范源主任运用中药联合硒制剂治疗甲亢经验拾萃_吕艳.pdf

医话医案基金项目:国家自然科学基金地区基金项目(81760856);云南省科技厅科技计划项目 应用基础研究计划(202101AZ010001 015)及云南省万人计划(名医项目)。作者简介:吕艳(1997)，女，汉族，硕士研究生在读，住院医师，研究方向为中西医结合临床内分泌。E mail:2700437225 指导老师:范源(1966)，男，汉族，博士，主任医师，研究方向为中西医结合临床内分泌。E mail:1647909799 范源主任运用中药联合硒制剂治疗甲亢经验拾萃吕艳1王毅鹏2范源31 云南中医药大学，云南昆明650500;2 昆明市延安医院，云南昆明650051;3 云南中医药大学第二附属医院，云南昆明650041【摘要】在甲状腺疾病中，甲亢的患病率较高，严重影响患者的身心健康。西医对于甲亢药物治疗常用的是硫脲类药物，其不良反应有肝功能受损、外周血白细胞减少、过敏性皮疹等症状。范源主任认为对于轻、中度甲亢，可根据中医辨证施治，应用中药从肝脾论治，以疏肝健脾为主，联合硒制剂治疗甲亢，可缩短疗程，促进甲功恢复，改善患者临床症状，疗效明显。【关键词】中药;硒制剂;甲亢;经验【中图分类号】581【文献标志码】A【文章编号】1007 8517(2023)01 0069 05Director Fan Yuans Experience in Treating Hyperthyroidism with TraditionalChinese Medicine Combined with Selenium PreparationLV Yan1WANG Yipeng2FAN Yuan31 Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China;2 Yanan Hospital of Kunming City，Kunming 650051，China;3 Second Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650041，ChinaAbstract:Among thyroid diseases，hyperthyroidism has a high prevalence and seriously affects the physical and mental health ofpatients In western medicine，thiourea drugs are commonly used in the treatment of hyperthyroidism，whose adverse reactions includeimpaired liver function，leukopenia in peripheral blood，allergic rash and other symptoms Chief physicion Fan Yuan thinks that formild and moderate hyperthyroidism，it can be treated according to the syndrome differentiation of Traditional Chinese medicine，the ap-plication of Traditional Chinese medicine from the liver and spleen treatment，mainly to nourish the liver and strengthen the spleen，combined with selenium preparation in the treatment of hyperthyroidism，can shorten the course of treatment，promote the recovery ofthyroid function，improve the clinical symptoms of patients，the curative effect is definiteKey words:Chinese Medicine;Selenium Preparation;Hyperthyroidism;Experience甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是指甲状腺腺体异常持续合成和分泌过多甲状腺激素而导致的内分泌性疾病1，其常见临床表现为怕热、多汗、多食易饥、消瘦、心悸、烦躁、大便次数增多及月经减少等症状2。甲亢中以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves 病)最为常见，其患病率女性高于男性，高发年龄为30 60 岁1。范源主任师承国医大师张震研究员、云南省名中医梁立经主任、温伟波教授，从事中西医结合诊疗和理论研究甲状腺及代谢疾病工作多年，临床经验丰富。1病因病机甲亢属于中医“瘿病”范畴，其病因与情志不畅、饮食不节、先天禀赋不足有关;其病机为肝失疏泄，气机不畅，肝郁犯脾，脾失健运，饮食不节，水谷精微化生不足，气血津液输布失常，则痰湿内生，阻遏气血正常运行，气滞、痰凝、96中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1瘀血聚于颈前而成瘿病3。西医认为其发病原因与饮食、环境、遗传等密切相关;病机主要为甲状腺腺体合成和分泌过多甲状腺激素，导致机体呈现高代谢状态，而出现怕热、多汗、多食易饥、体重下降等症状。2治疗方法范源主任在临床中辨证施治，主张从肝脾论治，以疏肝健脾为主，辅以理气化痰，活血化瘀之法治疗瘿病。疏调气机汤为国医大师张震所创，范源主任根据临床症状在原方基础上随证加减，方中柴胡疏肝解郁，调达气血为君药;香附、郁金疏肝行气，增强柴胡之功;丹参活血化瘀;川芎活血行气;茯苓、白术健脾渗湿;薄荷疏肝行气，枳壳破气宽中，增强行气之效;白芍养血敛阴，平肝柔肝;淫羊藿温补肾阳，与茯苓、白术调护先后天之本;甘草调和诸药，缓和药性。若有眼胀，干涩不适，加菊花、决明子清肝明目;甲状腺质韧者，加醋龟甲、龙骨、牡蛎平肝潜阳，软坚散结;有甲状腺结节者，加夏枯草、重楼、半枝莲、白花蛇舌草增强软坚散结之功;乏力者，加太子参、黄芪、麦冬补气滋阴;睡眠差，多梦易醒者，加酸枣仁、制远志、合欢皮养心安神;喉中有痰者，加陈皮燥湿化痰;口干者，加乌梅、淡竹叶养阴生津;急躁者，加佛手疏肝行气;大便偏稀，加山药、薏苡仁健脾渗湿;舌暗红，苔薄白，脉弦者，加红花、赤芍活血化瘀。全方共奏疏肝理气，健脾化痰，活血化瘀之功，脏腑气机调畅，气血津液运行通畅，有利于恢复甲状腺功能，改善临床症状。马庆国教授临床上注重证与证结合，认为于 Graves 病甲状腺功能亢进症的治疗原则以清热养阴、消肿散结为主，疗效显著4。毛连侠主任认为甲亢其病性，初期多虚实夹杂证，后期多虚证;其治疗上运用益气养阴、活血消瘿、化痰散结之法，临床疗效显著5。范源主任认为治疗甲亢疾病除辨证使用中药治疗，还可运用硒制剂。倪银星等6 研究发现黄芪、何首乌、人参、地黄、天麻、绞股蓝等中药中含有硒元素，能减少机体内自由基的产生，降低组织中的脂质过氧化物水平，发挥抗氧化作用。李时军等7 研究发现富硒中药能显著抑制促炎症因子表达，减轻炎症反应，减少组织损伤。付颖8 发现中药富硒酵母复合物有增强免疫力、抗疲劳作用。硒是人体生命活动必不可少的微量元素，参与甲状腺激素的生物合成、分泌及代谢过程，其与甲状腺疾病有紧密联系9。王琼10 认为硒缺乏可能会引起免疫系统紊乱，使甲状腺兴奋性抗体生成，从而刺激甲状腺激素合成，导致甲亢。Lanzolla11 认为硒缺乏通过加剧抗氧化机制对活性氧的抵消反应，可能会增强甲状腺毒症中的氧化应激。在 Graves眼病中，硒通过在细胞毒性氧化应激下，抑制眼眶成纤维细胞的坏死和凋亡来防止细胞损伤12。补充硒元素可以减少氧化应激反应，促进甲状腺细胞修复13，对甲状腺完整性具有局部保护作用14。对于中、重度硒缺乏症患者，补充硒可能有助于预防和治疗自身免疫性甲状腺炎和 Graves 病15。大量研究16 20 报道，对于轻度 Graves眼病患者，补充硒可以更快缓解患者的甲状腺功能亢进，改善临床症状，阻止其进展，进而提高患者生活质量。对于生活在缺硒地区的轻度 Graves眼病患者，提供 6 个月的硒补充治疗，能够改善眼部体征和症状，并预防 Graves眼病恶化21。范源主任认为云南是一个相对缺硒地区，补充硒元素可以降低抗甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体水平，预防甲状腺结节恶变，改善甲亢患者的临床症状。西医对于甲亢的治疗，主要有抗甲状腺药物、131I 放射疗法和手术治疗。目前口服抗甲状腺药物仍是甲亢治疗的主要方法，常用的是咪唑类和硫氧嘧啶类，部分患者服药后可出现肝功能受损、外周血白细胞减少、过敏性皮疹等症状，用药时间较长，停药后复发率较高。3病案举隅病案一:患者杨某，女，36 岁，就诊日期:2021 年 12 月 6 日。主诉:发现甲功异常 2 月余。现病史:患者自诉 2 月前因自觉“喉中异物感”就诊于“禄丰市人民医院”，完善检查后提示“甲亢、甲状腺结节”，期间定期复查，未予药物治疗。刻下症见:无颈前疼痛不适，无吞咽困难及梗阻感，眼胀，无畏光流泪，无心慌胸闷，无口干口苦，无怕冷、怕热，无脱发，无多食易饥，汗可，无记忆力下降，急躁易怒，纳可，眠差，入睡困难，二便正常，近期体重无明显变化。既往:无特殊疾病。查体:一般可，神清，双眼不突，眼征()，双侧甲状腺 II 度肿大，质地韧，活动度良好，无压痛，双手细颤()，胫前无黏液水肿，舌暗红，苔薄白，脉弦细。辅助检查:2021 年 9 月 23 日禄丰市人民医院甲功示 TSH 0.010 mIU/L，T3 2.70 nmol/L，T4 151.8 nmol/L，FT3 9.20 pmol/L，FT4 25.82 pmol/L，TPO Ab 1300.0 U/mL，TG Ab 62.00 U/mL。甲状腺超声07中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1示甲状腺双侧叶体积增大，回声不均，血供稍丰富声像(桥本氏甲状腺炎?其他性质待查)，TI ADS 为 1 类。2021 年 10 月 19 日云南省第一人民医院血常规示 WBC 6.23 109/L，NE%66.5%，LY%26.3%;甲功示 TSH 0.007 mIU/L，T3 2.43nmol/L，T4 168.1 nmoL/L，FT3 7.55 pmoL/L，FT4 29.45 pmoL/L，TPO Ab 444.6 IU/mL，TGA82.99 IU/mL，TAb 7.20 IU/L。2021 年12 月1 日玉溪市中医医院肝功示 ALT 27.0 U/L，AST 18 U/L，ALP 59.0 U/L，GGT 16.0 U/L;肾功示 BUN4.4 mmol/L，Cr 65.0 moL/L，UA 245.1 moL/L;血常规示 WBC 6.19 109/L，NE%61.8%，LY%32.0%。西医诊断:甲亢;桥本甲状腺炎;甲状腺结节(性质待诊)。中医诊断:瘿病(肝郁气滞证)。治疗方案:碘均衡饮食，甲状腺外科就诊;硒酵母片 100 g/次，口服，每天3 次;疏调气机汤加减，具体中药如下:柴胡(滇)10 g，香附 10 g，郁金 10 g，白芍 10 g，川芎 10 g，陈皮10 g，麦冬10 g，红花10 g，夏枯草20 g，白花蛇舌草30 g，重楼9 g，半枝莲10 g，太子参 15 g，黄芪 10 g，甘草 6 g，龙骨(先煎)20g，酸枣仁 10 g，合欢皮 10 g，蜜远