717中国卫生资源2022年11月第25卷第6期http://www.journalchr.com在我国，高血压、糖尿病（以下简称“两病”）是主要的慢性病，具有患病率高的特点，广东地区成年人高血压患病率及我国成年人糖尿病患病率分别高达34.7%和10.1%[1-2]，较高的患病率以及终身治疗的管理模式导致两病的医疗保险（以下简称“医保”）基金支出较高。以高血压为例，该疾病约占2018年我国医保基金总支出的4.24%，且随着发病率上升，预计2030年这一比例将进一步升高至6.56%。然而，现阶段我国两病知晓率、治疗率偏低，不利于尽早开始进行疾病管理。在不同级别医疗卫生机构医保基金支出分布方面，仅约30%发生于门诊，远低于经济合作与发展组织国家50%左右的水平，提示我国基层医疗卫生机构慢性病管理作用尚未充分发挥，资源配置仍有待优化[3]。因而，以两病为代表的慢性病管理逐渐成为医药卫生体制改革（以下简称“医改”）的关注焦点。随着我国医改深化，医保支付方式改革逐渐成医改重要抓手之一，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式在我国多地开始实施[4-5]。2019年，《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）[6]发布，提出以二级及以下定点基层医疗卫生机构为依托，鼓励根据两病参保患者就医和用药情况，开展按人头、按病种付费。在此背景下，某市探索对符合条件的单纯两病患者实行家庭医生签约服务，并以按人头付费方式管理，以引导基层医疗卫生机构对两病患者进行健康管理，改善患者健康水平，同时提高基层医疗卫生机构就诊率，进而在长期维度上节约医保基金。然而，如何合理制定按人头付费标准，确保其在医保基金承受范围内充分调动医疗服务供方的积极性，同时降低逆向选择风险，这是实行按人头付费必须回答的关键问题之一。现通过政策梳理、经验借鉴，探索设计基于聚类分析的风险调整慢性病按人头付费标准测算方法，并以某市门诊特定病种两病患者医保结算数据为基础进行模拟测算，以期为合理测算按人头付费标准提供参考。1资料与方法1.1资料来源政策资料来源于各级医保经办机构官方网站；数据来源于某市医保结算系统，为随机抽取的17990风险调整的高血压、糖尿病按人头付费标准设计：基于聚类分析法经天宇，徐伟，钟港棚，安琪，杜雯雯，刘萍中国药科大学国际医药商学院，江苏南京211198［本文链接］http://doi.org/10.13688/j.cnki.chr.2022.2...
