钙化性冈上肌腱炎临床研究进展_时倩.pdf

按摩与康复医学 2023年第14卷第4期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.4钙化性冈上肌腱炎临床研究进展钙化性冈上肌腱炎临床研究进展*时倩1,2，张彩荣2（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001）摘摘要要 冈上肌腱炎是临床上常见的，以肩部局限性疼痛及肩关节外展功能受限为主要症候的软组织疾病，其中钙化性冈上肌腱炎最为常见。临床上对于钙化性冈上肌腱炎有效的诊断与治疗对于肩关节功能的预后康复有着重要的意义。目前对本病的研究尚不多，本文对钙化性冈上肌腱炎临床研究展开综述。关键词关键词 钙化性冈上肌腱炎；诊断；治疗；综述 中图分类号中图分类号 R R686686 文献标识码文献标识码 A A 文章编号文章编号 10081008-18791879(20232023)0404-00600060-0404DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.10081008-18791879.20232023.0404.018018Clinical Progress of Calcified Supraspinatus TendinitisClinical Progress of Calcified Supraspinatus TendinitisSHI Qian1,2,ZHANG Cai-rong2(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210000;2.Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210001)AbstractAbstractSupraspinatus tendinitis is a common clinical soft tissue disease characterized by localized shoulder pain and limited abduction function ofshoulder joint,among which calcified supraspinatus tendinitis is the most common.Clinical effective diagnosis and treatment of calcified supraspinatus tendinitis is of great significance for the prognosis and rehabilitation of shoulder joint function.At present,there are few studies on this disease.This article reviews the clinical studies on calcified supraspinatus tendinitis.KeywordsKeywordscalcific supraspinatus tendonitis;diagnosis;treatment;review钙化性冈上肌腱炎（calcified supraspinatus tendonitis）是指在冈上肌腱退变的基础上发生钙盐沉着而形成的冈上肌腱炎，通常在X线片上肱骨大结节附近，相当于冈上肌腱部，有不规则、大小不等的块状钙化阴影，流行病学发现钙化性冈上肌腱炎的发生率为2.7%22%1,2，主要表现为外展或外旋时肩部疼痛，主动活动范围减少等。部分患者无症状或症状较轻，可在几周内自行缓解。患者年龄通常在30岁到60岁之间，女性比男性更容易受到影响，右侧多见3。其危险因素包括激素紊乱，如糖尿病和甲状腺功能减退，自身免疫性紊乱，如类风湿性关节炎，以及也可能导致肾结石、胆结石和痛风的代谢紊乱等4。钙化性冈上肌腱炎属于祖国医学痹症范畴，内经 曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。其病因病机主要为感受风寒湿邪，导致局部气血瘀滞，或年老血虚、气血不足，血不荣筋，肌腱易发生劳损。进一步系统规范认识、诊断、治疗钙化性冈上肌腱炎，对患者肩关节的康复及预后具有重要意义，目前研究尚不多，仍需优化治疗方案为临床提供依据，将其临床研究现状总结如下。1 1发病机制发病机制钙化性冈上肌腱炎发病机制尚不清楚，祖国医学方面认为实证主要与风寒湿邪侵袭、外伤等相关，致局部气血运行不畅，不通则痛，虚证则主要与年龄、体质等相关，致气血不足，血不荣筋，经脉失于濡养，不荣则痛。现代医学提出磨损说和缺血状态假说。磨损假说基于慢性劳损和冈上肌腱退化5。外展运动时肩峰和肱骨头之间的距离最短，冈上肌腱很容易受到上方肩峰、喙肩韧带等的磨擦损伤，作为回应，身体会刺激几种愈合机制，钙的沉积是其中一种，为磨损的冈上肌腱区域提供保护和支持；缺血状态假说的理论认为，钙化是损伤的反应，损伤流向冈上肌腱的血液减少6。冈上肌腱的血液灌注低，肌腱细胞化生转化为软骨细胞，并产生钙质沉积7，冈上肌腱在距肱骨大结节止点1cm范围内存在Codman“乏血管区”8，先天血液循环较差加之长期反复过度活动、受寒等外界诱因极易缺血痉挛形成钙化。根据Uhthoff10提出病理学的发展包括以下三个阶段：前钙化阶段：纤维软骨化生开始，很少有症状。在这个阶段，患者可能没有症状或仅有轻微疼痛。钙化阶段：细分为形成期、休止期和再吸收期。形成期发生钙在肌腱内的沉积；重吸收期发生在休止期后主要以细胞增殖和钙化物质的凝聚为特征，这会导致化学刺激和肌腱内压力增加，肩部疼痛可能会导致致残，并且对常见的镇痛药无反应。后钙化阶段：钙沉积后肌腱组织被成纤维细胞重塑，可持续数月，钙沉积物被肉芽组织取代9。这个过程通常以所涉及的肌腱完全愈合而告终。2 2诊断方面诊断方面临床上常根据症状、体征结合辅助检查进行诊断。其症状表现主要为肩痛、外展外旋功能活动受*基金项目基金项目：江苏省第五期“333高层次人才培养工程”第三层次培养对象(2016)III-0094；南京市阮志忠名中医工作室（RZZ-2019-NJ）作者简介作者简介：时倩（1996-），女，硕士研究生，研究方向：针灸的临床应用规律。通讯作者通讯作者：张彩荣（1978-）女，主任中医师，硕士，研究方向：针灸临床与机制研究。60第4期时倩 等钙化性冈上肌腱炎临床研究进展限，体征为局部压痛、肩关节外展至60 120 时出现疼痛弧。辅助检查以影像学检查为主，包括X线、CT、MRI、超声等，对诊断钙化冈上肌腱炎的具有一定的价值和优势，具体如下，可根据需求进行选择应用。X线检查选肩关节正位片和冈上肌出口位片、腋位片，即可确定钙化沉积的大小、形态和位置10。CT较 X 线片能更加准确地定位、测量钙化灶11但不如MRI能更清晰的显示局部肌腱及周围组织结构情况。MRI 对肩关节组织病变敏感度最高，可排除肩袖损伤、撕裂、骨质破坏等疾病。但一些研究表明12，水肿性钙化的信号变化可能会欺骗性地模仿肌腱撕裂。另一方面MRI价格的相对昂贵,限制了其应用。相对来说超声检查更有优势，近年来高频超声、肌骨超声、超声弹性成像等技术广泛应用钙化性冈上肌腱炎的诊断13。高频超声具有较高的灵敏度、特异度和准确度,可以清晰地显示冈上肌腱以及周围组织的较细微结构，更易判断钙化发生时期的位置与病变程度，诊断效果往往与 MRI相近,且价格经济14；肌骨超声检查是使用高频探头对肌肉骨骼组织进行超声诊断的技术，可实时动态地观察钙化部位，多角度多切面观察与周围组织的关系。超声弹性成像能根据不同的剪切波超声弹性成像及弹性值定量地评估钙化灶的硬度，对诊断钙化性冈上肌腱炎具有重要的意义13。3 3治疗方面治疗方面3.1 中医治疗3.11 针灸治疗 针灸是一种风险很小的干预措施，有证据支持针灸治疗肩痛等慢性肌肉骨骼疾病的有效性和安全性15。Deganello16等研究发现钙化性冈上肌腱炎患者在针刺后肩关节外展活动度、疼痛、肌力有改善。针灸治疗具有较好的镇痛效果17，镇痛作用被认为是通过释放内源性阿片类物质和压倒疼痛信号来实现的。Cindy18等报道了一例平衡针法配合远端穴位针刺治疗钙化性冈上肌腱的病例，能快速有效缓解疼痛，改善肩关节的活动范围。另外电针治疗是针灸科最常见的治疗措施之一，Papadooulos1等人研究结果表明，电针是治疗钙化性肌腱炎的一种有效方法，在缓解疼痛和改善肩部活动范围方面效果极佳。3.12 针刀治疗 临床上小针刀治疗钙化性冈上肌腱炎，可起到捣碎钙化灶、松解组织粘连、恢复局部血运三重目的。因小针刀疗效明显、操作简易、安全性高被广泛应用于钙化性冈上肌腱炎的治疗。黄志刚等19采用小针刀疗法治疗钙化性冈上肌腱炎35例，证实针刀疗法有显著疗效。除单一疗法外，针刀也可联合其他治疗手段发挥治疗作用。缪滋光20等运用中药、手法、联合小针刀治疗冈上肌腱炎可发挥缩短病程，降低复发率，提高治愈率等作用。邢瑞林21等提出细针改良小针刀法，有机地将小针刀法、钙化抽吸灌洗法、药物注射法结合在一起，不仅可以发挥小针刀解除组织粘连、捣碎钙化灶的作用，还能抽吸灌洗钙化灶，将其引入肩峰下滑囊，更有利于吸收，同时结合药物注射以减轻炎症反应，值得临床推广。3.13 推拿手法治疗 推拿手法主要起到舒筋活络止痛得作用，是钙化性冈上肌腱炎慢性期治疗的一种选择。通常配合其他疗法共同发挥作用。推拿手法治疗主要分为三步：放松手法治疗、理筋活血手法治疗、调理手法治疗。放松手法，即采用较轻的法、摩法、按揉法使冈上肌腱处放松同时使患者情绪放松以适应治疗节奏；理筋活血手法是治疗的核心步骤，即在肩关节处施以适度的弹拨、拿法、推法、按法、配合稍过度的外展、外旋，前屈、后伸等锻炼以减轻疼痛、改善功能活动范围；调理手法主要以适度的肩关节抖法、擦法、按揉法为主以调理局部气血运行流畅。每次操作 1520min 左右20。操作时力量需适度，以不引起新损伤为宜。值得注意的是对于急性期肿胀严重、疼痛剧烈的患者一般不采用推拿手法治疗，可采用冰敷、休息、敷药等，待肿胀消退疼痛减轻后在进行。3.2 西医治疗3.2.1 保守治疗 临床上治疗症状较轻者以保守治疗为主流，具有良好的临床疗效，包括休息、非甾体抗炎药物、功能锻炼、物理治疗、皮质类固醇注射等22。口服、局部涂擦凝胶、局部贴敷非甾体抗炎药在短期(7-14天)内可有效缓解疼痛，然而，长期使用非类固醇抗炎药可能导致胃肠道、心血管和肾脏并发症；急性期局部注射类固醇是一个有争议的话题，有研究提出皮质类固醇注射治疗在短期治疗疼痛方面显示出良好的效果23，但也有研究指出可能对钙化物的重吸收产生负面影响24或没有影响；功能锻炼通常包括被动活动范围(ROM)练习，如定量钟摆练习、被动前屈、外旋、内收和内旋等练习等以避免肩部僵硬、常常与口服非甾体抗炎药合用；物理疗法包括离子电渗疗法、激光疗法、红外线治疗、经皮电神经刺激等；Ogonet等25定义了保守治疗失败概念的为经3个月标准保守治疗，连续 6 个月仍持续出现症状性者。据文献报道26，保守治疗症状性冈上肌腱炎的成功率在 60%-80%之间。3.2.2 体外冲击波疗法 体外冲击波治疗作为一种非侵入性术，是临床上治疗钙化性冈上肌腱炎的一种选择，成功率可达到60%-80%33。它是一种利用冲击波和机械压力脉冲在局部区域粉碎钙沉积的技术。其潜在机制仍有争议，就其分子效应而言，支持细胞的增殖、迁移和分化，从而有助于组织愈合和再生27。就其机械作用而言，可产生直接的机械作用，使得沉积物本身内部压力的增加而诱导钙沉积碎裂。此外，体外冲击波疗法还可以改变疼痛受体神经传递以及增加局部疼痛抑制物质来减轻疼痛28。报道的并发 61按摩与康复医学2023年第14卷症，包括红斑、瘀斑和轻度皮下血肿，并不常见，通常可以自行解决29。已经有前瞻