防止医疗滥用背景下的公立医院成本控制研究_杨举文.pdf

经营与管理TECHNOLOGY AND MAKETVol30，No2，2023防止医疗滥用背景下的公立医院成本控制研究杨举文1，何江2，邓玉勤2(1 四川省人民医院，四川 成都 610000;2 西华大学经济学院，四川 成都 610000)摘要:为了解决现今普遍存在的医疗滥用问题，鉴于国家对医保支付体系改革及对公立医院成本管理提出的导向化要求，基于 DG 支付模式的成本控制，为医院成本精细化管理提供了一种方法。通过 DG 支付模式下的成本控制系统，公立医院可以极大地提高成本管控效能。公立医院应实施以成本控制和绩效评估为指导的精细化管理，确保公立医院的良好运行，实现社会价值最大化。关键词:公立医院;成本控制;DGesearch on cost control of public hospitals under thebackground of preventing medical abuseYANG Juwen1，HE Jiang2，DENG Yuqin2(1 Sichuan Provincial People s Hospital，Chengdu 610000，China;2 School of Economics，Xihua University，Chengdu 610000，China)Abstract:To solve the existing medical abuse problem，cost control based on DG payment mode provides a method for hos-pital cost refined management Public hospitals should implement refined management guided by cost control and perform-ance evaluation to ensure the good operation of public hospitals and maximize social valueKeywords:public hospital;cost control;DGdoi:10 3969/j issn 1006 8554 2023 02 0410引言公立医院即国家政府出资承办，并且将其经营活动纳入日常财政预算管理的医院。其包括基层社区或乡镇医院、县区级医院和市级医院这 3 类。公立医院的存在一方面提高了我国整体医疗水平，另一方面，对于满足人民对医疗资源的需求以及提高人民整体生活满意度，都有着不可或缺的作用1。尽管公立医院存在固有的国有属性，但在市场化经济体制下公立医院在发挥救治病人作用的同时，也需要最大化提高经营效率，在“三年国企改革”政策下，公立医院自负盈亏的意识也十分重要2。因此有必要探讨在防治医疗滥用的背景下，如何对公立医院的成本进行管理，使公立医院的运营提质增效。1研究背景医疗滥用是指药物及医疗诊治程序滥用，包括各类阿片类药物以及某些中枢兴奋剂的滥用。医疗滥用是全球范围内普遍存在的重大公共卫生和社会问题，不仅对于企业自身的运营以及声誉产生不利影响，而且增加了个人保险费以及不必要的社会成本。针对医疗滥用的问题，通过采用 DG 疾病诊断分组方法，可以在精细划分不同类病人的条件下进行针对性治疗，一方面可减少医疗资源的滥用，另一面可降低人们的医疗负担，同时，可以使得保险公司医疗保险索赔数量减少，从而达到三者的利益最大化。20 世纪 60 年代末，DG 开始在美国发展，是由来自不同领域的临床医生小组根据临床知识和数据分析结果定义了 DG3。在20 世纪70 年代和80 年代，DG 被广泛应用于医疗服务、财务和医疗资源使用监测，解决了当时美国医疗领域出现的问题。紧随其后，韩国也开发出了适合本国的疾病诊断分组系统，即 KDG，它是韩国首尔国立大学医院研究所根据 1986 年美国 Medicare DG 开发的第一个韩国版住院患者分类系统而来。KDG 由主要诊断类别(MDC)、操作状态、年龄和严重程度等多个特征组461技术与市场经营与管理2023年第30卷第2期成。为了实现国际兼容性，KDG 的主要分类尽可能遵循美国和澳大利亚的分类体系。近年来，为了控制医疗费用的不合理增长，我国也逐渐开始推行公立医院改革。与此同时，国家医疗保障局制定条例推行医疗保险改革，通过改革医疗支付方式，制定了国家医疗保障疾病诊断相关分组，即著名的 CHS-DG(China healthcare security diagnosisrelated groups)方案4。这种 DG 支付方式可以激励医院提高医疗质量管理意识，倒逼公立医院控制自身成本，从而提升医疗资源配置的有效性并且提高医院成本管理精细度。与之相对应的是，公立医院自身应尽快转变发展理念，规范医疗行为，加强医疗成本管理，从而在既定的医保定额内提高医院总收益。本文基于 DG 支付背景下的成本管理，为公立医院成本精细化管理提供新思路。2中国现行 DRG 分组状况中国目前的 DG 系统是 CHS DG 系统，其将所有病例分为两组，即严重病例和其他病例。严重病例是指器官移植、呼吸机使用超过 96 h、年龄小于29 d、重大诊断或其他 HIV 诊断或严重创伤的病例，并将它们分为“MDCA、MDCP、MDCY 和 MDCZ”组，然后再分别进行相应的分类工作。CHS DG 系统首先根据主要诊断病例的性别因素(不同的 MDC，包括生殖系统诊断为 MDCN 和 MDCM)将 MDC 分为不同的 ADG 组，然后根据不同 MDC 类别的特征，包括病例主页上的主要诊断和外科因素，如病例的个体因素(如年龄、新生儿出生、体重)、是否有并发症及其严重程度以及出院方式等进行分类。3公立医院精细化管理必要性分析近年来，国家卫健委等官方机构颁布了许多条例指导公立医院的运行。如关于加强公立医院运营管理的指导意见 中提出，公立医院既要坚持公益性方向，又要加快补齐内部运营管理短板和弱项，朝着精细化管理前进。此外，基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)和 基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)中，明确规定了如何制定、调整、使用及管理医保药品和医用耗材支付目录。随着相关政策制度的完善，“价值医保”的概念浮出水面，其意义包括降低病人医疗费用以及药材价格，并且将高昂的劳务收费加入医保，从而提高对病人的保障支持力度。这种情况导致药品耗材从医院的利润关键点变成医院的成本关键点。随着市场化竞争加剧，公立医院往往倾向通过扩大床位规模、增加医疗服务数量的方式达到规模经济，以此来分摊成本，但由此医院患上“大机构病”，使得其改革和转型面临阵痛。可以看出，对于我国的公立医院，尽早实行 DG 支付方式改革，进行医院成本精细化管控，是助力公立医院持续健康发展的一大关键点。4DRG 支付下公立医院成本精细化管理难点分析在 DG 支付下，由于“超支病组”的存在，即某些病组成本支出占比较大，即便对该病组涉及到的相关科室投入足够的医疗资源服务，该科室仍存在不能获得正向结余的可能性5。这种状况给科室及医院都造成了严重负担，可能导致整体医疗服务质量下降，不利于医院的可持续发展。此外，医院费用结构也会影响公立医院收支结余6，因为在防止医疗资源滥用的背景下，单个科室收入总额既定，医院若想要获得结余，则必须关注医疗过程中相关的费用结构(如医药占比、耗材占比、人工占比等)，并且控制医疗过程中的不当支出。截至目前，医院绩效核算的最终落脚点仅在科室，但部分特殊患者需要多学科联合的协同救治，但绩效的核算却仅仅以收治科室为主，导致了对多部门联动的其他相关科室激励下降，不利于提高医院各科室整体运行效率。5DRG 支付下公立医院精细化管理成本控制思路DG 支付下公立医院的成本控制可分为 3 个要点7，即 DG 分组、DG 成本核算和 DG 预算管理。DG 分组是公立医院控制成本的基础。首先，通过将患者分组为 DG 组，可以为医院建立合理高效的医疗资源利用机制，从而更好地减小医院成本。DG 成本核算为公立医院的成本控制提供了有效的方法和手段，作为成本控制思想的最重要组成部分，公立医院可以通过成本核算获得最终成本数据。DG 预算管理思想位于公立医院成本控制工作的前端和后端，主要发挥早期预算控制和后续反馈的作用。通过对预算数据和实际价值的对比分析，可以帮助医院分析成本偏差的原因，从源头上定位导致医院成本过度偏差的医疗业务，进而对其运营进行更为实际的评估，有利于医院及时、有针对性地改进，从而有效提高公立医院的管理水平，提高医疗服务效率。561经营与管理TECHNOLOGY AND MAKETVol30，No2，20236DRG 支付改革下医院成本管理效果分析1)放眼国外。2012 年，瑞士实施了全国性诊断相关团体(DG)报销制度，成为提高瑞士医院服务透明度和效率的重要一步。通过使用瑞士大学医院住院时间的管理数据和住院天数合规性(LOSC)作为衡量医院绩效的指标，Stefan Boes et al8 发现，与2012 年之前相比，医院的 LOSC 在短期内显著降低。LOSC 可以被解释为绩效指标，LOSC 的降低意味着治疗组的医院平均服务水平相对于基准医院比对照医院有所提高。证明在 DG 下工作的医院适应得更快、更有效。可以看出，通过实施 DG 分组的报销制度，瑞典大学提高了医院的服务质量与效率。2)着 眼 国 内。方 金 鸣 等9 收 集 试 点 地 区20172019 年医院运行数据，对 CHS DG 支付改革前后数据进行对比，发现改革后，试点医院的住院患者平均住院天数降低，人均住院费用无明显增长，人均药品费用下降，医务人员人均劳务费用占比增加，每百元医疗收入所消耗的卫生材料费用下降，时间消耗指数和费用消耗指数均明显下降，并且医院临床路径更规范、CMI 值提升、死亡率下降。根据方金鸣的研究可以看出，实行 CHS DG 支付改革后，试点医院的相关成本指标都出现了不同程度的下降，并且对于患者而言，平均住院天数以及人均住院费用的下降均能提高患者的满意度，也就实现了医院与患者“双赢”的局面。总的来讲，无论是对于国内还是国外，当医院实行 DG 支付改革后，医院运行效率最终都能得到不同程度的提高，医院成本管控质量得到提高。7结语为了防止医疗滥用，在 DG 支付下公立医院实行精细化成本控制主要有以下 3 个关键点。1)思维转变。公立医院须关注市场化竞争下的医院发展新形势，采用管理会计思维规划未来发展路径，将医院由传统的“报账模式”逐渐转变为现代化“经营管理模式”，以此实现高效率管理。2)DG 分组方面。医院应以成本管控兼运营效率目标为导向10，参考 CHS DG 系统，设计出符合自身实际情况的病种分组系统，它决定医院能否达到既定的成本管理目标，影响医院的经营状况。3)成本预算及成本核算方面，医院需要提高财务会计水平，按照全面、有效且实用的原则，结合实际成本管理目标，设计出完善的 DG 预算管理体系，达到精细化管理的要求。参考文献:1 王小翠，冯丹 基于价值创造的医院全成本控制路径研究 J 卫生经济研究，2020，37(2):4 2 曹项通 我国公立医院经济现状发展研究J 区域治理，2019(32):3 3 Shin H，Park H，Lee J，et al A scoring model to detect a-busive billing patterns in health insurance claimsJ Expert Systems with Applications，2012，39(8):7441 7450 4 舒琴，胡豫，夏家红，等 CHS DG 支付方式下诊断规范化对医院成本控制的效果探讨 J 中国卫生经济，2022，41(8):61 66 5 周明华，谭红，肖葵，等 三级公立医院绩效考核评价内涵及其思考 J 中国医院管理，2019，39(12):3 6 王玉廷，周小兰，沈毅，等 DG 支付下医院住院医疗成本管理及控制 J 卫生经济