),),急性肾衰急性肾衰 单纯激素治疗不能阻止病情进展单纯激素治疗不能阻止病情进展,75%,75%的患者的患者对对CTXCTX有效有效.Wegeners Granulomatosis Churg-Strauss Syndrome 过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎.中年发病中年发病,平均年龄平均年龄 4444岁岁.哮喘哮喘,嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多(10%),(10%),神经病变神经病变 (手套和袜套样手套和袜套样,单单/多发多发).).肺肺(哮喘哮喘,咯血咯血,浸润浸润).).血管炎通常发生在哮喘的头血管炎通常发生在哮喘的头3 3年年.60%60%-70%70%的患者的患者p p-ANCAANCA阳性阳性.Churg-Strauss Syndrome Microscopic Polyangitis(MPA)5050岁发病岁发病,男性略占优势男性略占优势 累及小动脉累及小动脉,小静脉和毛细血管小静脉和毛细血管.特征性表现为皮肤特征性表现为皮肤-肺肺-肾综合征肾综合征 (最常见最常见的皮疹为可触及的紫癜的皮疹为可触及的紫癜)ANCAANCA阳性率为阳性率为80%;80%;其中其中60%60%为为p p-ANCA,40%ANCA,40%为为c c-ANCA.ANCA.Small Vessel Vasculitides(many)NonNon-ANCAANCA-associated(many)associated(many)感染相关性感染相关性 (HBV,HCV,HIV,CMV,EBV)(HBV,HCV,HIV,CMV,EBV)CTDCTD相关性相关性 (RA,SLE,BD,SS)(RA,SLE,BD,SS)药物相关性药物相关性(皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎)HenochHenoch-SchonleinSchonlein紫癜紫癜 GoodpastureGoodpasture综合征综合征 冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎 炎性肠病性血管炎炎性肠病性血管炎 荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎 副肿瘤性血管炎副肿瘤性血管炎 CTDCTD相关性小血管炎相关性小血管炎 DM SLE SSc Bechets Syndrome T=0 T=24h T=48h Henoch Schonlein Purpura 白细胞破碎性血管炎白细胞破碎性血管炎 冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎 AAV的发病机制的发病机制 细胞因子的作用细胞因子的作用(IL(IL-1,TNF1,TNF-a)a)抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体(AECA)(AECA)细胞间粘附分子细胞间粘附分子(ICAM(ICAM-1 1和和VCAMVCAM-1)1)T T细胞、细胞、B B细胞的作用细胞的作用 诱导诱导PMNPMN细胞凋亡增加细胞凋亡增加 环境环境(SiO(SiO2 2)及药物及药物(PTU,DHE)(PTU,DHE)因素因素 ANCA-associated Vasculitis Possibile pathogenetic mechanism of ANCA-associated vasculitis (Oxford Textbook of Nephrology,1998)AAV的根本病理特征的根本病理特征 WGWG和和CSSCSS血管周围有肉芽肿形成。血管周围有肉芽肿形成。急性期急性期:中性或嗜酸粒浸润中性或嗜酸粒浸润/中性粒细胞碎中性粒细胞碎裂，慢性期裂，慢性期:小血管纤维化小血管纤维化,管腔狭窄。管腔狭窄。肾脏最易受累，肾脏最易受累，9292肾小球可见新月体形肾小球可见新月体形成，成，64.3%64.3%患者新月体比例患者新月体比例5050，半数以，半数以上伴肾小球毛细血管袢节段坏死。绝大多上伴肾小球毛细血管袢节段坏死。绝大多数存在严重的肾小管间质病变。数存在严重的肾小管间质病变。皮肤活检常可见到白细胞破碎性血管炎。皮肤活检常可见到白细胞破碎性血管炎。梅洁卉梅洁卉,黎磊石黎磊石.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2022,16(2):127,2022,16(2):127-3434 AAVAAV的根本病理特征的根本病理特征 AAVAAV的根本病理特征的根本病理特征 ANCA-associated Vasculitis 系统系统/器官器官 临床共同表现临床共同表现 皮肤皮肤 高出皮肤的紫癜，荨麻疹高出皮肤的紫癜，荨麻疹 肾脏肾脏 蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死性肾小球肾炎性肾小球肾炎 呼吸道呼吸道 呼吸困难，咳嗽，咯血、肺浸润呼吸困难，咳嗽，咯血、肺浸润 肺间质病变，肺出血肺间质病变，肺出血 神经系统神经系统 周围神经病变（单神经炎）周围神经病变（单神经炎）ANCA-associated Vasculitis 内脏内脏/系统系统(%)MPA WG CSS 肉芽肿病变肉芽肿病变 无无 有有 有有 肺浸润肺浸润 50 90 70 上呼吸道上呼吸道 35 90 50 肌肉肌肉/关节关节 60 60 50 神经系统神经系统 30 50 70 肾肾 90 80 45 ANCA(%)70 90 50 ANCA C-ANCA 的抗原是的抗原是Proteinase-3 90%的的 Wegener肉芽肿患者有肉芽肿患者有c-ANCA P-ANCA的抗原是的抗原是MPO(也可以是其他也可以是其他,如弹性蛋如弹性蛋白酶白酶,乳铁蛋白等乳铁蛋白等)与很多疾病相关与很多疾病相关,如如MPA 和和 Churg-Strauss综合征综合征 C-ANCAWegenersPR-3 P-ANCAMPA and CSSMPO ANCA 间接免疫荧光法间接免疫荧光法IIFIIF法法 酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法ELISAELISA法法 欧洲欧洲1414个小血管炎研究中心开展的对个小血管炎研究中心开展的对ANCA ANCA 检测方法的评估发现检测方法的评估发现:IIF:IIF法联合抗原特法联合抗原特异异 性性ELISAELISA是值得推荐的。是值得推荐的。ANCAANCA的检测的检测 ANCAANCA阳性的临床意义阳性的临床意义 并非所有的并非所有的ANCAANCA相关血管炎相关血管炎ANCAANCA均阳性均阳性 ANCAANCA持续阳性持续阳性,不一定说明需要持续治疗不一定说明需要持续治疗,但但ANCAANCA从阴性转阳可能预示着疾病活动从阴性转阳可能预示着疾病活动.8 8家中心家中心,156,156名患者。有名患者。有116116例患者到达持例患者到达持续的临床缓解，但持续缓解的时间长短并续的临床缓解，但持续缓解的时间长短并不意味不意味ANCAsANCAs水平下降。水平下降。在在ANCAANCA水平升高的患者中，水平升高的患者中，4040患者在患者在1 1年年中出现疾病复发。中出现疾病复发。Finkielman JD,et al.Antiproteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibodies and disease activity in Wegener granulomatosis.Ann Intern Med,2022;147:611-9 AAVs的诊断的诊断 Chapel Hill会议会议 AAVs的定义的定义 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎，影响到小至中血管累及呼吸道的肉芽肿性炎，影响到小至中血管的坏死性血管炎。坏死性肾小球肾炎较常见的坏死性血管炎。坏死性肾小球肾炎较常见 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 坏死性血管炎，如小血管炎，少或无免疫沉着坏死性血管炎，如小血管炎，少或无免疫沉着物。也可累及小到中等动脉的坏死性动脉炎。坏物。也可累及小到中等动脉的坏死性动脉炎。坏死性肾小球性肾炎常见、肺毛细管炎较常见死性肾小球性肾炎常见、肺毛细管炎较常见 ChurgChurg-StraussStrauss综合征综合征 累及呼吸道有丰富的嗜酸性粒细胞浸润和肉芽累及呼吸道有丰富的嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿性炎症，影响小到中等血管的坏死性血管炎伴肿性炎症，影响小到中等血管的坏死性血管炎伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多有哮喘和嗜酸性粒细胞增多 鉴别诊断鉴别诊断 其他系统性疾病其他系统性疾病GoodGood-partuepartue综合征、综合征、SLESLE等等 感染感染细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎/病毒等病毒等 恶性肿瘤恶