肺结外鼻型NK_T细胞淋巴瘤一例_曹新益.pdf

tial cells of Cajal with age in the human stomach and colon J Neu-rogastroenterol Motil，2011，23(1):36 44 17Yiannakou Y，Piessevaux H，Bouchoucha M，et al A randomized，double-blind，placebo-controlled，phase 3 trial to evaluate the effi-cacy，safety，and tolerability of prucalopride in men with chronic con-stipationJ Am J Gastroenterol，2015，110(5):741 748 18郭伶俐，李红岩，卞红磊，等 普芦卡必利治疗慢性便秘的临床观察J 中国药房，2018，29(12):1693 1696 19姜纪华，董玉香 六味安消胶囊联合普芦卡必利治疗老年功能性便秘的临床研究 J 国际老年医学杂志，2021，42(1):49 53 20Chiarioni G Biofeedback treatment of chronic constipation:myths andmisconceptions J Tech Coloproctol，2016，20(9):611 618 21Wald A，Bharucha AE，Cosman BC，et al ACG clinical guideline:management of benign anorectal disordersJ Am J Gastroenterol，2014，109(8):1141 1157 22Yang LS，Khera A，Kamm MA Outcome of behavioural treatmentfor idiopathic chronic constipation J Intern Med J，2014，44(9):858 864 23Lee HJ，Boo SJ，Jung KW，et al Long-term efficacy of biofeedbacktherapy in patients with dyssynergic defecation:results of a median44 months follow-up J Neurogastroenterol Motil，2015，27(6):787 795 24Chiarioni G，Whitehead WE The role of biofeedback in the treatmentof gastrointestinal disorders J Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2008，5(7):371 382 收稿日期2022 04 12 本文编辑余军韦颖本文引用格式程秀琴，王良晶，潘淑波，等 生物反馈联合普芦卡必利治疗老年功能性便秘的疗效观察J 中国临床新医学，2023，16(2):172 176肺结外鼻型 NK/T 细胞淋巴瘤一例病例报告曹新益，骆文志，王雅娟，刘升明作者单位:510000广州，暨南大学附属第一医院呼吸与危重症医学科作者简介:曹新益，在读硕士研究生，研究方向:呼吸与危重症医学。E-mail:1962376981 qq com通信作者:刘升明，医学博士，主任医师，博士研究生导师，研究方向:呼吸与危重症医学。E-mail:tlsm jnu edu cn 关键词 肺部肿瘤;结外鼻型 NK/T 细胞淋巴瘤;EB 病毒感染 中图分类号 56 文章编号 1674 3806(2023)02 0176 04doi:10 3969/j issn 1674 3806 2023 02 161病例介绍患者，男，59 岁，因“反复发热伴皮肤结节 1 个月余”于2022 年3 月23 日收治入院。患者 1 个月余前无明显诱因出现发热，每日均有发热，体温38 39，呈稽留热，服用退热药可退热，伴有干咳、皮肤多个无痛性结节。无畏寒、寒战，无咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗等，否认头晕、头痛等，无腹痛、腹泻等。既往有高尿酸血症病史。否认肺结核病史及冶游史，否认吸烟史及酗酒史，无粉尘、石棉等接触史。入院查体:体温 38.9，心率 101 次/min，呼吸 18 次/min，血压 130/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神差，右下肺叩诊浊音，双肺底听诊呼吸音稍低。背部、双侧上臂、双侧股上部皮下见多个结节，直径1.5 2.5 cm，部分凸起于皮肤，质硬无压痛。左小腿见一处皮肤溃疡，直径约 3 cm，伴红肿，已结痂。右下肢第一、二足趾稍发红，伴感觉缺失。全身浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔、咽腭及口腔未见异常。自患病以来，饮食减差，体重减轻 7.5 kg。入院检查:血浆 EB(Epstein-Barr)病毒 DNA 1.16 104拷贝/ml。抗核抗体阳性，胞浆纤维滴度为 1 320。白细胞计数为8.79 109/L，嗜中性粒细胞百分比 73.20%，超敏C 反应蛋白19.23 mg/L，降钙素原0.01 ng/ml，真菌D-葡聚糖37.5 pg/ml，均在正常值范围内。糖化血红蛋白7%。血清呼吸道病原学检查(嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q 热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒 123)、外斐试验、肥达试验、血清单纯疱疹病毒1+2 型-IgM、血清弓形体 IgM 抗体、血清风疹病毒 IgM抗体、血清巨细胞病毒 IgM 抗体、血培养及痰培养等均为阴性。血清肿瘤指标(神经元特异性烯醇化酶、CA199、AFP、CEA、SCC)均在正常值范围内。胸部 CT平扫+增强+三维重建提示双肺上叶及右肺下叶多671Chinese Journal of New Clinical Medicine，February 2023，Volume 16，Number 2发病灶，见图1。根据检查结果初步考虑:(1)发热伴肺部阴影查因;(2)2 型糖尿病。初步考虑感染性疾病可能性大，给予“哌拉西林他唑巴坦 4.5 g，3 次/d”抗感染治疗，积极控制血糖和营养支持，4 d 后仍反复发热，皮下结节增大。治疗无效，需进一步明确诊断。经患者签字同意后行支气管镜检查，镜下见气管支气管通畅，无狭窄和新生物，于右肺下叶支气管获取标本送检支气管肺泡灌洗液二代测序(next-generationsequencing，NGS)和结核菌 GeneXpert MTB/IF 试验，结果均为阴性，右肺下叶病灶处活检病理示支气管黏膜炎症。同时考虑患者有新发糖尿病及皮肤破损，不排除耐药球菌感染，改用“利奈唑胺注射液 300 ml，2 次/d”，治疗 3 d 后，患者仍反复高热，遂在 CT 引导下经皮肺穿刺活检，有限的活检标本提示淋巴组织恶性肿瘤浸润 瘤细胞 CD3(+)、CD56(+)、EBE(+)，首先考虑结外 NK/T 细胞淋巴瘤(鼻型)。完善骨髓涂片和活检示:造血组织增生明显活跃，粒细胞、红细胞两系增生活跃，巨核细胞未见减少，淋巴细胞散在，未见肿瘤性增生。正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)示:全身浅表及深部淋巴结肿大，双肺多发结节及肿块影，全身皮下多发结节，上述部位糖代谢增高，标准摄取值(standard uptake value，SUV)范围为 2.4 14.6，符合恶性病变糖代谢特征，考虑淋巴瘤伴结外浸润改变，见图2。请血液科会诊讨论后认为经皮肺穿刺活检标本量较少，诊断可能存在误差及难以分型，经患者同意，在外科胸腔镜下行右上肺楔形切除术活检，切除组织肉眼观:一大小为13 cm 4 cm 3 cm 的肺组织，紧贴被膜查见一灰白色结节(4 cm 2 cm 1.5 cm)，见图 3。病理结果示:右上肺组织中见多灶坏死，坏死旁见异型细胞浸润，细胞成片、弥漫分布，胞浆中等、淡染，胞核增大、扭曲，可见明显核仁，核分裂象易见，见图3。并未发现肺癌改变及真菌菌丝和真菌孢子。免疫组化提示 CD3(+)，CD56(+)，CD30(+)，CD2(灶+)，Ki67 约 80%(+)。原位杂交:EBE(+)。见图3 。最终明确为肺部结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型。之后转血液科治疗，2022 年4 月26 日予 P-Gemox 方案化疗:地西他滨1.6 g静脉滴注 d1，奥沙利铂 150 mg 静脉滴注 d1，培门冬酶3 750 IU 肌内注射 d2。治疗 2 周后复查高分辨胸部 CT+三维重建提示病灶未见缩小，化疗效果欠佳，同时出现骨髓抑制、肝功能受损等不良作用。2022 年5 月22 日遂改为 CHOEP 方案化疗:环磷酰胺1 200 mg静脉滴注 d1，法码新 80 mg 静脉滴注 d1，长春新碱2 mg 静脉注射 d1，地塞米松 10 mg d1-d5，依托泊苷100 mg 静脉滴注 d1-d3。化疗后上述症状加重，患者及其家属拒绝进一步治疗，签字自动出院。出院后电话随访 2 个月，患者仍反复出现发热。2022 年 3 月 30 日胸部 CT 平扫+增强+三维重建:右肺上叶后段、左肺上叶尖后段及右肺下叶背段见多发团块状密度增高影，边界模糊(红色箭头所示)，较大者位于右肺下叶，大小约5.6 cm 2.8 cm图 1患者胸部 CT 检查所见2022 年4 月8 日 PET-CT:右侧咽后、双侧腋窝、纵隔、盆腔、双侧腹股沟多发淋巴结，双肺多发不规则高密度结节、肿块影(红色箭头所示)，皮下多发结节，脾脏糖代谢增高;符合淋巴瘤伴结外浸润改变图 2患者 PET-CT 检查所见2022 年 4 月 20 日外科胸腔镜下行右上肺楔形切除术活检:活检肺大体图像见肺组织一块(13 cm 4 cm 3 cm)，紧贴被膜查见一灰白色结节(4 cm 2 cm 1.5 cm);活检肺组织病理检查像(HE 100)镜下肺组织中见多灶坏死，坏死旁见异型细胞浸润，细胞成片、弥漫分布，胞浆中等、淡染，胞核增大、扭曲，可见明显核仁，核分裂象易见;活检肺病理检查像免疫组织化学 100 CD3(+);100 CD30(+);100 EBE(+)图 3患者大体标本及病理检查所见771中国临床新医学2023 年2 月第 16 卷第 2 期2讨论2.1结外鼻型NK/T 细胞淋巴瘤(extranodal NK/T-celllymphoma，nasal type，ENKTL-NT)是一种起源于活化NK 细胞或细胞毒性 T 淋巴细胞肿瘤。通常表现为结外受累，这种类型的肿瘤主要位于上呼吸消化道，包括鼻腔、鼻咽、鼻旁窦和上颚 1，累及肺实质的 NK/T细胞淋巴瘤较罕见 2。本病在全球各地均有报道，以东亚地区的发病率最高 3。肺 ENKTL-NT 可以发生在任何年龄，常见于45 55 岁患者，男性比女性更常见 4，具体发病机制尚不清楚。有报道称此类患者的EB 病毒感染率接近 100%5-6。本例为 59 岁的亚洲男性患者，血清 EB 病毒 DNA 及组织病理 EBE 均明显升高，与文献报道 7 结果相符。2.2肺 ENKTL-NT 的诊断与分类较困难 8。既往文献报道发现，肺 ENKTL-NT 多表现为发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，个别患者伴有单侧或双侧肺实变和胸腔积液。胸部影像则表现为实变、单个或多个结节、肺泡浸润、肺不张、毛玻璃样混浊、纵隔淋巴结肿大和胸腔积液 9-11。肺 ENKTL-NT 的临床表现和胸部影像并无特异性，这给临床诊断造成极大的挑战。组织病理学和免疫表型是诊断肺 ENKTL-NT 的金标准 9。2.3本例患者以发热伴肺部阴影起病，这在临床上很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起 12。因此，对于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因。(1)感染性疾病:患者反复发热1 个月余，干咳为主