肝硬化食管胃静脉曲张出血患...治疗后再出血的危险因素分析_何青莲.pdf

肝脏 年月第 卷第期肝纤维化及肝硬化肝硬化食管胃静脉曲张出血患者内镜治疗后再出血的危险因素分析何青莲余保平肖勇作者单位：武汉大学人民医院消化内科通信作者：余保平，：【摘要】目的探究肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血（，）患者内镜治疗后再出血的危险因素。方法回顾性分析 年 月日至 年 月 日湖北省人民医院诊断为肝硬化 的患者 例，将其分为再出血组和无出血组，比较两组基线资料。应用单因素及多因素 比例风险回归确定再出血的独立预测因素。使用受试者工作特征曲线（，）评估 多因素预测模型与 、及 对 再出血概率的预测性能。使用 法比较预测模型之间的受试者工作特征曲线下面积（，）。结果随访 ，例（）患者发生再出血，例（）无出血。单因素回归分析显示，病因（，：，）、门静脉血栓（，：，）、（，：，）、纤维蛋白原（，：，）等与再出血相关。多因素回归分析显示，病因（，：，）、门静脉血栓（，：，）、（，：，）、纤维蛋白原（，：，）与 内再出血独立相关。曲线分析显示 多因素混合模型（，）优于 （，）、（，）、（，）、评分（，）及 （，）。结论联合肝硬化病因、门静脉血栓、及纤维蛋白原的混合模型，对于肝硬化静脉曲张再出血具有更好的预测价值。【关键词】肝硬化；食管胃静脉曲张破裂出血；再出血；危险因素 ，.，：，：.【】（），（），（），（）（），（）（），（），（）（，：，），（，：，），（，：，），（，：，）；（，：，），（，DOI:10.14000/ki.issn.1008-1704.2023.01.022 ，：，），（，：，），（，：，）（，）（，），（，），（，），（，）（，），【】；随着肝硬化的发展，在年、年和 年时腹水、肝性脑病及食管胃静脉曲张破裂出血（）的发生率分别为、和。作为导致肝硬化患 者 死 亡 的 主 要 危 险 因 素，周 内 病 死 率 高 达。尽管通过内镜下静脉曲张套扎治疗及组织胶注射可迅速控制出血，但仍有部分患者经内镜治疗后因再发出血需二次治疗。评分是评估肝硬化预后的工具之一，但因受到主观因素影响如腹水和肝性脑病 而 具 有 一 定 的 局 限 性。梅 奥 诊 所 开 发 的 评 分 主 要 预 测 选 择 性 后 的 早 期 病 死率，但因肌酐在性别之间具有差异以及不同实验室所测得的 水平不同使得该项评分存在不足，且未考虑与肝硬化患者短期预后不良相关的一些因素，如血清钠，骨骼肌减少症等。等认为 评分系统能更好的预测有待肝移植患者的死亡风险，而在 的衍生模型中，预测个月及个月生存率的能力优于 、终末期肝病钠指数模型（）。此外 等提出的 评分优于 与 评分，而 模型则极大程度提高了肝硬化患者的术后病死率预测性能。目前对于肝硬化 的评分系统尚未形成共识，因此，探究肝硬化 患者内镜治疗后再出血的危险因素非常重要。资料与方法一、纳入标准回顾性分析 年 月日至 年 月 日于湖北省人民医院就诊的肝硬化出血患者的临床资料。纳入标准：诊断标准符合 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南，并行内镜治疗；年龄 岁。排除标准：非静脉曲张出血患者；住院期间行保守治疗或 手术治疗或外科手术治疗患者；孕妇；恶性肿瘤或合并心、肺、脑等重要脏器严重疾病者。二、资料收集收集一般资料（年龄、性别、肝硬化病因等）、入院情况（是否合并肝性脑病、感染、腹水、糖尿病等）、临床指标（血常规、凝血功能、总胆红素、尿素、肌酐、血钠、血氯、高密度脂蛋白、载脂蛋白 等）、检查资料（门静脉主干直径、门脉血栓、腹水程度、静脉曲张团最大直径等）。以患者入院时间作为临床观察起点，以 内再发食管胃静脉曲张出血死亡肝移植 治疗最后一次随访为观察终点。本研究经武汉大学人民医院伦理委员会批准通过，所有患者均签署知情同意书。三、相关评分 评分包括肝性脑病、腹水、白蛋白、总胆红素、国际标准化比值（，），其中分为级，分为级，分为级；评分 （肌酐 ）（胆红素 ）（）（肝硬化病因：酒精性胆汁淤积性为，其余为）；评分 （），当血清 水平 时按 计算，当 时按 计算，当血清 水平在 时按具体数值计算；年龄 血钠 ；评分糖尿病（是，否）肝细胞癌（是，否）总胆红素（）血清白蛋白（）谷丙转氨酶（）血清肌酐（）。四、统计方法采用 软件进行数据分析，正态分布的计量资料以?表示，两组间比较采用检验；非正态分布的计量资料以（，）表示，两组间比较采 秩和检验。计数资料两组间比较采用检验或 确切概率法。采用 回归模型 进 行 单 因 素 及 多 因 素 分 析。应 用 肝脏 年月第 卷第期 评估 、等评分系统对 再出血的预测性能，并与多因素回归模型比较；使用 软件比较 的差异，为差异有统计学意义。结果一、研究对象一般资料共纳入患者 例，随访期间再出血组 例，无出血组 例。内死亡 例（），再出血组死亡 例（），无出血组死亡例（）。其中因消化道大出血例，多器官功能衰竭例，死因不详例。两组患者基线特征见表。表再出血组与无出血组患者的基线特征基线特征再出血组（）无出血组（）统计值值年龄 岁，（，）（，）（，）病因 例（）病毒（）（）酒精（）（）其他 （）性别 例（）男（）（）女（）（）住院天数 （，）（，）输血治疗 例（）（）（）下肢水肿 例（）（）（）感染 例（）（）（）肝性脑病 例（）（）（）腹水程度 例（）无（）（）轻度（）（）中重度（）（）最大静脉曲张直径，（，）（，）（，）门静脉主干直径，（，）（，）（，）门静脉血栓 例（）（）（）（，?）红细胞 ，（，）（，）（，），（，）（，）（，）总胆红素 ，（，）（，）（，）尿素 ，（，）（，）（，）肌酐 ，（，）（，）（，），（，）（，）（，）（，?），（，）（，）（，），（，）（，）（，）（，）（，）（，）纤维蛋白原（，?）分，（，）（，）（，）（分，?）分，（，）（，）（，）（分，?）分，（，）（，）（，）注：包括胆汁性、自身免疫性、血吸虫性肝硬化 ，二、再出血危险因素分析以基线特征为自变量，肝硬化静脉曲张治疗术后再出血及随访天数为因变量，进行单因素及多因素 比例风险回归，所有变量均符合比例风险假定。单因素分析结果显示，病因、肝性脑病、腹水程度、门静脉血栓、血小板、尿素、肌酐、纤维蛋白原与肝硬化静脉曲张患者内镜治疗术后再出血高度相关（均 ），因 、及 等评分多由临床显著变量组成的复杂变量，为避免多重共线性遂不将其纳入多因素分析。多因素分析结果显示，病因、门静脉血栓、纤维蛋白原为再出血的独立危险因素（均 ），见表。整体模型值为 ，。表 回归分析肝硬化静脉曲张再出血的危险因素影响因素单因素分析（）值多因素分析（）值年龄 （）病因 酒精 （）（）其他 （）（）性别 （）输血治疗 （）下肢水肿 （）感染 （）肝性脑病 （）腹水程度 无 轻度 （）中重度 （）最大静脉曲张直径 （）门静脉主干直径 （）门静脉血栓 （）（）白蛋白 （）红细胞 （）血小板 （）总胆红素 （）（）（）尿素 （）肌酐 （）（）（）（）（）（）（）纤维蛋白原 （）（）评分 （）评分 （）评分 （）评分 （）评分 （）包括胆汁性、自身免疫性、血吸虫性肝硬化肝脏 年月第 卷第期三、曲线分析应用 曲线进行肝硬化静脉曲张再出血的预测性能，结果显示将 纤维蛋 白原 与 、及 评分联合后，诊断效率均高于单项评分，且将多因素回归分析中的独立危险因素病因、纤维蛋白原及门静脉血栓作为混合模型与纤维蛋白原联合各项评分比较，其 预测性能最高，取最佳截断值 ，灵敏度为 ，特异度为 。见图。单项评 分（、及 ）之 间 的 比较均差异无统计学意义（），但混合模型（病因、门静脉血栓、纤维蛋白原）与单项评分的预测价值存在的差异均有统计学意义（），混合模型的预测价值比各单项评分高。四、曲线分析多因素回归分析表明纤维蛋白原为再出血的显著预测因子，且通过纤维蛋白原的 曲线分析得出 最 佳 截 断 值 为 。根 据 最 佳 截 断 值（）将 纤 维 蛋 白 原 进 行 分 层 并 绘 制 曲线，分析其对再出血时间的影响。结果显示，较低纤维蛋白原组（）的再出血风险明显高于较高组（），可用于预测 再出血率，见图。图 曲线分析图肝硬化静脉曲张患者再出血风险讨论本研究发现肝硬化病因、门静脉血栓、及纤维蛋白原是肝硬化静脉曲张再出血的预测因子。此外，自身免疫性、胆汁型、血吸虫性等相较病毒性肝硬化，发生再出血的风险更高。一项多中心研究表明，急性失代偿期的肝硬化患者门静脉血栓的患病率高于 非 急 性 失 代 偿 期 的 肝 硬 化 患 者（比 ）。本研究合并门静脉血栓的患者发生再出血的风险比无门静脉血栓人群高 倍，提示在控制出血后，应及早对伴有门静脉血栓的 患者行抗凝治疗以降低再出血的风险，这与我国肝硬化门静脉血栓管理指南一致。、及 血清水平下降与肝硬化有关，并可随肝病进展进一步降低 。等 指出，无论有无慢加急性肝衰竭，和 都是肝硬化失代偿患者 死亡的 ，独立预测因子，而在本研究中，只有 在单因素及多因素分析中与再出血独立相关。此外，纤维蛋白原与再出血的相关性优于 评分中的 ，并能较好的提高当前单项评分的预测效能，曲线也表明较低的纤维蛋白原血症患者再出血风险越高。近来有研究指出，在接受预防性内镜静脉曲张结扎术的患者中，术后 内出血组的纤维蛋白原水平更低，但与未出血组差异无统计学意义。欧洲肝病协会也提示纤维蛋白原水平与食管静脉曲张结扎术后出血风险增加的相关性尚不确定。文献报道，低纤维蛋白原水平与急慢性肝功能衰竭患者穿刺术后出血风险增加有关，且纤维蛋白原水平 是 例危重肝硬化患者新发大出血的独立预测因子，。有研究指出血清氯水平是肝硬化患者短期病死率的独立负相关指标，并认为其预后价值可能会被纳入未来的肝硬化预后评分。为此，本研究将血清氯水平纳入单因素回归评估其与肝硬化出血患者 内再出血的相关性，但未发现两者之间存在相关性。综上所述，病因、门静脉血栓、及纤维蛋白原是肝硬化静脉曲张出血患者 内再出血的独立危险 因 素，其 联 合 的 混 合 模 型 优 于 本 研 究 中 的 、及 评分，且纤维蛋白原水平能提高其他评分的预测性能。为此，及早针对危险因素采取相关诊疗措施，有助于预防再出血的发生，但本研究样本量较少，还需在大样本、多中心的前瞻性的研究中进行验证。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 ，（），：？，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：徐小元，丁惠国，贾继东，等肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南中华内科杂志，（）：，（）：中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组肝硬化门静脉血栓管理专家共识（年，上海）中华消化杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：（），（）：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：钱燕）