腹部外伤致绞窄性肠梗阻死亡1例_鲁翰霖.pdf

法 医 学 杂 志 2022年 10月 第38卷 第5期腹部外伤致绞窄性肠梗阻死亡1例鲁翰霖1，贾佳1，张戎1，梁杰彬2，姚晓娟1，亢登峰11.忻州市公安局，山西 忻州 034000；2.上海家沛医疗科技有限公司司法鉴定所，上海 200030关键词：法医病理学；腹部损伤；肠扭转；肠梗阻中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2020.400901文章编号：1004-5619（2022）05-0669-021案例1.1 简要案情李某，男，65岁，某年1月23日13：45骑自行车时与正常行驶的越野车发生碰撞后倒地。经勘验，李某与车辆碰撞部位为腹部，全身未见明显外伤。李某家属反映，受伤当晚李某有腹痛表现，但程度较轻，未去医院就诊。次日 07：00 左右，家属发现李某在家死亡。于1月24日对李某进行尸体检验。1.2 尸体检验尸表检查：男性尸体，双侧睑球结膜苍白，头面部、颈部、胸腹部、背臀部皮肤均未见异常。尸体解剖：纵行切开腹部后可见空、回肠肿胀向外膨出并呈暗红色，腹腔内有大量暗红色血性积液，上腹壁内侧肌肉组织有少量出血，空、回肠肠壁大范围水肿、坏死，呈暗红色，部分肠壁表面可见挫伤出血（图1A）。肠管可见3处肠扭转：起始肠扭转处距幽门204 cm，该处肠管挛缩狭窄，梗阻上方扩张，后段空虚最末肠扭转处距盲肠36 cm，梗阻上端肠壁坏死，后段正常；坏死肠管区内可见空回肠肠扭转、卡压（图1B）。十二指肠、空肠起始段充盈，大网膜充血、水肿，并向肠扭转处移位，梗阻段小肠全层出血、坏死。肠系膜解剖结构正常，根部未见损伤，未发现存在嵌顿疝。头颈部解剖未见异常，心脏表面及切面未见异常，左、右冠状动脉通畅，肺、肝、脾、肾等均未见明显异常。组织病理学检验：HE染色见小肠绒毛细胞脱落、坏死，肌壁变薄，部分黏膜固有层及肌层消失，肠组织淤血、水肿，组织中有大量炎症细胞浸润；肠腔内有炎性渗出物。心肌细胞轻度自溶，肺组织轻度淤血、水肿，肺泡上皮细胞自溶。1.3 法医病理学诊断绞窄性肠梗阻。1.4 鉴定意见李某系因车辆碰撞腹部导致绞窄性肠梗阻后并发休克而死亡。2讨论肠梗阻是指任何原因引起肠内容物通过障碍的疾病，是外科常见的急腹症之一。根据肠壁血运是否有障碍，肠梗阻可分为单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻。有报道1称，绞窄性肠梗阻是各类急腹症中致人死亡的主要原因。当绞窄性肠梗阻发生时，受压处肠管血运发生障碍，继发肠坏死、穿孔，威胁生命安全2。绞窄性肠梗阻一般由肿瘤压迫、粪块堵塞、嵌顿疝、肠系膜或肠管解剖结构异常等肠内外因素引起3，由外伤导致的绞窄性肠梗阻较为少见。本案中，李某有明确腹部外伤史，当腹部遭受钝性BAA：肠壁表面可见挫伤出血；B：空回肠肠扭转、卡压。图1 腹部尸体解剖Fig.1 Abdominal autopsy 案例报道 作者简介：鲁翰霖（1991），男，硕士研究生，主要从事法医损伤病理学研究；E-mail：通信作者：亢登峰，男，副主任法医师，主要从事法医临床学、法医病理学研究；E-mail：引用格式：鲁翰霖，贾佳，张戎，等.腹部外伤致绞窄性肠梗阻死亡1例J.法医学杂志，2022，38（5）：669-670.To cite：LU H L，JIA J，ZHANG R，et al.Death from strangulated ileus caused by abdominal trauma：A case reportJ.Fayixue Zazhi，2022，38（5）：669-670.669Journal of Forensic Medicine,October 2022,Vol.38,No.5外力打击后，外力传入腹腔造成肠管震荡，肠壁神经丛短暂麻痹，引起小肠挛缩4，导致肠扭转。解剖时见空、回肠段内有大量肠内容物，说明1月23日13：45发生车祸时李某处于消化期，肠蠕动量较强，同时局部肠袢重量的增加与食糜分布的不均会导致肠袢不同节段惯性的改变，故体位的突然变化合并内、外力共同作用增加了肠扭转发生的概率。肠扭转发生后，扭转的肠段也会对肠神经系统、副交感神经系统与迷走神经造成刺激并引发正反馈，加速肠蠕动，从而加重肠扭转的程度。另外，随增龄引起的多系统功能减退，应激能力下降，对痛觉的耐受力增加5，使老年人往往在梗阻早期不易察觉，增加死亡风险。肠扭转发生后，肠系膜血管或肠壁小血管受压，使相应肠段血运障碍，引起肠坏死、穿孔，导致水、电解质紊乱，血容量下降等全身变化，造成休克、呼吸和循环系统功能障碍，影响伤者生命6-7。本案外伤导致绞窄性肠梗阻发生的可能机制3：（1）解剖结构因素。腹壁肌肉具有不发达、壁薄的结构特点8-9，钝性外力易传导进入腹腔，造成小肠系统震荡。（2）肠内容量的改变。消化期时，小肠系统蠕动加快，同时肠内容物也会改变小肠节段的重量，此时如有外力作用，会使各肠段运动不同步，促进肠扭转发生。（3）神经调节作用。有报道10证实，在消化期，由迷走神经所传出的神经元能够提供充当副交感神经的通路，从而调节胃肠功能。本案例中，未见死者有肠道肿瘤、嵌顿疝、炎性狭窄、肠管及肠系膜解剖结构异常等可造成肠壁血运障碍的肠内外因素11，提示外力是造成绞窄性肠梗阻的唯一因素。检查时发现腹腔积液呈血性，肠管肿胀向外膨出并呈暗红色；空回肠多处扭转、卡压，肠扭转处肠管挛缩狭窄；大网膜充血、水肿，并向肠扭转处移位。值得注意的是，肠梗阻发生后，由于梗阻段肠壁充血、水肿，使腹腔内小肠系统体积增大并向外膨出，同时大网膜由于牵拉作用不在位，对法医操作时的视野造成极大干扰，而肠扭转处肠管由于挛缩，隐藏于体积增大的小肠系统中，所以不易被发现。本案例提示，法医在面对腹部遭受外力后死亡的案例时，特别是在体表损伤不明显的情况下，不仅要对腹腔实质性器官进行认真检查，更要有序地对空、回肠进行逐段检查，认真分析腹腔积液产生的原因，才能避免漏诊。参考文献：1吕云福.绞窄性肠梗阻的诊断J.腹部外科，2009，22（1）：16-17.doi：10.3969/j.issn.1003-5591.2009.01.007.L Y F.Diagnosis of strangulated ileusJ.Fubu Waike，2009，22（1）：16-17.2陈心足，魏涛，姜坤，等.急性肠梗阻的病因学和病死率：705例回顾分析J.中西医结合学报，2008，6（10）：1010-1016.doi：10.3736/jcim20081005.CHEN X Z，WEI T，JIANG K，et al.Etiological factors and mortality of acute intestinal obstruction：A review of 705 casesJ.Zhongxiyi Jiehe Xuebao，2008，6（10）：1010-1016.3田晶，康星，汪灏，等.成人急性小肠梗阻的病因学分析 J.中 华 全 科 医 学，2018，16（5）：704-707.doi：10.16766/ki.issn.1674-4152.000192.TIAN J，KANG X，WANG H，et al.Etiological analysis of acute small-bowel obstruction in adultsJ.Zhonghua Quanke Yixue，2018，16（5）：704-707.4蔡晓军.外伤后小肠挛缩性梗阻 2 例J.武警医学，2016，27（8）：844-846.doi：10.14010/ki.wjyx.2016.08.030.CAI X J.Intestinal contracture obstruction after trauma：Two case reportsJ.Wujing Yixue，2016，27（8）：844-846.5王耀丽，李晓冉，郭大鑫，等.老年肠梗阻病人的临床特征分析J.实用老年医学，2020，34（4）：339-343.doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2020.04.009.WANG Y L，LI X R，GUO D X，et al.Clinical characteristics of intestinal obstruction in elderly patientsJ.Shiyong Laonian Yixue，2020，34（4）：339-343.6PAULSON E K，THOMPSON W M.Review of small-bowel obstruction：The diagnosis and when to worryJ.Radiology，2015，275（2）：332-342.doi：10.1148/radiol.15131519.7刘文惠，郭巧荣.绞窄性肠梗阻病理生理特点J.菏泽医专学报，1998，10（4）：130-131.LIU W H，GUO Q R.Pathophysiological features of strangulated ileusJ.Heze Yizhuan Xuebao，1998，10（4）：130-131.8蔡轩，吴全，崔爱民，等.腹部创伤后腹壁大切口疝的临床诊疗特点分析J.中国临床医生杂志，2019，47（4）：429-431.doi：10.3969/j.issn.2095-8552.2019.04.015.CAI X，WU Q，CUI A M，et al.Analysis of clinical characteristics of large incisional hernia after abdominal traumaJ.Zhongguo Linchuang Yisheng Zazhi，2019，47（4）：429-431.9向胜贵.外伤性肠扭转 1 例J.法医学杂志，1995，11（4）：172.XING S G.Traumatic volvulus：A case reportJ.Fayixue Zazhi，1995，11（4）：172.10 李小玲，林中，袁园，等.胃肠动力的神经调节J.神经解剖学杂志，2012，28（2）：213-216.LI X L，LIN Z，YUAN Y，et al.Nerve regulation of gastrointestinal motilityJ.Shenjing Jiepouxue Zazhi，2012，28（2）：213-216.11 TRILLING B，GIRARD E，WAROQUET P A，et al.Intestinal obstruction，an overviewJ.Revue Infirmire，2016（217）：16-18.doi：10.1016/j.revinf.2015.10.028.（收稿日期：2020-09-01）（本文编辑：邹冬华）670