肺结核合并糖尿病诊治的研究进展_陈晶晶.pdf

基金项目:国家重大疑难疾病临床防治中心建设项目(国中药函 2014No.146);国家自然科学基金资助项目(81774301、82174312);山西省高等学校科技成果转化培育项目(202003D31013/GZ);山西省中医药研究院院级课题(202219)。作者简介:陈晶晶(1985)，男，汉族，医学博士，主治医师，研究方向为中医药治疗呼吸系统疾病。E mail:504970250 通信作者:薛晓明(1979)，男，汉族，医学博士，主任医师，硕士生导师，研究方向为中医药治疗呼吸系统疾病。E mail:291412883 肺结核合并糖尿病诊治的研究进展陈晶晶1张念志2薛晓明1*韩明向2关炜1尚芳1周波波1孟丽红1张彦博1王娇娇31 山西省中医院，山西太原030012;2 安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031;3 安徽中医药大学，安徽合肥230038【摘要】文章就近年来有关肺结核合并糖尿病的诊断与治疗研究进展进行了探讨。本文根据国内外有关肺结核合并糖尿病的文献资料，结合临床实践，发现肺结核和糖尿病是两种疾病的共同作用，其中肺结核是引起糖尿病的主要原因，而糖尿病又是引起结核病的危险因素，两者一旦同时出现会给临床治疗增加很大的难度。早期发现、正确诊断和合理的治疗可减少结核病的发生率。此篇综述从肺结核合并糖尿病发病机制、临床诊断、治疗方法及营养调控等方面来进行探讨，以期为各位同道提供参考与借鉴。【关键词】肺结核;糖尿病;临床诊治;研究进展【中图分类号】521【文献标志码】A【文章编号】1007 8517(2023)01 0065 04esearch Progress on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Tuberculosis with Diabetes MellitusCHEN Jingjing1ZHANG Nianzhi2XUE Xiaoming1*HAN Mingxiang2GUAN Wei1SHANG Fang1ZHOU Bobo1MENG Lihong1ZHANG Yanbo1WANG Jiaojiao31 Shanxi Traditional Chinese Medicine Hospital，Taiyuan 030012，China;2 The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China;3 Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230038，ChinaAbstract:This article discusses the research progress in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis complicated withdiabetes in recent years In recent years，the incidence of pulmonary tuberculosis combined with diabetes has been increasing year byyear，posing a great threat to the physical and mental health of the human body Based on the domestic and foreign literature about pul-monary tuberculosis combined with diabetes，combined with clinical practice，it is found that tuberculosis and diabetes are the jointeffects of two diseases，of which tuberculosis is the main cause of diabetes，and diabetes is a risk factor for tuberculosis At the sametime，it will increase the difficulty of clinical treatment Early detection，correct diagnosis and appropriate treatment can reduce the in-cidence of tuberculosis This review discusses the pathogenesis，clinical diagnosis，treatment and nutritional regulation of pulmonarytuberculosis complicated with diabetes，in order to provide reference and reference for fellow colleaguesKey words:Pulmonary Tuberculosis;Diabetes Mellitus;Clinical Diagnosis and Treatment;esearch Progress目前，全世界结核病患病率在 960 万 1360万之间，全球每年因肺结核而死亡的人数为 110 万170 万1，而中国的糖尿病患者数量为 2.85 亿，预计到 2030 年将达到 4.39 亿2。中国是结核病流行严重的国家之一，在我国糖尿病的发病率也在逐年上升3。近十年来，肺结核和糖尿病的发病率将同步增长，应该引起我们的高度重视4。肺结核合并糖尿病(patients with pulmonary tuberculo-sis and diabetes mellitus，PTB DM)在临床较为常见，且容易漏诊和误诊5，PTB DM 具有临床治疗难度较大、预后不良、容易复发等特点，给患者带来了极大的身心痛苦6。对 PTB DM 的发病机制、诊断方法及临床治疗进行深入的研究，有利于增加治愈率。现就近年来 PTB DM 的研究情况做一概述。1PTB DM 发病机制糖尿病的糖代谢失调可加重肺结核病情恶化，56中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1同时抗痨药物也严重影响患者体内糖代谢，从而影响糖尿病患者并发症的发生率7 8。在有关 PTB DM 发病机制的研究中普遍认为肺结核与糖尿病之间具有共同的生理病理基础，二者共存时常相互影响，恶性循环。1.1糖尿病对肺结核的影响机制糖尿病患者糖、脂肪、蛋白质代谢、维生素 A 等紊乱可以引起机体免疫功能受损，进而导致患者营养不良、抵抗力下降，可促使机体并发肺结核。糖尿病的这种体质形态有助滋生结核菌，导致呼吸道黏膜抵抗力减退9。糖代谢紊乱的病理特征是血糖增高，导致体液呈酸性，机体免疫抗体合成受阻，组织修复能力下降;胆固醇是结核菌生长的主要动力，脂肪代谢异常生成酮体，提高结核杆菌的活性。据文献10 报告，糖尿病患者肺泡巨噬细胞 HLA 类抗原 mNA 的表达明显降低，而巨噬细胞中HLA 类抗原的表达受到抑制，从而降低了对巨噬细胞的认同性。另外，糖尿病合并微血管病变会对肺造成威胁，特别是增加下肺氧分压，从而促进结核杆菌的生长和增殖。1.2肺结核对糖尿病的影响机制肺结核通过损害人体免疫功能，进而对糖尿病的产生重要的影响。叶璐11 认为肺结核主要影响糖尿病人的糖代谢，并使其难以控制，其原因有:肺结核的毒性反应会影响胰腺的调节功能;肺结核病人的胰岛形态和组织学改变，胰岛功能的损伤与肺结核的严重程度呈正相关;某些抗结核药物会对糖代谢产生一定的影响。同时，肺结核病人体内的氧化应激是病理性的，其增加会导致机体对胰岛素的抵抗，从而导致胰岛素的分泌，从而导致糖尿病的发生。另外，糖尿病人还容易出现酮症酸中毒的情况，从而形成恶性循环。2PTB DM 诊断2.1影像学检查2.1.1胸部 X 线有研究12 报道，PTB DM 与单纯肺结核相比胸部 X 线检查结果并无显著性差异。杨新军13 纳入 60 例 PTB DM 患者，均进行胸部 X 线检查，具备空洞 46 例;具备大片形实变影 44 例，形状不规则;具备小型结节与树芽征共14 例，病灶分散不均，病灶中部密度较大。林琦14 对 86 例 PTB DM 患者进行胸部 X 线与 CT对比观察，结果发现胸部 X 线与 CT 对大片实变及空洞的诊断无显著差异，然而对于小结节及树芽征，X 线弱于 CT。在临床上对于病灶明显者，采用 X 线检查费用低廉，且 X 线可作为基本的筛查手段，对于病灶不明显的患者，必须采用 CT 进行确诊。2.1.2胸部 CT胸部 CT 结合血糖监测对 PTB DM 大多能做出正确诊断。PTB DM 患者易产生支气管散播，痰涂片阳性率与空洞发生率均较高15。有研究16 报道，PTB DM 患者的病灶范围比较广，经常累及多个肺叶，病灶类型表现为增殖性、浸润性。邹夏斐等17 研究发现 PTB DM首次胸部 CT 表现有一定特征性表现，与单纯性肺结核相比病灶可分布在非典型部位，病灶多叶、多肺段或快肺段分布，病灶形态特点以渗出实变为主、可多种形态并存，进展快、吸收慢，并且患者可能伴发胸腔积液、纵隔淋巴结肿大或干酪样坏死、脊柱结核、肾结核等表现，应该要考虑PTB DM 的可能性。2.2其他相关检查PTB DM 的诊断是肺结核和糖尿病诊断相结合，糖尿病的诊断相对简单，临床根据病史、症状、血糖监测及糖耐量化验等可以明确诊断。肺结核除了影像学检查外，临床还要充分考虑患者细菌学检查、免疫学检查、支气管镜检查等多种检查方式进一步明确诊断18 25。首先，细菌检测包含涂片法，细菌培养法，聚合酶链反应26 27。痰涂片法是最基础的检测手段，其抗酸染色简单、快速、廉价，但敏感性和特异度低，需要更多的细菌，而细菌培养法比痰涂片更敏感，且时间更长;FQ PC 技术的特异性更高。其次，免疫学检查包括结核菌素皮肤试验、结核 抗 体 测 定、体 外 干 扰 素 释 放 试验28 30。结核菌素皮肤试验为结核感染的非侵入性的诊断方法，易受到外界因素的影响，假阳性率较高;胶体金法检测结核抗体、酶联免疫吸附试验、蛋白芯片技术等操作简易快速，在临床上，通过测定干扰素 的浓度，计算出对应 T 淋巴细胞的数量，从而得出人体对结核分枝杆菌的免疫反应状况，为结核病的诊断提供依据。另外，对于怀疑或初次治疗的肺结核，支气管镜是最基本的检查方法，但肺组织活检的检出率相对较低，而且是有创伤性的，因此，临床上并不是首选的方法31。3PTB DM 治疗3.1西医基础治疗肺结核与糖尿病二者相互影响，临床以二者并治为治则，利于患者尽快恢复32 34。PTB DM 患者的治疗需要服用抗结核药物、降糖药以及胰岛素注射进行有规律的治疗，化疗应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。抗结核药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇中四种或联合应用，或根据药敏情况加用卷曲霉素、氟喹诺酮类药等。在强化期，4 5 种药物合并使用，3 4 个月后改用 2 3 种药66中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1物，整个疗程 1 1.5 年。杨雪琴等35 研究发现为了防止抗痨药物对 PTB DM 患者口服降糖疗效的影响，减轻药物对患者肝肾功能的损伤，临床应选择胰岛素来控制血糖水平，则利于肺结核的康复。桂徐蔚等4 认为二甲双胍有可能是 PTB DM患者的比较理想的药物，但其机制有待于进一步证实。3.2中医辨证治疗中医学认为肺结核属于“肺痨”范畴，正