2023年麻醉科医疗质量与安全管理制度.docx

学海无涯 麻醉科医疗质量与平安治理制度 为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及效劳水平，进一步提高医疗质量、保证医疗平安和患者平安，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量治理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与平安治理制度及工作职责。 一、组织机构 成立科室医疗质量操纵小组 在科主任的领导下，详细负责科室医疗质量治理与持续改良方案，完成各项医疗指标的操纵、分析工作，诊疗过程中质量征询题的觉察、整改工作。 组 长：王世平 副组长：刘运彬 成 员：鲁雪梅 陈 利 吴炉霜 王冰梅 由鲁雪梅同志兼任质控员。 二、医疗质量操纵内容 科室质量操纵包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗平安和医疗风险监控六个局部。 （一）医疗指标 1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救成功率≥80%； 4.院内急会诊到位时间≤10分钟； 5.甲级病案率≥90%； 6.药品比例≤28%； 7.严峻医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%； 9.各种神经组滞成功率≥90％； 10.硬膜外阻滞成功率≥95%； 11.严峻麻醉并发症发生率≤0.04%； 12.年医疗事故发生率0； 13.非危重病人死亡率≤0.02%； 14.术前访视、术后随访率100％； 15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 16.“三基〞考核合格率100％； 17.麻醉记录单书写合格率≥98％； 18.技术操作(施行麻醉操作和术中监护)合格率100％； 19.硬膜穿破发生率＜0.6％； 20.抢救设备完好率100％； 21.消毒灭菌合格率100％； 22.麻醉机功能完好率100％； 23.麻醉效果评级100%。 （二）规章制度 （1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。 （2）不定期开展医疗质量治理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、恪守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改良措施和加强医疗质量操纵措施等内容。 2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求标准日常医疗工作。 （1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联络会诊，按照会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。 （2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，理解思想情况，确定麻醉方式。严峻手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。 （3）病例讨论制度：复杂特别的患者应当进展科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出可能，便于做好麻醉前的预备工作。 （4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内一般会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。 （5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；严峻及特别病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵照诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写标准的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。 （6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。 （7）病历书写根本标准与治理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量操纵组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量操纵小组定期进展病案质量分析，将持续改良措施等内容记录在科室质量操纵记录本中。 （8）临床用血审核制度：执行临床输血技术标准，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。 （9）有创诊疗治理及准入制度：严格按照医师资质进展相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵照诊疗常规施行，操作者在施行诊疗前应亲身与患者或其代理人沟通。履行告知医务，施行操作严格执行查对制度，保证对正确的患者施行正确的操作，操作完毕后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写标准的要求。新技术新工程按照我院规定施行。 （10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资历准入制度、手术分级治理制度、关于开展新技术新工程工作的要务施行。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进展考核，按要求进展诊疗工作。 （11）查对制度：严格执行我院查对制度的详细要求，在诊疗各个环节杜绝各类过失。 ① 麻醉施行前：由麻醉医师按手术平安核对表中内容依次提征询患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉平安检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一答复，同时巡回护士对照病历逐项核对并答复。 ②手术开场前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完好性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 ④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 ⑤ 手术平安核对必须按照步骤进展，核对无误前方可进展下一步操作。 （三）病历书写质量 1.病历书写格式及内容符合卫生部病历书写标准、医疗机构病历书写标准细那么及我院要求。重点要求： （1）会诊制度表达在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中表达。 （2）麻醉知情同意书、受权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写标准的要求。 2.病历书写符合病历书写标准及我院要求，重点有： （1）麻醉相关内容应严格按照时限完成。 （2）麻醉知情同意、受权委托严格按照告知制度执行，强调施行麻醉、有创操作及特别治疗时，施行操作者亲身应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写标准的要求。 （3）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。 （四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部根本理论、根本知识、根本技能的培训和考核，提高业务水平。 （五）强调施行麻醉、有创操作或其他特别治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书前方可进展；施行操作者、麻醉者应亲身履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者平安和医疗平安。 （六）医疗平安及医疗风险监控 1.按照相关制度，制定评估范围、程序等标准性的流程，对施行麻醉的所有患者进展麻醉前、后评估，并在病历中表达。 2.加强麻醉及有创操作并发症的治理措施。 3.加强患者身份识别，落实患者平安措施，杜绝医疗过失。 4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要务施行，并在病历中记录。 5.严峻及特别病历抢救报告制度。 6.危急症患者报告制度。 7.不良事件上报制度：按时进展排查，及时觉察各种不良要素，鼓舞非惩罚性主动报告制度。 8.认真执行我院其它相关制度。 （1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资历的医师或执业医师方可独立施行受权范围内的各种麻醉操作。 （2）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进展麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院根本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的根本上完成麻醉方案的制定。 （3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。 （4）麻醉医师按打算施行麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中亲切监测患者的病情变化，及时做出推断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。 （5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。 （6）术毕，待患者根本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写明晰，并向值班医师交待手术麻醉的通过及本卷须知。 （7）麻醉后恢复：待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward清醒评分，必须到达4分以上才能离开手术室。 （8）如遇到患者清醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找缘故，及时处理，以免延误病情。 （9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 （10）急诊手术前的预备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的预备工作，术中、术后的治理同择期手术。 （11）麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严峻并发症发生率等，应有记录。 （12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停顿等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好预备。 三、科室治理打算及措施 （一）认真完成医院的各项医疗任务指标。 （二）每年度制定科室年度打算，并按时完成。 （三）质量操纵小组定期分析科内医护方面存在的质量征询题，并提出改良措施。 （四）对全科人员经常进展质量教育，结实树立质量认识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。 （五）对全体人员进展认真考核，按照落实情况予以奖惩。