2023年B细胞淋巴瘤诊疗规范（教学课件）.ppt

B细胞淋巴瘤标准化诊断与治疗 病理诊断 初次诊断推荐切除或局部切取活检 有足够的组织满足病理诊断的需要 初次诊断不宜单纯依靠细针穿刺(FNA)，但是 对确定是否复发可以 有助于鉴别淋巴结转移癌 便于提供新鲜组织进行流式细胞学和FISH检测 推荐进行多点粗针活检 NCCN Practice Guidelines in Oncology.v.2.2022.淋巴瘤染色体及基因变化 FL t(14,18)bcl-2/IgH MCL t(11,14)cyclin-D1 ALCL t(2,5)ALK 20222022年年WHOWHO分类修订分类修订-DLBCLDLBCL 弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤DLBCLDLBCL，非特指性，非特指性 富于富于T T细胞细胞/组织细胞大组织细胞大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 原发性中枢神经系统原发性中枢神经系统CNSCNSDLBCLDLBCL 原发性皮肤原发性皮肤DLBCLDLBCL“腿型腿型 老年人老年人EBVEBV阳性阳性DLBCLDLBCL DLBCLDLBCL伴慢性炎症伴慢性炎症 淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病 原发性纵隔胸腺大原发性纵隔胸腺大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 血管内大血管内大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ALKALK阳性大阳性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 起自起自HHV8HHV8相关多中心性相关多中心性CastlemanCastleman病的大病的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 灰区淋巴瘤灰区淋巴瘤 B B细胞淋巴瘤，不能分类，具有细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCLDLBCL和和BurkittBurkitt淋淋巴瘤中间特点巴瘤中间特点 B B细胞淋巴瘤，不能分类，具有细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCLDLBCL和经典型霍和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点奇金淋巴瘤中间特点 介于Burkitt和DLBCL之间 不能分类的B细胞淋巴瘤 局部老年性病例很难区分Burkitt或DLBCL 是暂时的类型不是独立的疾病 形态学处于二者之间的中间状态 Ki-6795%,CD10+,Bcl-6+，Bcl-2-Myc易位 中大细胞混合存在，核增殖指数很高 WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt样淋巴瘤 不应轻易做出这种诊断，多归为DLBCL 介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤 指纵隔大B和结节硬化型HL 二者为年轻患者的纵隔淋巴瘤 具有相似的免疫表型和遗传学特征 B细胞外表抗原丧失 细胞因子JAK-STAT通路活化 表达CD30和TRAF1 NFB活化 Tyrosin通路异常活化 这类交界性淋巴瘤也称为“灰区淋巴瘤 2022WHO2022WHO分类分类 根据基因表达谱进行分子水平分型根据基因表达谱进行分子水平分型 GCB/nonGCB/non-GCBGCB 免疫组化分型免疫组化分型 CD10CD10、bclbcl-6 6、MUMMUM-1 1 DLBCLDLBCL的基因分型的基因分型 Rosenwald A,et al.N Engl J Med.2002 Germinal-center B-celllike Type 3 Activated B-celllike GCB型型 ABC型型 OS比较比较 5-year OS GCB non-GCB 76%34%弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 年轻高危年轻高危?老年老年 Gela LNH98Gela LNH98-5 5 研究研究 年轻低危年轻低危 MInTMInT研究研究 M o n t h s CHOEP CHOP 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0,0 n=362)n=362)etoposide (n=362)no etoposide(n=348)%event-free CHOEP-21 CHOP-21 p=0.004 Pfreundschuh et al.Blood 2004 DSHNHL NHLDSHNHL NHL-B B-1 1研究：年轻低危研究：年轻低危DLBCL DLBCL CHOP vs.CHOEP CHOP vs.CHOEP 无事件生存无事件生存 (EFS)(EFS)比较比较 显示显示CHOEPCHOEP方案方案优于优于CHOPCHOP n=362)n=362)n=348)n=348)初治初治 DLBCLDLBCL 1818-60 60 岁岁 aaIPI 0,1aaIPI 0,1 II II-IVIV期期 I I期合并大包块期合并大包块 6 x 6 x 类类CHOP(CHEMO)CHOP(CHEMO)+30+30-40 Gy(Bulk,E)40 Gy(Bulk,E)6 x 6 x 类类CHOP(CHEMO)CHOP(CHEMO)+美罗华美罗华 +30+30-40 Gy(Bulk,E)40 Gy(Bulk,E)随机随机 类类CHOPCHOP方案方案 美罗华治疗初治美罗华治疗初治DLBCLDLBCL (MInTMInT研究研究):):试验设计试验设计 Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol 2022;7:379-91 2.2.是否是否CHOEPCHOEP比比CHOPCHOP的优越性加了的优越性加了 美罗华后还继续存在美罗华后还继续存在 希望证实希望证实 1.1.是否化疗加了美罗华优于化疗是否化疗加了美罗华优于化疗 p=0.0001p=0.0001 0 0 5 5 1010 1515 2525 3030 3535 4545 5050 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 0 0 月月 100100 R R-CHEMOCHEMO CHEMOCHEMO 2020 4040 93%93%84%84%生生存存率率 (%)(%)Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol 2022;7:379-91 3 3年总生存年总生存 类类CHOPCHOP方案方案 美罗华治疗初治美罗华治疗初治DLBCL DLBCL(MInT(MInT研究研究):):长期生存长期生存 淋巴瘤相关死亡淋巴瘤相关死亡:CHEMO:57 R-CHEMO:19 p p 0.0000.0001 1 79%79%59%59%0 0 5 5 1010 1515 2525 3030 3535 4545 5050 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 0 0 月月 100100 2020 4040 无无事事件件生生存存率率 (%)(%)R R-CHEMOCHEMO CHEMOCHEMO Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol 2022;7:379-91 3 3年无事件生存年无事件生存 类类CHOPCHOP方案方案 美罗华治疗初治美罗华治疗初治DLBCL DLBCL(MInTMInT研究研究):):长期生存长期生存 (n=413)(n=413)(n=410)(n=410)证实证实-1 1.1.CHOPCHOP样化疗样化疗(CHOP(CHOP 或或 CHOEP)CHOEP)加了美罗华后是否加了美罗华后是否疗效更好？疗效更好？3 3年年EFS:REFS:R-CMEMO:CHEMO=79%vs 59%CMEMO:CHEMO=79%vs 59%3 3年年OSOS：R R-CMEMO:CHEMO=93%vs 84%CMEMO:CHEMO=93%vs 84%2.2.是否是否CHOEPCHOEP比比CHOPCHOP的优越性加了的优越性加了 美罗华后还继续存在美罗华后还继续存在 希望证实希望证实 1.1.是否化疗加了美罗华优于化疗是否化疗加了美罗华优于化疗 无失败生存无失败生存TTFTTF的亚组比较的亚组比较 CHOP vs.CHOEPCHOP vs.CHOEP R R-CHOP vs.CHOP vs.R R-CHOEPCHOEP 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0.0 55.3%55.3%65.1%65.1%p=0.04p=0.04 月月 概率概率 月月 概率概率 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0.0 R R-CHOEPCHOEP (n=181)(n=181)80.4%80.4%R R-CHOPCHOP (n=197)(n=197)82.9%82.9%CHOPCHOP (n=187)n=187)CHOEPCHOEP (n=180)(n=180)p=0.67p=0.67 M Pfreundschuh,et al.ASCO,Abstract 6529 0 10 20 30 40 50 60 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 54%62%Probability Months CHOP(n=197)CHOEP(n=180)p=0.031 0 10 20 30 40 50 60 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 81%79%Probability Months R-CHOP(n=199)R-CHOEP(n=181)p=0.520 R-CHOP vs.R-CHOEP CHOP vs.CHOEP Pfreundschuh et al.,Lancet Oncology 2022 无事件生存无事件生存 证实证实-2 2.2.是否是否CHOEPCHOEP比比CHOPCHOP的优越性加了美罗华的优越性加了美罗华后还继续存在后还继续存在 CHOEPCHOEP比比CHOPCHOP的优越性仍然显示的优越性仍然显示 2 2年年TTF CHOEP:CHOP=65.1%vs 55.3%TTF CHOEP:CHOP=65.1%vs 55.3%在参加美罗华后这种差异不再显著在参加美罗华后这种差异不再显著 2 2年年TTF RTTF R-CHOEP:RCHOEP:R-CHOP=82.9%vs 80.4%CHOP=82.9%vs 80.4%Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol 2022;7:379-91 413721219787330918273645总计总计血液学血液学胃肠道胃肠道感染感染神经系统神经系统ChemoR+Chemo类类CHOPCHOP方案方案 美罗华治疗初治美罗华治疗初治DLBCL DLBCL(MInT(MInT研究研究):):不良反响不良反响 Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol 2022;7:379-91 类类CHOPCHOP方案方案 美罗华治疗初治美罗华治疗初治DLBCLDLBCL (MInT(MInT研究研究):小结小结 美罗华美罗华CHOPCHOP治疗初治年轻低危治疗初治年轻低危DLBCLDLBCL 显示生存益处显示生存益处:不增加化疗毒性不增加化疗毒性 6 6疗程美罗华疗程美罗华CHOPCHOP成为标准方案成为标准方案 R-CHEMO CHEMO P值 3年EFS 79 59 0.0001 3年OS 93 84 =0.0001 DSHNHL 09/2000 风险调整的策略风险调整的策略 年轻高危年轻高危 IPI=0 无包块无包块 老年老年 包块病变包块病变 and/or IPI=1 MInT后后 年轻高危年轻高危 老年老年 OS 100%EFS 95%年轻低危年轻低危 C H O P C H O P C H O P C H O P C H O P C H O P R R R R R R C H O P R C H O P C H O P R R R R 预后非常好的亚组预后非常好的亚组aaIPI=0,aaIP