改良无抽搐电休克治疗抑郁症所致记忆损害临床干预策略_陈轩轩.pdf

讲座基金项目：浙江省基础公益研究计划项目 通路介导 治疗抑郁症所致记忆损害的作用与机制研究（）；浙江省医药卫生科技计划项目孟鲁司特钠对 治 疗 抑 郁 症 所 致 记 忆 损 害 的 保 护 作 用 及 机 制 研 究（）通信作者：高树贵，电子信箱：改良无抽搐电休克治疗抑郁症所致记忆损害临床干预策略陈轩轩，高树贵（宁波大学医学院，浙江 宁波 ；宁波市康宁医院 情感障碍科，浙江 宁波 ）摘要：改良无抽搐电休克治疗（，）是目前治疗抑郁症非常有效的一种物理治疗方法，然而大部分接受 治疗的抑郁症患者都表现出不同程度的记忆功能损害，限制了其在抗抑郁治疗中的应用。本文将从新型麻醉剂、电休克治疗参数、改善记忆功能的药物及物理治疗等方面介绍 治疗抑郁症所致记忆损害的临床干预策略进行综述。关键词：抑郁症；改良无抽搐电休克治疗；记忆损害；干预中图分类号：文献标志码：文章编号：（）：抑郁症是最常见的精神障碍之一，是一种严重危害人类健康的精神疾病，具有高患病率、高复发率、高自杀率、高致残率等特点，给患者、家庭及社会带来巨大的经济压力和精神负担。改良无抽搐电休 克 治 疗（，）是治疗抑郁症非常有效的一种物理治疗手段，具有起效快、安全性高、快速控制抑郁症状的优点，研究显示 对重度抑郁症患者具有确切疗效，因此在临床上得到广泛应用。然而大部分接受了 治疗后的抑郁症患者都表现出不同程度的认知功能损害，尤其是在记忆功能方面，有研究报道，在接受电休克治疗后的患者中有高达 的人存在主观记忆受损。这一不良反应对患者的生活造成了严重影响，也限制了 在临床抗抑郁治疗中的应用。因此寻找改良电休克治疗抑郁症所致记忆损害的临床干预方法具有十分重要的意义。治疗抑郁症后出现记忆损害特点抑郁症患者接受电休克治疗后出现记忆功能损伤目前已成为临床共识，在 年的一项荟萃分析中显示，电休克治疗后的患者新事物学习能力出现立即下降，并且当患者报告认知不良反应时，通常会报告自传体记忆丧失（即该人所经历的事件记忆丧失）。等通过临床试验提出，抑郁症患者在 治疗后即出现显著的自传体记忆障碍，并且持续个月后仍未得到恢复。另一项临床研究报告，的抑郁症患者在接受第次 治疗后即出现主观记忆受损，并且随着电休克疗程的进行呈持续性加重，虽然记忆能力在治疗结束后会逐渐恢复，但这一时间可能持续 个月或更长时间。总之，在电休克治疗期间，患者存在着确定的记忆功能损害，并且这一能力损害在治疗结束后仍可能会持续相当一段时间。所致记忆损害的临床干预新型麻醉剂氯胺酮有研究发现，后海马区谷氨酸受体过度激活可能是导致记忆功能损伤的重 要 发 病 机 制。型 促 代 谢 性 谷 氨 酸 受 体（，型 ）与学习记忆功能密切相关，在动物实验中，接受改良电休克（，）处理的抑郁症大鼠脑内海马区谷氨酸递质明显增加，大量异常释放的谷氨酸使得突触后膜上的型 过度激活，为了平衡突触间的兴奋传递，受体在细胞膜上的表达会相应性减少，所引起的 学 习 记 忆 功 能 损 伤 可 能 与 其 降 低 海 马 型 表达有关。甲基天冬氨酸受体（，）在突触后膜通过骨架蛋白（，）与型 紧密相连，而氯胺酮作为一种高亲和力的 拮抗剂，能够通过阻断 的过度激活，升高 后大鼠海马细胞膜上 表达，稳定了 和型 蛋白复合体的空间构象，相对实现了型 表达的增加，从而实现记忆功能保护作用 。已有相关研究证明在 治疗中采用氯胺酮联合异丙 临床荟萃 年月 日 第 卷 第期 ，酚麻醉比单独异丙酚麻醉能更好的提高临床疗效及改善患者的记忆功能 。不仅如此，氯胺酮可能还有促进 疗效的作用，有研究人员在一项随机双盲临床试验中发现，与硫喷酮组相比，使用氯胺酮作为麻醉剂的 组实现抑郁症状缓解所需的电休克疗程次数明显较少，汉密尔顿抑郁评级量表（）和贝克抑郁量表（）评分迅速改善。以上研究表明，选用氯胺酮作为 麻醉剂有着越来越广阔的治疗前景。调整 治疗参数个体化治疗原则在电休克治疗抑郁症患者中越来越受到重视，在 实际操作中，需要根据患者的年龄、性别、病情严重程度、既往刺激次数、电极放置位置、选用的麻醉镇静药等选择合适的治疗参数，遵循患者利益最大化原则，即有效改善病情又能最大程度减轻不良反应。已有临床研究发现，在右单侧 （）治疗抑郁症过程中，选用超短脉冲宽度（）相比短脉冲（）宽度对患者的逆行性记忆功能损伤更小。无独有偶，另一项研究也提出在 治疗后个月和个月，使用超短脉冲（）对自传体记忆的影响小于短脉冲（），并且与单侧放置相比，双侧 对治疗后即刻的自传体记忆有更大的损害。在电极位置方面，等 在 年一项对 个 电极放置位置进行系统比较的探索性研究中发现，与传统的颞顶部放置 相比，额顶部、眶上顶部 既有力地刺激了被认为对疗效重要的脑区，改善了患者的临床症状，又减轻了对记忆功能相关脑区的刺激，这可能是目前 的一种更好的方法。另外，在刺激电量方面，等 提出将 治疗时刺激电量从高调整到中等，患者主观记忆恶化的发生率显著减少，并且不影响治疗结果。李伟等 通过对照试验提出，使用 电量 治疗抑郁症与标准电量相比疗效无差异，并且对患者的记忆功能损害程度较轻。其他方法诸如延长每次治疗的间隔时间等，也可能有助于减少 造成的记忆损害，但同时这些调整也可能影响疗效，对患者带来其他方面诸如治疗费用增加等的负担。因此，探索其他临床干预策略改善 治疗造成的记忆功能损害仍非常有必要。联合应用改善记忆的药物美金刚是一种低亲和力、电压依赖性的非竞争性 拮抗剂，被批准用于治疗阿尔茨海默病（），它可以延缓 中的认知障碍。目前已有多项研究证明，美金刚对接受 治疗患者的认知功能改善确有疗效 ，在最近的一项临床双盲试验中，研究人员对褪黑素和小剂量美金刚（）在缓解电休克治疗带来的记忆障碍方面进行了比较，发现无论在疗效或安全性上，美金刚对缓解患者的近期或整体记忆障碍都更有效果。炎性小体 （样受体家族 结构域蛋白）是一种细胞内多蛋白复合体，在小胶质细胞中高表达，是天然免疫反应所必需的。它的激活可以被各种各样的刺激诱导，例如细胞应激时释放的病原体或损伤相关的分子模式。我们已经在前期的临床研究中发现，接受 治疗的重度抑郁症（）患者外周血中 炎性小体表达水平显著增加，并且与韦氏记忆量表（）评分呈密切负相关。刘 迪 等 通 过 动 物 实 验 发 现，使 用 （一种选择性 抑制剂）对接受 处理的抑郁样大鼠干预后，大鼠的空间学习和记忆能力得到了部分恢复，这一发现表明 炎症小体可能是预防 记忆损害不良反应的潜在新靶点，并可能有助于建立更好的 治疗方案。多奈哌齐是一种作用于中枢系统的、可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，通常用来改善 患者的认知功能。近年来有越来越多的研究发现，多奈哌齐在改善 诱导的认知功能障碍方面似乎有独特作用。一项三盲随机对照试验发现，与安慰剂组相比，多奈哌齐促进了患者在 期间一般记忆和工作记忆的改善，对患者的认知具有治疗和预防益处，并且一直持续到 治疗后周。等 在 年的一项研究中也发现，使用小剂量多奈哌齐（）心境障碍患者在 治疗后记忆功能得到明显改善，且没有报告相关的药物不良反应。以上研究表明，使用乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐对 治疗的患者的记忆功能是有益处的。近些年有关中医药在治疗 所致记忆损害方面的研究受到越来越多的重视，迟勇等 通过对照试验发现，银杏叶提取物注射液能够改善抑郁症患者 治疗期间的记忆受损情况，但对记忆恢复程度无影响。另一项临床研究表明，酸枣仁汤对抑郁症患者 治疗后的记忆障碍也有治疗作用。但以上研究普遍存在着样本量偏小、未充分排除其他药物干扰因素等缺点，还需进一步的临床试验验证其效果。物理治疗方法重复经颅磁刺激（）是目前临床常用的一种治疗抑郁症的物理方法，并被证实对患者的记忆功能有改善作用。任丽君等 临床荟萃 年月 日 第 卷 第期 ，提出高频 可能通过增强海马神经元突触可塑性来改善全脑缺血大鼠的学习记忆障碍。韩克艳等 通过临床随机对照试验发现，采用 联合 治 疗 抑 郁 症 患 者 的 疗 效 更 佳，相 比 单 独 治疗能更有效改善患者记忆力损害情况，并且不会增加不良事件的发生率。认知功能训练作为一种既无创又无不良反应的康复治疗手段在临床上逐渐受到青睐，刘琳等 在对 患者进行 术 后常 规护 理 的 基 础 上 进 行 视觉训练，发现不仅能够改善 术后记忆障碍，同时能缓解患者的焦虑情绪，提高对治疗的依从性。总结与展望 是目前临床治疗抑郁症行之有效的手段，但同时也存在着记忆功能障碍的不良反应。尤其是在短期记忆功能损害方面给患者带来了相当大的困扰，使得患者及家属往往对治疗产生恐惧心理，限制了这一治疗方法的使用。妥善处理好 导致的记忆功能损害是临床医生工作的研究重点。当前研究显示，在 操作过程中，采用新型麻醉剂氯胺酮、超短脉冲宽度（）、额或眶上顶部电极放置、降低刺激电量既能够达到抗抑郁治疗效果，又能够有效的减轻记忆功能损害程度。美金刚、多奈哌齐、银杏叶提取物注射液、酸枣仁汤等药物已被证实能够改善 所致记忆功能损害，但相关研究仍存在着样本量偏小、未充分排除干扰因素、缺乏长期观察等缺点，想要大规模应用还需进一步的临床试验。抑制剂被假设能够改善 所致的记忆损害，且相关理论已在动物实验中得到验证，但目前尚缺乏进一步的人体试验。在 过程中联用 治疗，以及术后给予认知功能训练等方法对改善患者的记忆功能损害也有一定疗效，并且相关不良反应较小、患者接受程度高，可以在临床上试行应用。综上所述，寻找 所致记忆损害的有效干预手段具有重要的临床意义，仍需要精神科医生在临床工作中进一步探索。目前国内外关于 治疗抑郁症所致记忆损害的研究机制仍未达成共识，还需要更多的基础研究，为更好的治疗这一不良反应指明方向。参考文献：，（）：崔旅纯，吴志国，方贻儒抑郁症症状维度与诊治效应研究进展中华精神科杂志，（）：，：，：钟智勇，陶炯，王相兰，等抗抑郁药物联合短期无抽搐电休克治疗对抑郁症疗效及认知功能的影响 中国临床药理学与治疗学，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）（），（）：刘大为，任力，闵苏 型促代谢性谷氨酸受体在小剂量氯胺酮保护抑郁大鼠电休克后学习记忆功能中的作用上海交通大学学报（医学版），（）：司骐，姚晶晶，吕一丁，等氯胺酮联合无抽搐电休克治疗抑郁发作研究进展中国神经精神疾病杂志，（）：，：古智文，黄雄，张春平，等氯胺酮联合异丙酚麻醉对无抽搐电休克治疗难治性抑郁症的疗效及认知功能的影响 疑难病杂志，（）：方汉涛 氯胺酮联合异丙酚在难治性抑郁症患者无抽搐电休克治疗中的应用效果及其对认知功能的影响 临床合理用药杂志，（）：，（）：，：，（）：临床荟萃 年月 日 第 卷 第期 ，：，：，：李伟，冀成君，杨可冰，等阈下改良电休克治疗抑郁症的疗效和安全性评估 中华精神科杂志，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：迟勇银杏叶提取物注射液治疗 所致记忆障碍的对照研究中国医刊，（）：宋环霞，陈丽，石晓文，等 酸枣仁汤治疗 所致记忆障碍对照研究 临床心身疾病杂志，（）：杜彬，曹音，董贯忠，等强化 与高频 治疗首发抑郁症患者临床效果比较中国实用神经疾病杂志，（）：任丽君，吴碧华，刘黎明 高频重复经颅磁刺激改善全脑缺血大鼠学习记忆及机制 研究 中 华神 经 科 杂志，（）：韩克艳，李宁，李天舒，等重复经颅磁刺激对无抽搐电休克所致记忆损害抑郁症患者的效果研究实用临床医药杂志，（）：刘琳，江凤姻，林桂燕，等 视觉训练在改善无抽搐电休克治 疗 所 致 记 忆 障 碍 中 的 应 用 全 科 护 理，（）：收稿日期：编辑：张卫国 临床荟萃 年月 日 第 卷 第期 ，