非典型股骨假体周围骨折的诊疗进展_曾羿.pdf

专家论坛非典型股骨假体周围骨折的诊疗进展曾羿，黄锴四川大学华西医院骨科，骨科研究所，成都610041【作者简介】曾羿，医学博士，四川大学华西医院骨科副教授，硕士研究生导师，科室主任综合助理，澳大利亚阿德莱德新皇家医院访问学者，四川省卫生健康委学术技术带头人后备人选，自贡市第一人民医院学科主任。目前主要从事骨科临床相关疾病的外科治疗，以关节外科为主。分别担任中国医师协会骨科医师分会骨科康复学组委员、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会青委会委员、成都医学会骨科专科分会秘书及青委会副主任委员。已发表相关专业论文 40 余篇，其中 SCI 论文30 余篇(包括 JBJS-Am、JOA、KSSTA 等骨科知名杂志);参加卫健委规范化教材、人卫社统编教材、骨科专著编写工作 15 次。主持国家自然科学基金、四川省科技厅国合项目、四川省卫健委重点项目、成都市科技局国合项目和国家老年医学中心重点项目各 1 项，总研究经费接近 100 万。授权发明专利 2 项，实用新型专利 1 项【通信作者】曾羿，E-mail:zengyigd 126com【摘要】非典型股骨假体周围骨折(atypical periprosthetic femoral fracture，APFF)是一组特殊的股骨假体周围骨折，具有与非典型股骨骨折相似的临床病史和影像学特征。相较于普通的股骨假体周围骨折，APFF 的诊断和治疗更具挑战性，容易出现骨延迟愈合、骨不愈合、内固定失败等严重并发症。然而，目前关于 APFF 的研究较少，其流行病学、发病机制、诊断标准和治疗策略尚不明确，缺乏对 APFF 规范化临床管理的建议和指导。本文回顾最新 APFF 文献报道并结合笔者自身临床工作经验，对 APFF 的诊疗进展进行阐述，以供广大骨科医师参考。【关键词】非典型股骨假体周围骨折;非典型股骨骨折;股骨假体周围骨折;临床管理【中图分类号】68342【文献标识码】A【DOI】103969/jissn10094237202302002Advances in diagnosis and treatment of atypical periprosthetic femoral fracturesZeng Yi，Huang KaiDepartment of Orthopedics，Orthopedic esearch Institute，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu610041，China【Abstract】Atypical periprosthetic femoral fracture(APFF)，as a special kind of periprosthetic femoral frac-tures，presents similar clinical history and radiographic features with atypical femoral fractures Compared with ordi-nary periprosthetic femoral fractures，the diagnosis and treatment of APFF is more challenging since APFF is moreprone to severe complications of delayed healing，nonunion，fixation failure，etc However，few studies have focusedon APFF and its epidemiology，pathogenesis，diagnostic criteria as well as treatment strategies There is still lack ofguidelines for the standard clinical management of APFFs In this paper，we reviewed the latest advances in diagnosisand treatment of APFFs based on the published studies and our clinical experience【Key words】Atypical periprosthetic femoral fractures;Atypical femoral fractures;Periprosthetic femoralfractures;Clinical managementOdvina 等1 2005 年第一次报道了 5 例在接受阿仑膦酸钠治疗后发生低能量性股骨骨折的病例，认为这种非典型股骨骨折(atypical femoral fracture，AFF)可能是长期接受阿仑膦酸钠治疗后的一种潜在并发症。之后陆续有文献表明长期的双磷酸盐治疗可能造成 AFF，这也引起了广大研究者的关注。2010 年，美国骨骼与矿物质研究协会(American So-ciety for Bone and Mineral esearch，ASBM)组织了一个多学科特别专家组，通过回顾 AFF 相关报道，第一次正式定义了 AFF 疾病种类，并制定了具体的诊断标准2。2013 年，第二届 ASBM 大会中，特别专家组回顾了 20102013 年新发表的研究，对 AFF的诊断标准进行了修订与更新，更加清晰地阐述了AFF 与普通骨质疏松性股骨骨折的区别3。但不论是第一版还是修订版，诊断标准中均未将关节置换术后的股骨假体周围骨折(periprosthetic femoralfracture，PFF)归于 AFF 的范畴内。PFF 是关节置换手术最严重的并发症之一，虽然诊断并不困难，但处理较为棘手，且术后关节功能恢复及预后往往不佳45。最新研究发现，一些接68创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2受双磷酸盐治疗的 PFF 具有与 AFF 相似的临床病史和影像学特征(图 1)，临床上初步将其定义为非典型 股 骨 假 体 周 围 骨 折(atypical periprostheticfemoral fracture，APFF)。除本身被排除在 AFF 的定义之外，这类骨折满足 AFF 诊断标准的所有条件。相对于普通的 PFF，APFF 的治疗难度更大、术后并发症发生率更高67。尽管目前学术界对 APFF 的关注越来越多，但相关研究仍然较少，其规范化的临床管理仍缺乏共识。本文将回顾既往 APFF 相关文献并结合笔者自身临床工作经验，对 APFF 的诊疗进展进行阐述，供广大骨科医师在临床工作中参考。1APFF 定义ASBM 特别专家组制定了一个详细而具体的AFF 诊断标准和管理规范。修订版的 AFF 诊断标准中(表 1)3，AFF 必备诊断标准:骨折位于从小转子远端到髁上突近端之间的股骨干区域。此外，其诊断还需至少满足以下 5 个主要标准中的 4 个，包括:(1)无创伤或微小创伤导致的低能量性骨折;(2)骨折线起源于外侧皮质，呈横形或短斜形;(3)不完全性骨折仅累及外侧皮质，而完全性骨折则延伸至两侧皮质，并可能伴有内侧突起;(4)骨折为非粉碎性或微粉碎性;(5)骨折部位的外侧皮质存在局限性“喙状”骨膜或骨内膜增厚。许多学者认为 APFF 可以被视为具有与 AFF 相似临床病史和影像学特征的 PFF 特殊类型，应当考虑修订 AFF 的诊断标准，并将 APFF 包括在内79。回顾既往 APFF 相关研究，APFF 的诊断需要满足:(1)患者既往有髋关节置换病史，骨折位于股骨假体周围;(2)需满足 AFF 诊断标准中的必备标准和至少 4 个主要标准。然而，由于目前关于 APFF 的文献较少，且缺少前瞻性、高证据等级的研究，学术界对 APFF 的标准定义仍未达成共识。图 1APFF 与 AFF 有许多相似的影像学特征。a AFF;bAPFF表 12013 年 ASBM 修订版的 AFF 诊断标准标准必备标准骨折必须位于从小转子远端到髁上突近端之间的股骨干区域主要标准(至少满足 4 个)骨折为无创伤或微小创伤导致的低能量性损伤(如不高于站立高度的摔伤)骨折线起源于外侧皮质，基本上呈横形或短斜形不完全性骨折累及外侧皮质，而完全性骨折则延伸至两侧皮质并可能伴有内侧突起骨折为非粉碎性或微粉碎性骨折部位的外侧皮质存在局限性“喙状”骨膜或骨内膜增厚次要标准(不是必需的，但可能与 AFF 的发生相关)股骨干骨皮质的广泛增厚单侧或双侧的前驱症状(如腹股沟区或大腿部位的钝痛或酸痛)累及双侧不完全性或完全性的股骨干骨折骨折的延迟愈合排除标准股骨颈骨折;转子间骨折伴转子下螺旋伸展;假体周围骨折;与原发性或转移性骨肿瘤，或其他骨骼疾病(如 Paget 病、纤维结构不良)相关的病理性骨折ASBM:美国骨骼与矿物质研究协会;AFF:非典型股骨骨折78创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No22APFF 的流行病学越来越多年轻、活动度大的患者选择全髋关节置换手术(total hip arthroplasty，THA)。据统计，20052030 年美国初次 THA 的需求量预计将增长174 倍10。人口老龄化及预期寿命的增加，使得接受 THA 且合并复杂基础疾病及骨质疏松的老年患者急剧增多。此外，随着 THA 患者数量的增多，翻修患者也有所增长。初次 THA 的 PFF 发生率07%111%，而翻修手术的 PFF 发生率达到119%18%8。因此，在多种原因的作用下，PFF 发病率将有所上升，这也间接提高 APFF 的发病率。然而，同 AFF 比较，目前对 APFF 的发病率仍知之甚少。笔者查阅文献后发现，除一些个案报道外，迄今为止只有 6 篇回顾性研究报道了 APFF 在 PFF中的发病率(51%122%)79，1113。笔者单位统计结果发现，在115 例非 Vancouver A 或 B3 型 PFF 中有 11例被认定为APFF，其发病率约为96%。笔者认为在不同研究中 APFF 发病率差异一方面可能是由于研究样本量过小，另一方面则在于没有统一的 APFF 诊断标准，导致纳排标准存在不同。3APFF 的危险因素与发病机制31危险因素第一版 ASBM 的 AFF 定义中，一些并存疾病(如维生素 D 缺乏症、类风湿性关节炎、甲状旁腺机能减退)与药物暴露史(如双磷酸盐、糖皮质激素、质子泵抑制剂)被认定为诊断 AFF 的次要标准2。尽管他们在修订后的 AFF 次要标准中被删除，但这些因素仍被视为 AFF 的危险因素3。APFF 有着与 AFF 类似的“不典型”骨折模式，其危险因素可能与 AFF 类似。然而，受 APFF 相关研究数量的限制，目前 APFF 发生的危险因素仍不太明确。双磷酸盐的使用史及使用持续时长与 AFF 的发病率关系紧密。在仅有的 7 篇关于 APFF 的回顾性研究中，6 篇研究表明 APFF 的发生与双磷酸盐的使用显著相关69，1112，且随着双磷酸盐使用时长的增加，APFF 的发病率也更高67，9，12。此外，笔者发现女性似乎较男性更易发生 APFF，考虑到女性使用双磷酸盐比男性更频繁，APFF 中性别的差异可能是受到了使用双磷酸盐的影响8。THA 假体的固定方式是否影响 APFF 的发生目前还存在争议。虽然 Baba 等6 发现 APFF 组的骨水泥柄使用比例显著高于普通 PFF 组(302%vs 67%，P 0 001)，但在其他研究中却未见显著差异89，1112。Lee 等12 和 Dzsai 等9 还探究了类风湿性关节炎、甲状腺疾病等并存疾病对 APFF 的作用，结果显示上述疾病在 APFF 组与普通 PFF 组之间未见显著差异。Leclerc 等11 和 Dzsai 等9 研究中，糖皮