肺静脉引流类型对冷冻球囊消融心房颤动长期效果的影响_陈雄彪.pdf

肺静脉引流类型对冷冻球囊消融心房颤动长期效果的影响陈雄彪，夏雨刘俊王纯陈延军方丕华 摘要目的探讨肺静脉（）引流类型对冷冻球囊消融（）治疗心房颤动（简称房颤）长期效果的影响。方法连续纳入 例患者。术前通过 三维图像评估 引流类型，包括典型和不典型引流（共干、共前庭、近口分支和副）。随访至房颤复发或术后第年。结果与右侧相比，左侧 共干（，）和共前庭（，）更常见。双侧上、下 中，右下 近口分支比例（，）最高。典型和不典型 引流组患者分别占 和。典型组较不典型组的操作时间（）（），和透视时间（）（），均显著缩短，两组单用 的即刻 隔离成功率（，）和并发症率（，）无显著性差异。术后年无房颤生存率为。典型组与不典型组的年无房颤生存率（，）无显著性差异。结论共前庭和近口分支为常见的 引流类型。尽管不典型 引流会增加 术中操作时间及线曝光时间，但对即刻及长期效果无影响。关键词心血管病学；心房颤动；肺静脉；冷冻球囊消融；随访 ：中图分类号 文献标识码文章编号 （）作者单位：北京大学深圳医院心内科（广东深圳 ）中国医学科学院 北京协和医学院国家心血管病中心心血管疾病国家重点实验室 阜外医院心律失常中心（北京 ）作者简介：陈雄彪（），男（汉族），湖北人，主治医师，博士研究生，专业特长为心律失常的介入诊疗。通讯作者：方丕华，：，；，：，：（）（）（）（，）（，）（，），（，）（）（），（）（），（，）（，），（，），（）：；中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期冷冻球囊消融（，）治疗心房颤动（简称房颤）的有效性和安全性与射频消融术（，）相似。作为一项基于解剖消融的操作，通过应用冷冻球囊（，）封堵肺静脉（，）口 部 以 实 现 肺 静 脉 电 隔 离（，）。有效的 依赖于 与 口部的良好接触及对 血流的充分阻断。既往研究发现，引流存在较多变异，会影响 的封堵效果、操作时间等术中参数，并可能预测 后的即刻及中期疗效。然而，引流类型对 长期 效 果 的 影 响 仍 不 明 确。笔 者 旨 在 分 析 接 受 治疗的房颤患者的 引流特征，并探讨 引流特征与消融后年效果的关系。资料与方法研究对象从 年 月，连续纳入 例接受 治疗的症状性房颤患者。所有患者均在消融术前接受多排计算机体层摄影（，）检查以评估左房（，）、解剖特征。全部患者均在术前排除了：血栓；甲状腺功能亢进；结构性心脏病，如严重瓣膜病变、急性心肌梗死、心力衰竭等；术前个月内曾行心脏外科手术，或曾接受过房颤消融治疗；有抗凝禁忌或不能坚持应用抗凝药物；其他严重的、不适合进行导管消融治疗的伴发病。所有患者术前均签署知情同意书，本研究已获得医院伦理委员会批准。引流评估 引流分型应用 软件（美国强生公司）对 原始 图像进行后处理及分析。口部定义为 与 连接的反折处，由软件半自动确定（图）。以 等的定义为基础，依据 引流进入 的解剖特征将支主要 （左上、左下、右上和右下 ）的引流类型分为种：共干：定义为同侧 汇成一支血管共同开口、引流进入。共前庭：定义为同侧 分别引流进入，但各支 口部无明显分界（上测量口部最近距离）。近口分支：定义为一支主要 开口 内有分支汇入。临近副：定义为一支主要 附近（口部最近距离）有单独开口引流进入 的附加，当存在中间 时，则定义该侧上、下 均有临近副。典型引流：定义为一支主要 单独引流进入，不与同侧 形成共干或共前庭，也没有近口分支和临近副。如图 所示。引流分组为分析 引流对 操作参数及效果的影响，依据 引流类型将患者分为两组：典型组：双侧 均为典型引流；不典型组：任意一侧 存在不典型引流者。围术期过程可见于之前的报道。简言之：消融前周除了应用受体阻滞剂之外停用其他抗心律失常药物。入院后予低分子量肝素皮下注射抗凝，并行经食管超声检查除外 血栓。操作在持续镇静镇痛下进行。经右颈内静脉置入十极冠状窦电极导管，经左股静脉置入四极电极导管至上腔静脉内以备膈神经起搏。经右股静脉行房间隔穿刺成功后，静脉内注射肝素，监测活化凝血时间并维持其在 。分别行左、右侧选择性 造影并测量支主要 口径，选择合适型号的环形标测电极导管（，美国美敦力公司）和（，美国美敦力公司）。随后将装有 导管的 送入靶 口部记录 电位，将 充气封堵 口部，造影观察没有造影剂渗漏时，开始 。一般每次冷冻 ，每支 冷冻次，如有必要可追加次冷冻以实现 。右侧 消融时为防止膈神经损伤，经上腔静脉内电极导管行持续起搏（，次分）以稳定夺获膈肌。一旦膈肌运动减弱，立即停止消融。操作终点为全部靶 实现双向电隔离。如果单用 不能达到 ，则应用射频消融导管补点消融以实现 。术后处理及随访出院前行经胸超声除外心包积液、胸腔积液，行线胸片评价膈肌运动。术后常规应用口服抗凝药至少个 月，之 后 依 据 患 者 房 颤 复 发 情 况 及 积分决定是否继续应用。术后头个月应用口服抗心律失常药物（胺碘酮或普罗帕酮）以辅助维持窦性心律、改善基质重构，个月之后如无复发则停用。术后前半年内每月随访次，后半年内每隔月随访次，之后每隔个月随访次。每次随访均行常规心电图和 动态心电图检查。当患者出现心悸、胸闷等疑似房颤相关症状时，则即刻至门诊就诊。房颤复发定义为在术后个月后心电图记录到持续至少 的房性心动过速、心房扑动或房颤。统计分析肺静脉引流类型对冷冻球囊消融心房颤动长期效果的影响：口部由 软件半自动确定。：支 分别引流进入，皆为典型引流。：左上、下 汇成一支血管共同开口、引流进入，为共干。：左上、下 分别引流进入，但支静脉口部无明显分界（上测量口部最近距离），为共前庭。：距离右下 开口 内有分支汇入，右下 主干深度变浅，为近口分支。：右侧上、下 均存在临近副（右中间）图 口部确定及 引流分型计量资料依据分布特征描述为均值标准差或中位数 四分位数，行检验或 非参数检验进行显著性比较。计数资料用数量和百分比表示，用检验或 精确检验进行比较。无房颤生存率采用 法，组间比较采用 检验。双侧 则认为存在统计学显著性差异。全部统计分析均用 统计学软件（，）进行。结果基线资料 例患者，男性 例，女性 例，年龄（）岁，体重指数（）。阵发性房颤 例（），持续性房颤例（）。房颤病程中位数 个月（个月至 年）。典型组、不典型组的患者分别为例（）、例（），两组患者的基线资料无显著性差别（均 ；见表）。表典型引流组与不典型引渡组基线资料的比较组别男例年龄岁体重指数（）阵发性房颤例典型引流（）（）不典型引流 （）（）值 组别房颤病程月 积分 典型引流 ，不典型引流 ，值 注：左房前后径；左室射血分数；左室舒张末期内径中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期 引流分型与右侧 相比，左侧 有更多的共干（，）、共前庭（，）。支主要肺静脉中，右上 典型引流比例最高（，），右下 近口分支比例最高（，），如表所示。表 引流类型构成例部位典型共干共前庭近口分支副肺静脉左上 （）（）（）（）左下 （）（）（）（）右下 （）（）（）（）（）右上 （）（）（）（）（）值 注：括号内为百分数，值为左、右侧 例数的比较。：部分 同时存在种不典型引流（共干共前庭、近口分支、副）；：例副 均为右侧中 操作参数 例（）患者单用 实现即刻 ，例（）患者通过加用射频能量补点消融实现 。典型 引流组与不典型组单用 的即刻 成功率（，）无显著差异。典型 引流组较不典型组的操作时间（）（），和透视时间（）（），均显著缩短。围术期共例（）患者出现并发症。包括例（）膈神经麻痹、例（）腹股沟血肿、例（）少量胸腔和心包积液，例（）小脑梗死。典型 引流组和不典型组的并发症发生率无统计学差异（，）。随访结果单次 后年成功率为 （）。例持续性房颤患者均于个月窗口期后随访时复发，阵发性房颤患者的年复发率为 （）。法分析中，典型 引流组和非典型组相比，两组无房颤生存率无显著性差异（，；图）。围术期膈神经麻痹患者于术后第个月随访时膈神经功能恢复。随访期间，全部患者均无心房食管瘘、狭窄等出现。图依据 引流类型分组比较房颤患者单次冷冻球囊消融后年结果讨论本研究发现：不典型引流中，除共干、副 外，还存在较高比例的共前庭及近口分支，其中共前庭以左侧 多见（），近口分支以右侧尤其是右下（）多见；与典型 引流相比，不典型引流增加 术中线透视时间和操作时间；典型和不典型引流患者 术后年的长期结果无显著差异。引流变异及细化分型：引流变异发生率较高。等 对 例房颤患者的分析表明，的患者存在解剖变异，其中以共干最常见（），多位于左侧（）。等 研究发现，的患者为不典型引流，其中最常见的是左侧共干（），其次是右中 （），左、右两侧（比）不典型引流的发生率相似。等 的研究中，双侧皆为典型 引流的患者占，右侧中间 、左侧共干的比例分别为 和。本研究中共干、副 的分布与上述研究结果类似。考虑到在 临床操作中，共前庭引流情况下冷冻上、下 间可能产生交互作用，近口分支时可能影响 进入 主干深度及冷冻效果，本研究纳入了这两种情况对 引流进行了细化分型。这导致本研究中患者典型引流比例较上述研究结果低。引 流变异 与 效 果：引流 变 异 对 效果 的 影 响目 前 存 在 争议。等、等 和 等 的研究表明，左侧共干不影响中期结果；但 等 报道，左侧共干虽不增加操作时间和射频补点消融比例，但会增加（）天 随 访 时 的 房 颤 复 发 率。等 报道，右下 的近口分支伴引流方向改变可以预测近、中期失败。国内罗斌等报道，左侧共干肺静脉引流类型对冷冻球囊消融心房颤动长期效果的影响会增加操作时间和冷冻消融次数，但对年随访时的并发症及房颤复发率差异无统计学意义。本研究发现，尽管与典型引流组相比，包含共前庭、进口分支等引流类型的不典型 引流组会增加操作时间和线透视时间，但其即刻 成功率、并发症发生率及年长期随访的无房颤生存率无显著性差异。这提示尽管不典型 引流会增加 到位、封堵及冷冻等操作难度，但由于 及长鞘均可以调节弯度，环形电极导管可以提供导引及支撑，三者配合，加之 和 本身具有一定顺应性，术中可以通过调整达到良好的封堵、贴靠，从而降低解剖变异对消融效果的影响。局限性：本研究为小样本量的回顾性研究。受限于样本量，本研究未能对几种不典型引流类型间的治疗结果进行比较。另外，本研究中应用的 为第一代，随着技术的进步，第二代 已在临床逐渐普及，第三、四代 亦逐渐进入临床。由于设计的改进，引流对其效果的影响可能不同于第一代。参考文献 ，（）：，（）：，（）：，（）：罗斌，孙奇，郭晓刚，等 肺静脉共干的心房颤动患者冷冻消融特点及长期结果分析 中华心律失常学杂志，（）：，（）：，：，（）：陈雄彪，唐闽，方丕华，等冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的学习曲线分析 中华心律失常学杂志，（）：，（）：（）（），（）：，（）：，：，（）：，：，（）：马丽娜，马坚，魏会强，等冷冻球囊电隔离肺静脉发生交互效应的电生理和解剖特性中华心律失常学杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：（收稿）（向晋涛编辑）中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期