2023年ICU镇痛镇静（教学课件）.ppt

湖南省人民医院 张红辉 ICU的镇静与镇痛 一个剑侠的故事一个剑侠的故事 米缸和老鼠的故事米缸和老鼠的故事 重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术 随着临床治疗和护理的不断发展，患者对医疗和护理质量的要求也越来越高，其中对治疗与舒适的满足更为突出。镇静干预是通过使用药物及非药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上感觉舒适，并有利于各种心理问题和躯体上的不适。前 沿 ICU使病人感到有壓力及恐懼 研究調查轉出ICU病人有40%有疼痛經驗,55%有焦慮現象,特別是與呼吸器不配合或抽痰 會造成病人心理不舒服,易做出拔管的傷害行為 會引發生理上如組織及心肌耗氧,及增加感染 睡眠不正常,免疫力降低,蛋白質合成速率降低,呼吸不正常,調溫功能不協調 病人躁動焦慮的原因病人躁動焦慮的原因 疼痛 手術麻醉中藥物交互作用 被隔離的感覺 對侵入性治療感到恐懼 吵雜的環境 身體的發炎反應,釋放介質引起 低血氧,低血壓,低血糖,高血糖,腦部傷害,尿毒症,電解質不平衡,戒斷症候群 疼痛引起的生理反應疼痛引起的生理反應 主要透過神經內分泌及免疫系統來反主要透過神經內分泌及免疫系統來反應應 誘發脊髓反射誘發脊髓反射,骨骼肌張力增加骨骼肌張力增加,肌肉痙肌肉痙攣攣,胸廓彈性下降胸廓彈性下降 刺激交感神經刺激交感神經,心跳加快心跳加快,心搏出量增加心搏出量增加 鎮靜療法鎮靜療法 止痛劑(Analgesics)鎮定劑(Sedatives)肌肉鬆弛劑(Muscle relaxants)如何選擇理想鎮靜劑如何選擇理想鎮靜劑 對血液動力及呼吸沒有不良影響 重覆給藥時無毒性代謝物之產生或聚積 給藥途徑可依病人病情需要隨時調整 藥物代謝途徑不依賴腎,肝,肺等器官 短效並具高療效,便宜 鎮靜療法適應症鎮靜療法適應症 使用疼痛處理三十分鐘後仍無效者 進行侵入性醫療措施 促進病人與呼吸器之配合,達到良好氣體交換 減輕病人急性混亂狀態 幫助病人睡眠及減輕壓力反應對病人的傷害 鎮靜止痛療效之評估鎮靜止痛療效之評估 鎮靜程度評估:Ramsay sedation scale 一級:清楚 二級:合作對人事地物清楚且安靜 三級:只對命令有反應 四級:眨眼 五級:反應遲鈍 六級:無反應 鎮靜劑劑量的使用原則鎮靜劑劑量的使用原則 每人敏感度不同 疾病不同,所需劑量不同,外傷病人需要劑量較高 疾病進步時,所需劑量減少 重症病人藥物分佈容積及代謝率改變血中濃度隨病情不同 镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要治疗的重要组成部分组成部分 根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之急！效果是当务之急！安全安全 有效有效 ICU为什么 要进行镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗?目目 的的 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应减轻生理应激反应 解除疼痛解除疼痛 使机械通气容易进行使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律 重点及难点重点及难点 1、镇静镇痛药物应用的目的、镇静镇痛药物应用的目的、方略及适应症方略及适应症 2、镇静镇痛治疗需遵循、镇静镇痛治疗需遵循Master原则！原则！3、镇痛治疗的主要药物、镇痛治疗的主要药物 4、镇静治疗的主要药物、镇静治疗的主要药物 方方 略略 1、祛除诱因祛除诱因：实施镇痛镇静治疗之前，应尽：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。2、充分镇痛充分镇痛:对于合并疼痛因素的病人，在对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。、焦虑镇静焦虑镇静：对焦虑病人应在祛除各种诱：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗因基础上给予镇静治疗、躁动尽快镇静躁动尽快镇静：在充分祛除可逆诱因的：在充分祛除可逆诱因的前提下前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗推荐躁动的病人应该尽快接受镇静治疗推荐意见意见 、机械通气镇静机械通气镇静：为改善机械通气病人的：为改善机械通气病人的舒适度和人舒适度和人-机同步性机同步性，可以给予镇静镇痛治疗可以给予镇静镇痛治疗。、诊断和治疗镇静诊断和治疗镇静：为提高诊断和治：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。痛。7、谵妄病人谵妄病人:ICU病人一旦出现谵妄病人一旦出现谵妄，应及时处理应及时处理。8、改善睡眠改善睡眠：应该采取适当措施提高：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。疗法舒缓紧张情绪。(装修颜色、灯光、治装修颜色、灯光、治疗幕帘、四轻等）疗幕帘、四轻等）、药物诱导睡眠药物诱导睡眠：采用非药物措施：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。睡眠。镇静药物应用的适应症 术后镇静术后镇静 术后术后24h24h镇静渡过手术后急性恢复期镇静渡过手术后急性恢复期 机械通气支持机械通气支持 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 PCSPCS-抗焦虑抗焦虑 脑外伤病人脑外伤病人预防颅内压升高预防颅内压升高 镇静分级评分 Ramsay镇静分级镇静分级 1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态 Ramsay镇静分级 充分镇静充分镇静 Ramsay评分评分3、4级级 诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作 Ramsay评分评分5、6级级 推荐意见：推荐意见：1 应个体化制定应个体化制定ICU病人的镇静目标病人的镇静目标，及时及时评估镇静效果评估镇静效果 2.选择一个评估方法选择一个评估方法 3.有条件采用客观方法有条件采用客观方法 4应常规评估应常规评估ICU病人是否存在谵妄病人是否存在谵妄.疼痛评估疼痛评估 语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：0-10 视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：0-100 数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：0-10 面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成 术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)視覺類比量表視覺類比量表(Visual Analogue Scale:VAS)一條實際為一條實際為100mm的直線，最左邊標出的直線，最左邊標出0 mm，最右邊標，最右邊標出出 100mm，兩端並畫上兩個臉譜，兩端並畫上兩個臉譜(左邊為笑臉、左邊為笑臉、右邊為哭臉右邊為哭臉)，向病患解釋，向病患解釋 0 mm代表不痛、代表不痛、100 mm 代表非常非常的痛，由左端往右移表代表非常非常的痛，由左端往右移表示愈來愈痛，拿一隻筆讓病患在這條直線上示愈來愈痛，拿一隻筆讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置，在將測垂直畫一短線，代表他疼痛的位置，在將測量量cm值記錄下來。值記錄下來。10 cm量表量表(Numerical Scale)一條實際為一條實際為10 cm的直的直線，在最左邊標出線，在最左邊標出 0，最右邊標出，最右邊標出 10 cm，當中每當中每 1 cm即畫出一條垂直短線，分別即畫出一條垂直短線，分別標出標出1,2,3，向病患解釋，向病患解釋 0 代表都不痛、代表都不痛、10代表非常的痛，由左到右疼痛程度增代表非常的痛，由左到右疼痛程度增加，讓病患以筆垂直畫出疼痛的感覺在加，讓病患以筆垂直畫出疼痛的感覺在幾公分處，以所測量的幾公分處，以所測量的cm值記錄下來。值記錄下來。杯子量表杯子量表(Glasses Scale)以卡通圖方式繪了以卡通圖方式繪了6個杯子，個杯子，由左到右，第一個杯子是完全透明的由左到右，第一個杯子是完全透明的(0)，第，第二個杯子裝了五分之一的水二個杯子裝了五分之一的水(1)，第三個杯子，第三個杯子裝了五分之二的水裝了五分之二的水(2)，依此類推，第六個杯，依此類推，第六個杯子裝了滿水子裝了滿水(5);第一個透明的杯子代表完全第一個透明的杯子代表完全不痛，另不痛，另5個杯子代表不同疼痛的程度，由一個杯子代表不同疼痛的程度，由一點點痛到很痛。讓病患選擇最能表示他的疼點點痛到很痛。讓病患選擇最能表示他的疼痛程度的杯子，分別以痛程度的杯子，分別以 0 5 記錄下來。記錄下來。臉譜量表臉譜量表(Face Rating Scale)在一張紙上畫了在一張紙上畫了6個卡通個卡通臉譜，由左到右是：很愉快的笑臉臉譜，由左到右是：很愉快的笑臉(0)、微微、微微笑的臉笑的臉(1)、有些不舒服、有些不舒服(2)、更多些不舒服、更多些不舒服(3)、想哭想哭(4)、到流眼淚大哭、到流眼淚大哭(5)，臉譜下方標出，臉譜下方標出05，讓病童選出最能代表他疼痛感覺的臉，讓病童選出最能代表他疼痛感覺的臉譜，以譜，以05分別記錄所選擇的臉譜。如分別記錄所選擇的臉譜。如:镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！一、ICU病人镇痛药物治疗病人镇痛药物治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗 药物治疗药物治疗：阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 局麻药 非药物治疗非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗 推荐意见：1.应对应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。2病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。3.观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势)和生理指标和生理指标(心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率)，并且监测，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人方法，尤其是对不能交流的病人 推荐意见：推荐意见：4应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。5对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬芬太尼或瑞芬太尼。太尼或瑞芬太尼。6急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。芬太尼。7瑞芬太尼瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人。8持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。9局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测。二、二、ICU病人镇静药物治疗病人镇静药物治疗 小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张 中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠 大剂量：麻醉和抗惊厥作用大剂量：麻醉和抗惊厥作用 理想镇静剂 镇静作用强镇静作用强 对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小 一定的镇痛作用一定的镇痛作用 作用时间短作用时间短 无药物蓄积作用无药物蓄积作用 目前目前ICU最常用的镇静药物为最常用的镇静药物为苯二氮卓类和苯二氮卓类和丙泊酚丙泊酚（Propofol）基本概念基本概念 是一类对是一类对CNS具有抑制作用，能引起镇具有抑制作用，能引