复方利多卡因乳膏致儿童中毒1例并文献复习_金玲芬.pdf

复方利多卡因乳膏致儿童中毒 1 例并文献复习金玲芬 郑优敏【关键词】复方利多卡因乳膏；儿童；中毒利多卡因可有效减轻患者疼痛，随着对疼痛管理认识的逐渐深入，被越来越多地应用于临床，包括静脉穿刺、腰椎穿刺、激光治疗、包皮环切等操作前。复方利多卡因乳膏作为局部麻醉药，使用方便，但若过量使用，可发生严重不良后果。我院收治 1 例因涂抹复方利多卡因乳膏过量而中毒的患儿。本文回顾该例患儿的病历资料，并进行相关文献复习，对其临床特征及诊治方法进行总结，旨在以提高同行对该病的认识。1 病历摘要患儿女，4 岁，既往无惊厥史。1 岁时因“烧伤”（烧伤面积约 70%），遗留大面积烧伤后瘢痕。2019 年 10月 16 日因“腹壁、会阴部、骶尾部烧伤后瘢痕挛缩畸形伴功能障碍”于我院全麻下行“瘢痕切开松解+多 Z改型+瘢痕离子束治疗”。本次因“躯干部、会阴、骶尾部瘢痕”于 2020 年 1 月 15 日来我院拟行激光治疗，治疗前予复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司，每支 10 g，每克含丙胺卡因 25 mg，利多卡因 25 mg）11支涂抹于躯干皮肤表面，保鲜膜包裹（未合并使用其他药物）。涂抹约 100 分钟后，患儿突然出现全身抽搐伴意识丧失，送至急诊科。医生检查发现，患儿呼吸微弱，约 10 次/min，心率约 60 次/min，立即予呼吸囊加压呼吸、吸痰，咪达唑仑静脉推注，同时擦除患儿身上复方利多卡因乳膏等处理。10 余分钟后，患儿抽搐缓解，但仍神志不清。惊厥后 15 分钟患儿心率降至约 40次/min，立即予心肺复苏、气管插管、肾上腺素静脉推注，2 3 分钟后心率升至 100 次/min，随后在皮囊加压呼吸下护送至病房，收住 ICU。入科查体：体温 36.6，呼吸 20 次/min（呼吸囊加压呼吸下），心率 98 次/min，血压 106/71 mm Hg，经皮血氧饱和度（SpO2）92%，咪达唑仑镇静后，双侧瞳孔等大等圆，直径约 4 mm，对光反射欠灵敏，躯干部、会阴、骶尾部可见大范围陈旧性烧伤后瘢痕，色白，稍突出皮面。实验室及影像学检查：涂药后 4 小时 乳 酸 4.1 mmol/L，pH 7.37，氧 分 压 97 mm Hg，血氧饱和度（SaO2）97%，高铁血红蛋白（MetHb）分数7.2%；涂药后 8 小时复查 MetHb 分数下降至 4.6%，乳酸 1.8 mmol/L；涂药后 14 小时复查 MetHb 分数恢复正常，乳酸 2.1 mmol/L。丙氨酸氨基转移酶 634 U/L，血钠 135.9 mmol/L，钾 2.73 mmol/L，血 糖 12.2 mmol/L，血气分析基本正常。脑电图轻中度异常。血常规、头颅CT、心电图、胸片及头颅 MRI 未见明显异常。入院后予机械通气，咪达唑仑、芬太尼镇痛镇静，甘露醇降颅压，呋塞米静脉推注利尿，护肝、补钾等对症支持治疗，患儿无再次惊厥。3 天后拔除气管插管，拔管后患儿神经系统检查未见明显异常。复查肝功能、电解质等恢复正常。住院 8 天后痊愈出院。2 讨论复方利多卡因乳膏是一种低共熔混合物，由 2.5%利多卡因和 2.5%丙胺卡因制成，是临床常用局麻药。常规外用复方利多卡因乳膏副作用大多较轻微，临床应用较广泛，但若使用不当可能发生中毒反应，甚至危及生命。用量过多，使用面积大，使用时间长，皮肤病变和/或红肿（如血管畸形、传染性软疣、皮肤破损等），可能造成严重后果，临床医师需提高警惕。婴幼儿、儿童，即使在允许剂量范围内，也可能造成中毒，这可能与儿童体重低，皮肤薄等有关。复方利多卡因乳膏中的利多卡因，经皮肤吸收入血，治疗浓度为 2 5 g/mL，当血药浓度 5 g/mL 时可能发生中毒，表现为 MetHb 血症、惊厥、心律失常等1。在 PubMed、万方数据等检索从 1990 年 1 月到 2020 年 1月期间文献，笔者发现报道复方利多卡因乳膏致儿童中毒反应 20 例1-17，加上本文 1 例，共 21 例。发病年龄从 2 天至 8 岁，男 6 例，女 15 例，出现惊厥 12 例，出现 MetHb 血症 17 例，其中惊厥与 MetHb 血症同时出现11 例。MetHb 增高最高值为 43.8%；其中 1 例发生惊厥时测得 MetHb 仅为 4.3%，神志转清后复查 MetHb 分数|安全用药|作者单位：317000临海，浙江省台州医院儿内科通信作者：郑优敏，Email：29|安全用药|中国乡村医药 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期乡村医药202302正文.indd292023/2/1014:27:51DOI:10.19542/ki.1006-5180.006931反而增高，提示 MetHb 浓度与是否发生惊厥或意识状态无直接相关性，推测惊厥发生可能与利多卡因或代谢产物直接作用有关。利多卡因能与神经末梢的电压门控钠通道结合，阻断钠离子流入，选择性阻断大脑皮质抑制性突触，从而导致中枢神经系统反应16。此外，利多卡因及代谢产物单乙基甘氨酰二甲苯胺、甘氨酰二甲苯胺除了导致 MetHb 血症外，还能直接透过血脑屏障，引起中枢神经系统症状17。利多卡因有钠离子通道阻滞作用，可作为抗心律失常药，吸收过量亦可导致心律失常，甚至是严重心律失常。我院无法进行利多卡因浓度测定，故无法获得该例患儿的具体血药浓度值。血液中不断形成极少量的 MetHb，又不断被还原剂还原为血红蛋白，使血液中 MetHb 仅占 1%2%。复方利多卡因乳膏的另一主要成分丙胺卡因，其代谢产物可阻碍 MetHb 还原，使该部分血红蛋白失去携氧能力，表现出相应临床症状。当 MetHb 浓度在 15%30%的水平时，个体开始发绀；30%50%时，可出现呼吸困难，心动过速，头痛等；若超过 50%，则可出现嗜睡、惊厥和昏迷等16。MetHb 血症患者轻者需要监护，若 MetHb升高、有明显临床症状时，可予亚甲蓝每次 12 mg/kg 静脉滴注。本例患儿有惊厥发作，查 MetHb 分数最高为7.2%（参考范围 0.4%1.5%），很快下降至正常，故未使用亚甲蓝。近年来研究显示，对于复方利多卡因乳膏中毒者，除标准的复苏抢救及亚甲蓝、维生素 C 静脉滴注外，静脉应用脂肪乳剂亦有较好疗效。FETTIPLACE 等18通过Meta 分析发现，脂肪乳剂对局麻药中毒有效，特别是丁哌卡因。脂肪乳剂作用机制尚未完全明确，学者提出了几种理论，其中“脂质沉淀”理论是最简单也是最广为人知的：血管内的脂质提供了一个可选择的结合表面，因此作为一个“沉淀”有效地使部分亲脂性药物分子失活。HARVEY 等19认为标准的复苏措施及脂质乳剂可作为一线治疗措施。而 HOEGBERG 等20认为，静脉应用脂肪乳剂在某些局麻药中毒时似乎对心血管或神经系统损害有逆转作用，但目前仍没有更多证据表明在局麻药中毒病例中，应将哪种治疗作为一线治疗方案。我们仍需更多高质量的相关脂肪乳剂应用的效果评价，以进一步指导临床治疗。目前针对复方利多卡因乳膏引起中毒的报道较少，有关毒理机制、中毒的发生机制及高质量的、有循证医学依据的抢救治疗方案仍有待进一步研究完善。对于复方利多卡因乳膏中毒者，除标准的复苏抢救及对症治疗外，尚无特效解毒剂。但在局麻药使用过程中应当提高对药品中毒的认识，注意不超说明书用药。当出现复方利多卡因乳膏中毒时，若能迅速识别并有效处理，大多预后良好。参考文献1 赵光远，钱素云，王荃，等.利多卡因表面麻醉致中毒 3 例并文献复习 J.北京医学，2015，37（6）：536.2 MORETTIS，JOUVETP，SCHLEIERMACHERG，etal.PulseoximetryandmethemoglobinemiaJ.ArchPediatr，1996，3（3）：258.3 ELSNERP，DUMMERR.SignsofmethaemoglobinaemiaaftertopicalapplicationofEMLAcreaminaninfantwithhaemangiomaJ.Dermatology，1997，195（2）：153.4 KUMAR A R，DUNN N，NAQVI M.Methemoglobinemiaassociatedwithaprilocaine-lidocainecreamJ.ClinPediatr（Phila），1997，36（4）：239.5 COUPERRT.Methaemoglobinaemiasecondarytotopicallignocaine/prilocaineinacircumcisedneonateJ.JPaediatrChildHealth，2000，36（4）：406.6 RINCONE，BAKERRL，IGLESIASAJ，etal.CNStoxicityaftertopicalapplicationofEMLAcreamonatoddlerwithmolluscumcontagiosumJ.PediatrEmergCare，2000，16（4）：252.7 TOUMA S，JACKSON J B.Lidocaine and prilocainetoxicityinapatientreceivingtreatmentformolluscacontagiosaJ.JAmAcadDermatol，2001，44（2Suppl）：399.8 SINISTERRA S，MIRAVET E，ALFONSO I，et al.Methemoglobinemia in an infant receiving nitricoxideaftertheuseofeutecticmixtureoflocalanestheticJ.JPediatr，2002，141（2）：285.9 PARKER J F，VATS A，BAUER G.EMLA toxicity afterapplicationforallergyskintestingJ.Pediatrics，2004，113（2）：410.10 RASO S M，FERNANDEZ J B，BEOBIDE E A，et al.MethemoglobinemiaandCNStoxicityaftertopicalapplication of EMLA to a 4-year-old girl withmolluscumcontagiosumJ.PediatrDermatol，2006，23（6）：592.11 WIERINGAJW，KETELAG，VANHOUTENMA.Comaina child after treatment with the magic salve lidocaine-prilocainecreamJ.NedTijdschrGeneeskd，2006，150（33）：1805.12 SHACHOR-MEYOUHASY，GALBRAITHR，SHAVITI.Applicationof topical analgesia in triage：a potential forharmJ.JEmergMed，2008，35（1）：39.30|安全用药|中国乡村医药 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期乡村医药202302正文.indd302023/2/1014:27:5213 SCHMITT C，MATULIC M，KERVEGANT M，et al.MethaemoglobinaemiainachildtreatedwithEmla（）cream：circumstancesandconsequencesofoverdoseJ.AnnDermatolVenereol，2012，139（12）：824.14 LARSONA，STIDHAMT，BANERJIS，etal.SeizuresandmethemoglobinemiainaninfantafterexcessiveEMLAapplicationJ.PediatrEmergCare，2013，29（3）：377.15