非特异性脊柱感染误诊分析并文献复习_王韬.pdf

非特异性脊柱感染误诊分析并文献复习王 韬，吴佳宏，马朋朋，宗治国，刘 肃作者单位：河北 张家口，河北北方学院附属第一医院骨科（王韬、马朋朋、宗治国、刘肃），老年医学科（吴佳宏）作者简介：王韬，硕士研究生，住院医师。主要从事骨科疾病方向研究通讯作者：刘肃，：摘要 目的 探讨非特异性脊柱感染的临床特点、鉴别诊断要点及误诊原因、防范措施。方法回顾性分析 年 月 年 月收治的曾误诊为脊柱结核的非特异性脊柱感染 例的临床资料。结果本组 例受累脊柱棘突及椎旁有较明显压痛，例受累脊柱棘突及椎旁有轻度压痛；发热 例。病程 个月；颈椎 例，胸椎 例，腰椎 例；单一节段受累 例，个节段受累 例。血白细胞和中性粒细胞升高各 例，红细胞沉降率均增快，反应蛋白升高 例。影像学检查显示病变椎体骨质不同程度破坏，病变椎体椎间隙狭窄或稍窄；例病变椎体终板缘呈“鸟嘴样”反应性增生；例病变椎体旁小脓肿形成。本组发病初期皆误诊为脊柱结核，平均误诊时间 周，予相应治疗，症状控制不理想。例行病变椎体穿刺病理检查，例行手术后病理检查，均确诊为非特异性脊柱感染。本组确诊后均予抗感染治疗，其中 例行病灶清除术；随访 个月，病变椎体疼痛较前明显缓解，相应指标皆恢复正常。结论 发热、病变椎体进行性疼痛加剧、炎性因子升高、影像学检查示病变椎体骨质破坏等症状不足以诊断非特异性脊柱感染，易与脊柱结核混淆。临床上对此类患者应综合病史、临床表现、实验室指标和影像学表现等进行诊断，必要时行病变椎体穿刺或手术病理检查。关键词 非特异性脊柱感染；误诊；结核，脊柱；鉴别诊断；细菌培养；病理学检查中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），（，），（），（），（），临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23 ；，；脊柱感染性疾病是由特定病原微生物感染所致的一类脊柱疾病的总称，按致病菌可分为特异性感染和非特异性感染，后者致病菌常包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等。因糖尿病、免疫抑制及高龄等因素影响，近年非特异性脊柱感染患病率逐渐升高，已成为全球性健康问题。该病发病隐匿，病变部位较深，且在发病初期首发症状体征（常为局限性渐加重病变椎体疼痛）、实验室指标及影像学表现常无特异性，加之近年抗生素广泛应用甚至滥用导致细菌培养易出现假阴性结果，使得早期诊断困难，常误诊为脊柱结核。鉴于此，笔者回顾性分析我院 年 月 年 月收治的发病初期曾误诊为脊柱结核的非特异性脊柱感染 例的临床资料，探讨其临床特点、鉴别诊断要点及误诊原因、防范措施，以期减少此类误诊事件的发生。临床资料.一般资料本组 例中男 例，女 例；年龄 岁，平均 岁；病程 个月，平均.个月。居住地：长期居住农村 例，长期居住城镇 例；文化水平：小学 例，初中及中专 例，高中及以上 例；职业：公司职员 例，企业退休职工 例，务农 例，公务员 例。有脊柱外伤史 例，有肺结核病史 例，无糖尿病及高血压病等基础病史，无免疫系统疾病、人类免疫缺陷综合征病史及长期糖皮质激素应用史。病程中体质量皆未见明显下降。受累椎体：颈 例，胸 例，胸 例，腰 例，腰 例，腰 例。受累椎体节段：单一节段 例，个节段 例。.症状和体征 本组 例受累脊柱棘突及椎旁有较明显压痛，患者不敢坐立及翻身；例受累脊柱棘突及椎旁有轻度压痛，活动后疼痛加重，休息不能缓解。例均无明显神经系统损伤表现及皮肤窦道，例有脊柱后凸畸形。伴肢体麻木无力 例，余四肢肌力及感觉正常。例皆无双下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验（）。发热 例，其中体温.者 例，.者 例；例均无盗汗、乏力和食欲不振。.实验室检查本组查血白细胞升高 例（.和.），中性粒细胞升高 例（.和.），血小板均在正常范围，红细胞沉降率均增快（），反应蛋白升高 例（.），血红蛋白降低 例（女性，）。.影像学检查本组 线及 检查示病变椎体骨质不同程度破坏，病变椎体椎间隙狭窄或稍窄；例病变椎体终板缘呈“鸟嘴样”反应性增生；例病变椎体旁小脓肿形成。例胸腰段后凸畸形。检查示病变椎体 呈不均匀低信号，呈不均匀高信号；病变椎体旁软组织呈弥漫性 低信号，高信号，界限不清；例见局限性病变椎体旁脓肿，例见椎管内硬膜外脓肿。增强扫描示病变椎体不均匀强化。.误诊情况 本组发病初期均根据症状、体征和医技检查结果误诊为脊柱结核，其中 例为外院误诊，例为本院误诊。误诊时间 周 个月，平均.周。结果.确诊经过 本组入我院后按误诊疾病予止痛、退热及经验性抗结核等治疗，但症状控制均不理想。例行病变椎体穿刺病理检查，例行手术后病理检查，均提示炎性改变；病变椎体组织细菌培养示金黄色葡萄球菌生长 例，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌生长各 例。例皆确诊为非特异性脊柱感染。.治疗及预后 本组确诊后均予抗感染治疗。例根据细菌培养结果选择敏感、窄谱抗生素（头孢孟多酯钠和美罗培南等）治疗 周，症状不同程度缓解，炎性指标逐渐降低。例行病灶清除术，术中放置闭式引流管，术后 拔除引流管，术后 切口拆线，术后卧床 周，带支具床旁适度活动；例后凸畸形得以矫正。随访 个月，本组病变椎体疼痛皆较前明显缓解，血白细胞、红细胞沉降率及 反应蛋白均恢复正常。讨论.疾病概述非特异性脊柱感染多是由细菌引起的化脓性炎症，成年人高发，男女发病比为 ，好发于腰椎，其次为胸椎，颈椎少见。该病包括骨髓炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿及关节突关节炎，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等。本组男 例，女 例；年龄 岁；腰椎 例、胸椎 例、颈椎 例；致病菌为金黄色葡萄球菌 例，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌各 例，与上述文献报道基本相符。随着人类寿命延长、诊疗临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23技术提高及营养不良、脊柱侵袭性操作、静脉药物滥用、慢性消耗性疾病、脓毒症、免疫缺陷病、长期使用糖皮质激素增多，使得本病发病率呈上升趋势。.临床特点多数（）非特异性脊柱感染患者主要表现为病变椎体区域疼痛，活动时加重，且休息不能缓解，患者不敢坐立及翻身，严重者床头轻微晃动即可诱发疼痛；多为单椎体受累，患者一般年龄较大。该病早期症状较隐匿，随着病情发展可出现发热（中高热）及红细胞沉降率增快、反应蛋白升高。该病 线表现出现较晚，最常表现为病变椎体椎间隙变窄，病变椎体边缘骨质增生、硬化甚至骨桥形成；检查可发现早期病变椎体终板下小破坏灶，边界常模糊，边缘硬化增生明显；检查病变椎体可呈长、长 信号改变，当病情发展至椎体严重破坏、小脓肿形成时，可呈长 为主的混杂信号。本组平均年龄.岁；例受累脊柱棘突及椎旁有较明显压痛，例受累脊柱棘突及椎旁有轻度压痛，活动后疼痛加重，休息不能缓解；发热 例中 例为高热；单一节段受累 例；例 线及 检查示病变椎体骨质均不同程度破坏，病变椎体椎间隙狭窄或稍窄，例病变椎体旁小脓肿形成；检查示病变椎体 呈不均匀低信号，呈不均匀高信号，病变椎体旁软组织呈弥漫性 低信号，符合非特异性脊柱感染临床特点。.诊断及鉴别诊断.诊断方法：非特异性脊柱感染可表现为病变椎体区域疼痛、局部触痛和发热等，但上述临床表现无明显特异性。有学者指出仅有约 的非特异性脊柱感染患者血白细胞升高，且血红细胞沉降率和 反应蛋白检测也不具有特异性，故上述指标仅可作为疗效评估的参考指标。线、及 检查对该病有一定诊断价值，线和 检查可发现病变椎体骨质破坏；检查可很好地分辨病变椎体骨质及周围软组织，可早期对组织炎症反应产生异常信号，病变椎体 呈低信号，呈高信号或略高信号。然而，上述影像学检查对结核性和非特异性脊柱感染的诊断特异度较低。病原学检查是非特异性脊柱感染诊断的金标准，但该病病变组织细菌培养阳性率低且耗时长，同时存在组织获取困难等局限性。因此，现非特异性脊柱感染诊断主要依据临床诊断标准，即结合临床表现、实验室检查结果、影像学表现、诊断性治疗结果、术中所见及病原学检查结果等综合进行诊断。.鉴别诊断：一般非特异性脊柱感染是由创伤、手术、邻近组织感染或脓毒症所导致，初期症状隐匿，与脊柱结核症状和体征有相似之处（病变区域疼痛及发热），发病初期易误诊。本组 例发病初期均误诊为脊柱结核。现结合以往文献总结二者鉴别诊断要点如下：发病年龄及病程：非特异性脊柱感染患病年龄较大、病程较短，而脊柱结核以中青年发病为主，常慢性起病，且主要继发于肺结核。本组平均年龄.岁，平均病程.个月，病程较短，有肺结核病史 例。临床表现：非特异性脊柱感染主要临床表现为进行性加重的腰背痛，活动后加重，且休息后不能缓解，并多出现中高热伴寒战；脊柱结核多表现为病变部位无疼痛或局部轻微疼痛。非特异性脊柱感染病变椎体叩压痛和双侧竖脊肌痉挛较脊柱结核明显，局部脓肿小或无，窦道少见。本组 例病变椎体棘突及椎旁有较明显压痛，例病变椎体棘突及椎旁轻度压痛，活动后加重，且休息后不能缓解；均无皮肤窦道；发热 例，其中 例为中高热。病变椎体：非特异性脊柱感染多为单椎体受累，脊柱结核多为多椎体受累。本组单一节段受累 例，个节段受累 例。影像学检查：非特异性脊柱感染影像学表现为病变椎体椎间盘、终板破坏，病变椎体旁软组织肿胀甚至有脓肿及死骨等特征；脊柱结核影像学表现以病变椎体骨质破坏为主，病变椎体旁肿胀、有冷脓肿形成等，二者影像学表现十分相似。非特异性脊柱感染典型影像学表现为快速进展的病变椎体骨质破坏，病变椎体椎间隙狭窄但不及脊柱结核程度高，伴周围增生、硬化，可见感染性骨赘；而脊柱结核进展相对缓慢，病变椎体椎间盘及骨质破坏严重，反应性增生少见，病变椎体椎间隙明显变窄或消失，常见病变区沙砾样死骨形成、周围硬化带，多见椎旁或硬膜外冷脓肿。本组 例 线及 检查示病变椎体骨质不同程度破坏，病变椎体椎间隙狭窄或稍窄；例病变椎体终板缘呈“鸟嘴样”反应性增生；例病变椎体旁小脓肿形成。示病变椎体 呈不均匀低信号，呈不均匀高信号；病变椎体旁软组织呈弥漫性 低信号，高信号，界限不清；例见椎管内硬膜外脓肿形成。组织病理学检查：组织病理学检查是鉴别诊断二者最可靠的手段。非特异性脊柱感染以中性粒细胞浸润为特征，脓液常呈灰白色稀薄样；脊柱结核可发现典型干酪样坏死、结核结节、类上皮样细胞及 细胞等特征性表现，且干酪样坏死常位于结核结节中央，周围放射状排列有 细胞及类上皮细胞，成纤维细胞及淋巴细胞常分布于外围。临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23.治疗及预后非特异性脊柱感染多为低毒力细菌感染，抗感染治疗多数可治愈。其抗感染治疗原则为根据细菌培养结果选择敏感、窄谱的抗生素治疗。但对病灶迁延不愈、保守治疗效果不佳、局部感染严重、病变椎体破坏严重脊柱失稳、脊柱畸形者，应行前路病灶清除术，严重影响椎体稳定性者可加行后路椎弓根螺钉固定术。有学者指出 的非特异性脊柱感染患者需行手术治疗，可有效清除感染灶、恢复受损神经功能、重建脊柱稳定性和缓解疼痛。本组 例确诊后均予抗感染治疗。例根据细菌培养结果选择敏感、窄谱抗生素治疗，症状不同程度缓解，炎性指标逐渐降低。例行病灶清除术，术中放置闭式引流管，术后 拔除引流管；例后凸畸形得以矫正。随访 个月，本组病变椎体疼痛皆较前明显缓解，血白细胞、红细胞沉降率及 反应蛋白均恢复正常。.误诊原因分析临床表现无特异性。因致病菌、感染部位、个体免疫力及修复能力不同，非特异性脊柱感染临床表现、实验室检查结果及影像学表现复杂多样，常表现为病变椎体区域疼痛及发热，病变椎体骨质破坏等，临床表现缺乏特异性，这是造成本组误诊为脊柱结核的主要原因。对该病缺乏认识。非特异性脊柱感染临床少见，且多数患者首诊于基层医疗机构或综合医院而非专科医院，接诊医生对该病认识不足、重视程度欠缺，加之诊断思维局限，先入为主，易首先考虑脊柱结核而导致误诊。未全面动态观察病情。本组病程中体质量皆未见明显下降；有脊柱外伤史 例；发热（多为中高热）例，无盗汗、乏力和食欲不振等症状；血白细胞及中性粒细胞升高各 例，女性贫血 例，红细胞沉降率增快 例，反应蛋白升高 例；且在经验性抗结核治疗过程中接诊医生未能动态监测红细胞