腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿...备功能和生育影响的研究进展_王丹凤.pdf

安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Feb，27（2）腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对卵巢储备功能和生育影响的研究进展王丹凤，杨君，卢深涛作者单位：重庆医科大学附属妇女儿童医院（重庆市妇幼保健院）妇产科，重庆401120通信作者：杨君，女，主任医师，研究方向为妇科肿瘤的诊断及治疗，Email：基金项目：重庆市渝中区基础研究与前沿探索项目（20200147）摘要：腹腔镜手术是卵巢子宫内膜异位囊肿诊断的“金标准”和首选治疗方式，但越来越多的研究发现术后病人的卵巢储备功能有不同程度的损伤，生育能力可能受到潜在的影响。因此，该文就腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对病人的卵巢储备功能和生育的影响研究进展作一综述，为探讨如何保护病人的卵巢储备功能，提高生育能力，改善临床预后提供依据。关键词：子宫内膜异位症；腹腔镜检查；卵巢子宫内膜异位囊肿；卵巢储备功能；生育Research progress on the effect of laparoscopic ovarian endometriotic cyst debulking on ovarian reserve function and fertilityWANG Danfeng,YANG Jun,LU ShentaoAuthor Affiliation:Department of Obstetrics and Gynecology,Women and Childrens Hospital of Chongqing Medical University(Chongqing Health Center for Women and Children),Chongqing 401120,ChinaAbstract：Laparoscopic surgery is the gold standard for the diagnosis and preferred treatment of ovarian endometriotic cysts;however,an increasing number of studies have indicated that postoperative ovarian reserve function in patients is damaged to different degrees and fertility may be potentially affected.Therefore,this paper reviews the research progress on the effect of laparoscopic ovarian endometriotic cyst debulking on ovarian reserve function and fertility of patients and provides a basis for exploring how to protect ovarian reserve function,improve fertility,and improve clinical prognosis.Key words：Endometriosis;Laparoscopy;Ovarian endometriotic cyst;Ovarian reserve function;Fertility卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriotic cyst，OEMC）是卵巢常见的良性肿瘤之一，好发于育龄期妇女，其发病率约10%15%1，占盆腔子宫内膜异位症的 17%44%2，其临床症状主要有慢性盆腔痛、性交不适、月经不规律、不孕等，严重影响病人的生理及心理健康3。腹腔镜OEMC剥除术既能明确诊断，还能解除病因改善病人的临床症状，已成为该病首选的治疗方式4。近年来，越来越多的研究发现术后病人的卵巢储备功能有不同程度的损伤，且术后OEMC病灶复发对病人的生育能力可能存在潜在的影响，此外，有研究报道腹腔镜OEMC剥除术可导致早发性卵巢功能不全和不孕。因此，探讨如何降低手术对卵巢储备功能的损伤，如何通过联合药物辅助治疗抑制病灶的复发，提高术后病人的生育能力是妇科医生需要关注的重点。现就腹腔镜OEMC剥除术对病人卵巢储备功能和生育的影响作一综述。1OEMC对卵巢储备功能和生育的影响OEMC 作为子宫内膜异位症最常见的一种类型，其生长方式具有浸润性，可破坏卵巢组织正常的解剖结构。有研究表明对卵巢储备功能具有决定性作用的原始卵泡在卵巢皮质浅层呈巢状存在，当OEMC病灶在卵巢浅面发生发展时，原始卵泡的休眠、生长及发育可能受到影响，进而导致卵巢卵泡数量的减少，此外，OEMC还可侵犯卵巢内部滋养血管，导致局部微循环障碍，最终引起卵巢储备功能的下降5。Sanchez等6对OEMC病灶周围的卵巢组织进行病理研究后发现相比于正常卵巢组织，前者内部发生了明显的纤维变性，单位体积内的卵泡数量明显减少，提示其是导致OEMC病人卵巢储备功能降低的可能原因之一；此外，OEMC囊液内的炎性成分、蛋白水解酶、活性氧等可对卵巢组织造成直接的损害，进而引起卵巢储备功能的损伤7。OEMC常常导致病人并发不孕8，其原因除了OEMC综述引用本文：王丹凤，杨君，卢深涛.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对卵巢储备功能和生育影响的研究进展J.安徽医药，2023，27（2）：226-229.DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2023.02.004.226安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Feb，27（2）本身可降低病人的卵巢储备功能外，还与子宫内膜异位症对盆腔脏器及壁腹膜的侵犯、囊肿破裂后囊液反复刺激诱发的炎症反应导致盆腔广泛粘连，卵巢、输卵管丧失正常的解剖层次，影响正常的生理功能有关9。因此，当病人OEMC直径4 cm并发不孕时，临床推荐行保留生育功能的手术治疗，即腹腔镜OEMC剥除术以提高病人的生育功能10。2腹腔镜 OEMC 剥除术对病人卵巢储备功能的影响2.1卵巢储备功能的检测指标卵巢储备功能是指卵巢皮质内卵泡最终成为可受精卵泡的能力，其主要取决于卵巢卵泡的质量和数目，卵巢储备功能的测定在OEMC病人生殖健康管理中发挥着重要作用。基础卵泡刺激素（basic follicle stimulating hormone，bFSH）在卵巢储备功能降低时受反馈调节作用有一定程度的上升，是临床评估卵巢储备功能的常用指标之一，但bFSH血液浓度随着月经周期的不同波动较大，目前临床抽血时间窗一般选择在月经期的第24天，因此监测随访需要病人的高度依从性，此外，单纯测定bFSH对卵巢低反应的灵敏度较低，因此不能用于早期卵巢储备功能的检测；有学者建议将 bFSH 与黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的比值用于早期卵巢储备功能的评估，贺春等11研究发现当 bFSH 尚未出现明显升高时，bFSH/LH比值升高即可提示卵巢储备功能降低；基础雌二醇水平可在卵巢低反应病人bFSH水平尚无明显变化时即有升高表现，因此有研究表明其能更早地预测卵巢储备功能的下降，但目前对于具有诊断意义的检测阈值尚无统一标准，临床主要用于与其他指标协同评估卵巢的储备功能12；抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）是目前临床评估卵巢储备功能的一项重要指标，其在卵巢储备功能降低初期时即表现为低水平或迅速下降，有血液浓度稳定、检测窗口期灵活、方便快捷等特点，此外，血液 AMH 水平还不受促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRH-a）或激素类药物的影响，相比于其他指标特异性和敏感性均较高13。除了血生化指标外，超声多普勒的应用也为临床评估卵巢储备功能提供了新的参考依据，目前卵巢的体积、基质血流以及卵巢基础窦卵泡计数等已成为临床常用的超声指标，检测具有无创、快捷、可重复性高等优点14。上述检测指标各有特点，临床需结合多个指标综合分析才能更加准确地评估卵巢的储备功能。2.2腹腔镜OEMC剥除术不同止血方式对卵巢储备功能的影响OEMC生长方式具有侵袭性，可导致盆腔脏器粘连，加大术中剥除病灶的难度，术者容易损伤卵巢滋养血管，剥除囊壁的同时损伤了正常的卵巢组织，最终导致术后卵巢储备功能受损。随着各种新型技术的发展与应用，腹腔镜下止血方式的种类越来越多，研究表明，OEMC病人术后卵巢的储备功能与止血方式密切相关。目前腹腔镜下止血方式主要有以下几种：缝合止血法，单极电凝止血法，双极电凝止血法，超声刀止血法等。2.2.1缝合止血法缝合止血法是一种相对传统的腹腔镜手术止血法，因其止血过程中不产生热效应，能最大程度地保护病灶邻近的卵巢组织及其内部的卵泡群，相比于电凝止血法，能更有效地保护术后卵巢的储备功能15。但是，若腹腔镜下缝合止血操作时间过长或者操作不当如缝合过度，则会导致残余卵巢供血不足或循环障碍进而降低术后卵巢的储备功能，因此，为了获得好的治疗效果改善病人的预后情况，术者需具备高超的镜下缝合技巧。2.2.2单极电凝止血法单极电凝止血法的工作原理是利用一个完整的电流通路对目标组织产生高热焦化内部的血管进而达到止血的目的。单极电凝止血法止血迅速，效果明显，但是大面积的电凝不仅会减少残余卵巢组织的血供，产生的热效应还不可避免地对术后卵巢卵泡膜细胞和颗粒细胞造成大范围的破坏，进而影响术后卵巢的储备功能，甚至造成卵巢早衰、闭经等不良结局，因此术者需谨慎操作，尽量减少单极电凝的使用。2.2.3双极电凝止血法双极电凝止血法工作原理是在钳夹的目标组织间产生高频电流引发热效应导致其内的血管脱水凝固进而达到止血的效果，其特点是热效应仅局限于钳夹的局部组织，避免了对周边组织大范围的热损伤16。但是，双极电凝止血过程中作用部位相对固定，容易造成钳夹组织过度焦化凝固，导致残余卵巢组织受到损伤，最终影响术后卵巢的储备功能17。有研究发现双极电凝后立即用常温5%葡萄糖冲洗创面，既能清楚暴露止血后的术野，又能降低对残余卵巢组织的热损伤，为临床探索更好更安全的止血方式提供了新思路。2.2.4超声刀止血法超声刀止血法工作原理主要是将电能转化为机械能，后者通过产生高频振动使钳夹的局部组织蛋白变性凝固进而达到止血目的。超声刀止血法具有操作简单，止血确切，创面结痂少，手术视野清晰等优点18，但相比于缝合止血法，超声刀止血法仍然会不可避免地对病灶邻近227安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Feb，27（2）的卵巢组织产生一定程度的损伤，在临床上主要与缝合止血法或电凝止血法联合运用从而达到减少损伤卵巢储备功能的目的。3腹腔镜OEMC剥除术对病人生育的影响腹腔镜OEMC剥除术可去除可视病灶，分离及松解盆腔粘连，使炎性反应及免疫反应得到缓解，不仅有利于术后残余卵巢卵泡的生长和发育，改善输卵管摆动及拾卵功能，还能使术后病人子宫内膜的容受性明显提高。在自然妊娠方面，目前多数研究表明相比于传统的开腹手术，腹腔镜OEMC剥除术有助于术后病人自然妊娠。通过随访 62 例OEMC病人在术后1年的生育情况，杨秋19发现行腹腔镜手术和行传统开腹手术的病人自然妊娠率分别为 67.74%和 32.26%，两者间差异有统计学意义（P0.001），提示腹腔镜OEMC剥除术后病人的自然妊娠率更高；类似地，王春梅、肖新益20通过研究86例OEMC合并不孕病人术后的生育情况发现病人行腹腔镜OEMC剥除术后自然妊娠率为62.79%，分娩率为48.84%，二者分别高于行开腹手术后病人的自然妊娠率 37.21%和分娩率 20.93%，两组间差异有统计学意义（P值分别为0.018和0.007）。但在辅助生殖方面，目前对于OEMC病