分站式杂交手术在多支冠状动...肌损伤标志物、心功能的影响_王茜.pdf

分站式杂交手术在多支冠状动脉病变中的应用效果及对血清心肌损伤标志物、心功能的影响王 茜，王大玮，沙博欣，晋 美，王 欣基金项目：保定市计划项目（）作者单位：河北 涿州，保定市第二中心医院心血管内科（王茜、王大玮、晋美）；河北 保定，保定市第一医院卒中中心（沙博欣）；河北 易县，易县中医医院心血管内科（王欣）作者简介：王茜，硕士研究生，副主任医师。主要从事心血管内科相关疾病研究通讯作者：晋美，：摘要 目的 探究分站式杂交手术在多支冠状动脉病变中的应用效果及对血清心肌损伤标志物、心功能、主要心脑血管不良事件（）发生风险的影响。方法选取 年 月 年 月收治的多支冠状动脉病变 例，根据手术方式不同分为对照组和研究组，各 例。对照组采用非体外循环冠状动脉旁路移植术（）治疗，研究组采用分站式杂交手术治疗。比较 组围术期情况、心功能、血清心肌损伤标志物心肌型肌酸激酶同工酶（）、心肌肌钙蛋白（）、氨基末端脑钠肽前体（）及载脂蛋白（）、载脂蛋白（）、比值水平；术后随访 年，比较 组 发生率。结果研究组手术时间、监护室时间、机械通气时间短于对照组，出血量、红细胞输注量、术后 引流量少于对照组（.）；术后 ，研究组血清、水平低于对照组（.，.）；术后 ，组血清、比值低于术前，高于术前，分级优于术前（.），但组间比较差异无统计学意义（.）；组 发生率比较差异无统计学意义（.）。结论 采用分站式杂交手术治疗多支冠状动脉病变能改善患者心功能，有效减轻手术创伤，降低术后血清心肌损伤标志物水平。关键词 冠状动脉疾病；分站式杂交手术；冠状动脉旁路移植术，非体外循环；肌钙蛋白；载脂蛋白类；心脑血管不良事件中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），（，；，；，），（）（）（）（），（），（），（）（），（），（.），（.，.），（）临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23 （.），（）（），；，；冠状动脉旁路移植术是治疗多支冠状动脉病变的重要手术方法，包括体外循环和非体外循环两种类型，其 中 非 体 外 循 环 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术（）能避免体外循环，可明显减轻手术创伤，有利于患者术后康复，临床应用广泛。近年来，小切口冠状动脉旁路移植术（）日益成熟，该手术与经皮冠状动脉介入（）相结合形成的杂交手术成为临床关注的重点。杂交手术包括一站式和分站式两种类型，由于一站式杂交手术需要在专业杂交手术室内完成，而我国杂交手术尚未普及，一站式杂交手术推广难度较大，分站式杂交手术更符合国内现有的医疗条件。既往研究证实了分站式杂交手术在多支冠状动脉病变中的可行性、安全性，但其对患者血清心肌损伤标志物、心功能的影响研究较少。本研究重点探究分站式杂交手术在多支冠状动脉病变中的应用效果及对血清心肌损伤标志物、心功能、主要心脑血管不良事件（）发生风险的影响。现报告如下。资料与方法.一般资料 选取 年 月 年 月我院收治的多支冠状动脉病变 例，根据手术方式不同分为对照组和研究组，各 例。组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（.），具有可比性。见表。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。.病例选择标准 纳入标准：冠状动脉造影显示为多支病变的冠心病患者；研究组均符合分站式杂交手术 指 征；对 照 组 不 适 宜 介 入 治 疗，具 备指征；年龄 岁；患者已签署同意书。排除标准：急诊手术；不能耐受手术；血液系统疾病；恶性肿瘤或其他脏器严重功能障碍。.方法 研究组采用分站式杂交手术治疗，先行，治疗采用药物洗脱支架，术后采用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗血栓治疗。治疗后 周再行，术前 停用氯吡格雷，阿司匹林、低分子肝素应用至术前 。于全麻下手术，气管插管，单肺通气，左侧抬高，于左前外侧第 或第 肋间做切口（长 ），牵开器撑开胸腔，特殊拉钩提拉前胸壁，充分暴露左乳内动脉（），长电刀游离，向上到达第 肋间，向下游离至第 肋间。全身肝素化（），采用专用心脏固定器固定前降支（）吻合口部，放置分流栓，线连续缝合，行 吻合。术后均常规行阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗。对照组采用 治疗，常规正中开胸，取，行 吻合，其余病变血管进行序贯吻合手术，主要以大隐静脉为旁路移植材料，部分行双乳内动脉旁路移植或全动脉化旁路移植，手术前后常规行阿司匹林抗血小板治疗。组术后均常规行双联抗血小板治疗 年。.观察指标.围术期情况：包括处理冠状动脉支数、手术时间、出血量、红细胞输注量、术后 引流量、监护室时间、机械通气时间、严重并发症发生率。表 组多支冠状动脉病变一般资料比较组别例数性别例（）男女年龄（，岁）体质量指数（，）左心室射血分数（，）研究组（）（）对照组（）（）组别例数糖尿病例（）高血压病例（）吸烟例（）心肌梗死病史例（）研究组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）注：研究组采用分站式杂交手术治疗，对照组采用 治疗；为非体外循环冠状动脉旁路移植术临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23.血清心肌损伤标志物：组均于术前、术后 测定血清心肌损伤标志物心肌型肌酸激酶同工酶（）、心肌肌钙蛋白（）、氨基末端脑钠肽前体（）及载脂蛋白（）、载脂蛋白（）、比值水平。采集术前、术后 空腹静脉血，离心取血清，采用酶联免疫吸附试验（试剂盒由北京博奥森生物提供）检测各指标水平。.心功能：比较 组术前、术后 个月心功能 分级情况。.发生情况：术后随访 年，比较 组 发生率。.统计学方法应用 软件进行数据分析。计数资料以率（）表示，采用 检验或 确切概率法，等级资料采用 检验；计量资料以均数 标准差（）表示，采用 检验。为检验水准。结果.围术期情况 组均无死亡病例。组处理冠状动脉支数及围术期心肌梗死、脑卒中、肾衰竭发生率比较差异无统计学意义（.）；研究组手术时间、监护室时间、机械通气时间短于对照组，出血量、红细胞输注量、术后 引流量少于对照组（.）。见表。.心肌损伤标志物 组术后 血清、水平均较术前升高，但研究组低于对照组（.，.）。见表。.血清、及 比值术前、术后 ，组血清、及 比值比较差异无统计学意义（.）；术后 ，组血清、比值均较术前降低，较术前升高（.）。见表。.心功能 组术前、术后 个月 分级比较差异无统计学意义（.）；组术后 个月 分级优于术前（.）。见表。.发生率术后随访 年，研究组失访 例，对照组失访 例。组 发生率比较差异无统计学意义（.）。见表。表 组多支冠状动脉病变围术期情况组别例数处理冠状动脉支数（，支）手术时间（，）出血量（，）红细胞输注量（，）术后 引流量（，）研究组 对照组 组别例数监护室时间（，）机械通气时间（，）严重并发症发生情况例（）围术期心肌梗死 脑卒中 肾衰竭 研究组 （）（）对照组 （）（）（）注：研究组采用分站式杂交手术治疗，对照组采用 治疗；为非体外循环冠状动脉旁路移植术；与对照组比较，.表 组多支冠状动脉病变手术前后心肌损伤标志物水平比较（）组别例数（）术前术后 （）术前术后 （）术前术后 研究组 对照组 注：研究组采用分站式杂交手术治疗，对照组采用 治疗；为非体外循环冠状动脉旁路移植术，为心肌型肌酸激酶同工酶，为心肌肌钙蛋白，为氨基末端脑钠肽前体；与术前比较，.；与对照组比较，.，.表 组多支冠状动脉病变手术前后血清、及 比值比较（）组别例数（）术前术后 （）术前术后 术前术后 研究组 对照组 注：研究组采用分站式杂交手术治疗，对照组采用 治疗；为非体外循环冠状动脉旁路移植术；为载脂蛋白，为载脂蛋白；与术前比较，.临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23表 组多支冠状动脉病变手术前后心功能比较例（）组别例数术前 分级级级级术后 个月 分级级级级研究组（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）（）注：研究组采用分站式杂交手术治疗，对照组采用 治疗；为非体外循环冠状动脉旁路移植术；与术前比较，.表 组多支冠状动脉病变术后 发生情况例（）组别例数脑卒中心肌梗死再次血运重建全因死亡总发生研究组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）注：研究组采用分站式杂交手术治疗，对照组采用 治疗；为主要心脑血管不良事件，为非体外循环冠状动脉旁路移植术 讨论 由于 易获取，且将其作为 血管旁路移植材料能获得长期的良好通畅性，因此 旁路移植仍是目前治疗多支冠状动脉病变的主要术式。治疗多支冠状动脉病变可获得较高的 血管桥通畅性，但也存在手术创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺点。研究显示，分站式杂交手术充分结合 与 的优势，可于微创手术下行 旁路移植，能获得与 相当的近、中期疗效。但国内外关于分站式杂交手术中 与 的先后顺序一直存在争议，主流观点认为 在前，在后，其原因在于先行 能恢复左前降支血流，为后续 治疗提供有利条件，且 治疗时能对旁路移植血管通畅性进行观察，以确保治疗效果；且该观点认为先行 可能因抗凝不当增加 出血或支架内血栓风险。然而，国内多支冠状动脉病变的实际诊疗顺序是患者先于心内科导管室行冠状动脉造影，明确病变情况后通常先行 治疗，然后再转到心脏外科行 治疗，可避免行二次造影。此外，先行，如果 治疗失败，可通过后续的 给予补救，能避免二次行 的风险。因此，本研究采用先 后 的分站式杂交手术治疗多支冠状动脉病变患者，并与 进行比较，结果显示，分站式杂交手术能明显缩短手术时间，减轻手术创伤，减少输血量及术后引流量，促进患者康复，与国内相关研究结果基本一致，说明分站式杂交手术在减轻手术创伤、促进患者术后康复方面具有明显优势。这是因为分站式杂交手术于左前外侧做小切口，与 的正中开胸切口比较能明显减轻手术创伤，从而减少术中出血及输血量，促进术后康复。本研究还发现，分站式杂交手术与 均能明显降低多支冠状动脉病变患者术后血清 水平及 比值，升高血清 水平，降低患者 分级。其中 被证实能促进炎性细胞浸润，增加动脉斑块不稳定性，促进冠状动脉病变进展；则具有抑制炎症反应、抗血小板聚集等作用，有利于保护冠状动脉。王宏宇等研究指出，高 比值患者冠状动脉多支病变、冠状动脉斑块破裂和冠状动脉血栓形成的发生风险更高。由此可见，分站式杂交手术与 治疗多支冠状动脉病变均能明显改善血清、表达水平，促进 恢复正常，有效改善患者心功能，且临床效果相当。本研究还发现，组术后血清、水平均较术前升高，但研究组低于对照组，提示分站式杂交手术在下调术后血清各指标水平方面具有一定优势。、均为反映心肌损伤的标志物，其血清水平与心肌损伤程度呈正相关。说明手术操作不可避免会造成心肌损伤，但分站式杂交手术能减轻心肌损伤，其原因可能在于分站式杂交手术先行，能恢复部分冠状动脉血流，后行 能在此基础上充分恢复冠状动脉血流，这种序贯方法能减轻心肌缺血再灌注损伤，从而下调心肌损伤标志物水平。本研究结果中，组围术期严重并发症、随访期间 发生率比较差异无统计学意义，但分站式杂交手术围术期、术后随访期间均无脑卒中病例，而 围术期、术后随访期间各出现 例脑卒中病例，提示分站式杂交手术在避免脑卒中发生方面临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23优于。考虑原因为 术中需采用侧壁钳对升主动脉进行钳夹，一定程度上增加脑卒中发生风险，而分站式杂交手术无须触碰升主动脉，可避免脑卒中发生。提示分站式杂交手术的安全性相对较好，但本研究样本量较少、随访时间较短，研究结果可能存在一定误差，分站式杂交手术是否能提高手术安全性仍需通过大样本研究进一步验证。综上，分站式杂交手术具有创伤小、术后恢复快等优势，且能减轻心肌损伤，其治疗多支冠状动脉病变的效果与 相近，均能明显改善患者心功能。参考文献，：，（）：，：，（）：，（）：刘俊霞，吴铮，白成芝 分站式杂交冠状动脉血运重建术治疗冠心病多支血管病变患者的远期疗效及影响因素分析 解放军预防医学杂志，（）：，：（），（）：，：，：中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（版）编写组 中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（版）中华胸心血管