2023年ICD讲稿（教学课件）.ppt

ICD-10相关知识 九江学院临床医学院/附属医院医务处 介绍内容介绍内容 ICD的开展历史 国际疾病分类ICD-10，internationalClassificationDisease，ICD ICD的分类原理 ICD的使用方法 ICD-10与临床路径、DRG ICD-10与信息化建设 ICD的应用的意义 ICD的开展历史 疾病分类的历史 古希腊时希波克拉底把人体体液按照病理概念分成四种类型，名为“四液，幵把所有疾病都分别归入这四大类之中。这就是一冲疾病分类法。公元610年，隋朝医学家巢元方主编的?诸病源候论?一书，对疾病迚行了较细致的分类。书中把风病、虚劳病、热性病等属于全身性的所谓大病列在最前；其后根据证候特征或脏腑系统把各种疾病分门别类加以表达；此外还介绍了同类疾病的临床类型等。疾病分类丌是一成丌变的。它随着医学科学的开展而开展变化。在医学开展的每一个阶段，都有一个不之相适应的，公认的疾病的分类准那么，使它成为既能反映医学科学的开展水平，又能符合实际防治疾病工作需失和切实可行的分类法。1853年年 布鲁塞尔布鲁塞尔 第一次国际统计学大会，提出制定全世界范围使用的统一疾病名称。第一次国际统计学大会，提出制定全世界范围使用的统一疾病名称。1855年年 巴黎巴黎 第二次国际统计学大会，确立疾病分类的一个重大原那么第二次国际统计学大会，确立疾病分类的一个重大原那么把全身性疾病和把全身性疾病和 局限于某器官某解剖部位的疾病区别开局限于某器官某解剖部位的疾病区别开 1893年年 芝加哥芝加哥 国际统计学研究大会，通过了国际统计学研究大会，通过了?伯蒂隆死因分类法伯蒂隆死因分类法?，并被广泛使用，并被广泛使用 1900年年 巴黎巴黎 法国政府召开法国政府召开?伯蒂隆，即国际死亡原因分类论伯蒂隆，即国际死亡原因分类论?国际修订会议国际修订会议，通过了，通过了?国际死亡原因分类法国际死亡原因分类法?，即国际疾病分类第一个范本。后每隔，即国际疾病分类第一个范本。后每隔10年左右年左右 召开一次国际修订会议。召开一次国际修订会议。1946年年 联合国世界卫生组织联合国世界卫生组织(WHO)接管了国际疾病分类工作，并主持召开了第六次以后的接管了国际疾病分类工作，并主持召开了第六次以后的 各次国际修订会议。各次国际修订会议。自从世界卫生组织接管以后，国际疾病分类工作进入了一个新的开展时期。它从一个局限的死亡原因分类体系扩大成为全面的疾病分类体系。除疾病死亡统计外，开始应用于疾病管理等方面 ICD WAS NOT BUILT IN A DAY 国际疾病分类ICD-10，internationalClassificationDisease，ICD 国际疾病分类ICD-10 第十次修订本的名称改为?疾病和有关健康问题的国际统计分类?世界卫生组织还保存了ICD的简称。ICD-10的修订，在其内容上增补的更加详细，更能反映当前医学开展的状况，但在操作使用方面也变的更为复杂 ICD-10是一个多轴心分类系统,它根据疾病的病因、部位、临床表现和病理特征,将疾病分门别类,共分3卷。第一卷：疾病和有关健康问题的分类类目表，包括三位数类目表及内容类目表和四位数亚目。第二卷:指导手册 该卷提供了对ICD-10的根本描述,包括疾病分类的说明;如何使用ICD;疾病和死亡编码的规那么和指导;统计报告以及ICD的开展史。第三卷:字母顺序索引 主要包括三个局部:(1)疾病和损伤性质的字母顺序索引,包含了疾病、综合征、病理情况、损伤、体征、病症、问题及与保健机构接触的其他理由,是医生要记录的信息类型。(2)损伤的外部原因索引,描述的是外部原因的具体内容如:爆炸、跌落、碰撞、漂浮、烧伤等。(3)药物和化学制剂索引,是引起中毒和其他有害效应的药物和其他化学物。ICD-10的构成 ICD的分类原理 ICD的分类原理 ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现 包括：病症体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等，也就是说完整的疾病诊断构成应该包括这些要素。ICD的每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD 是一个多轴心的分类系统。ICD分类的根底是对疾病的命名，没有名称就无法分类。但疾病又是根 据他的内在本质或外部表现来命名的，因此疾病的本质和表现正是分类 的依据，分类与命名之间存在一种对应关系。当对一个特指的疾病名称 赋予一个编码时，这个编码就是唯一的，且表示了特指疾病的本质和特 征，以及他在分类里的上下左右联系。ICD-10 编码的结构 A37.1 第一位第一位为字母为字母A-Z 接下来接下来是是2位位数字数字 第三局第三局部为小部为小数点数点 最后是最后是1位位数字，也数字，也可为可为3位位 ICD-10 编码的结构 例：S-T段损伤、中毒和外因的某些其他后果 的编码结构 ICD的分类编码查找 疾病分类编码的操作方法，根本上可分为4个步骤：(1)首先要确定主导词，相当于在图书馆中检索时所 用的主导词。(2)确定主导词后，在字母索引中(第三卷)查找编码。(3)把查到的编码在类目表中(第一卷)核对编码，看是 否正确。(4)对于肿瘤的编码操作，由于要求有两个编码，所 以要再次操作。主导词的选择 主导词确实定是编码操作环节中重要的一步，其选择方法有以下几条：(1)疾病的主导词主要由疾病诊断中的临床表现担任，常常位于诊断术语的尾部，如日光性皮炎的皮炎，子宫直肠瘘的瘘字。(2)疾病的病因，常常可以作为主导词。如结核性脑膜炎的结核性即为主导词。但“细菌、“病毒不能作为主导词，此时还应以临床表现为主导词，如细菌性肺炎，肺炎是主导词。(3)以人名或地名命名的疾病或综合征，可以以人名或地名为主导词，如克山病、马方综合征。(4)“综合征可以为主导词，但修饰词不含人名或地名，如胫前综合征。(5)寄生虫病的主导词要以查“侵染。(6)以“病结尾的诊断，首先按全名称查(去除明显的修饰词)，如果查不到，可以将“病作为主导词。(7)第l5章(妊娠、分娩和产褥期)是对其并发证的分类，从时间上讲分为三个阶段：妊娠阶段的并发证，以“妊娠为主导词；分娩阶段的并发证，以“分娩为主导词；产后阶段的并发证，以“产褥期为主导词。损伤的编码：如果指出了损伤的类型。以损伤类型为主导词。如脱位、撕裂等；如果指出是砍伤、穿刺伤，属开放性伤口，以“伤口 为主导词；如果没有指出损伤的类型，以“损伤 为主导词，如眼损伤。解剖部位一般不能作为主导词，但当解剖部位前有修饰词时，可以作为主导词。如马蹄型肾、游走性睾丸等。例 并发症的编码查找方法 直接查找编码,在ICD-10 的索引中，医疗并发症通常可以选择“并发症作为的主导词来查找。例1：乳房切除术后淋巴水肿综合征 查:并发症 -外科操作的 -象皮肿及淋巴水肿 -乳房切除术后 I97.2 例2：胃切除术后倾倒综合征 查:并发症 -外科操作的 -倾倒综合征(胃切除术后)K91.1 疾病诊断填写的根本原那疾病诊断填写的根本原那么么 疾病命名疾病命名 疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一的 例如：急性阑尾炎，它表示了疾病的发病部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎症。通过急性阑尾炎这个名称，很容易理解这个疾病，也容易区别于其他疾病。疾病分类疾病分类 疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规那么将疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含假设干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况.例如：A01 表示伤寒和副伤寒。疾病命名与疾病分类的关系疾病命名与疾病分类的关系 疾病命名是疾病分类的根底，没有名称就无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表。相反，将一个疾病分类表最详细的展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就是疾病命名表了。疾病分类轴心疾病分类轴心 疾病分类轴心是分类时所采用的疾病的某种特征 在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现包括：病症、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类 疾病分类轴心也是分类的标准，分类围绕着标准进行。通常国际疾病分类每个层次的分类轴心只有一个 例如：第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心。例如：A19粟粒性结核病 A19.0 单个特指部位的急性粟粒性结核病 A19.1 多个部位的急性粟粒性结核病 A19.2 未特指的急性粟粒性结核病 A19.8 其他粟粒性结核病 A19.9 未特指的粟粒性结核病 A19类目的主要分类轴心是临床表现的急慢性，而亚目A19.0至A19.1的分类轴心是以部位和急慢性为轴心，而这个一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。病案首页疾病诊断的填写病案首页疾病诊断的填写 一、医师对填写疾病诊断的责任一、医师对填写疾病诊断的责任 疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有指导责任，科主任负有检查、审修责任。假设对青年医师负有指导责任，科主任负有检查、审修责任。假设诊断书写出现问题，编码员可以与各级医师协商修改诊断，但诊断书写出现问题，编码员可以与各级医师协商修改诊断，但国际疾病分类是疾病分类标准而不是疾病命名标准。医师书写国际疾病分类是疾病分类标准而不是疾病命名标准。医师书写诊断可以参考诊断可以参考ICDICD-1010中的疾病名称中的疾病名称.二、疾病诊断的构成二、疾病诊断的构成 丌管疾病诊断采用何种填写方式，疾病论断的完整性是最为重要的，根据的编码情况，影响疾病编码的因素有以下几方面：病因病理部位临床表现 三、疾病诊断常见以下几种情况疾病诊断常见以下几种情况 (1)一般的疾病诊断都含有的要素是部位+临床表现,这两个要素称为疾病诊断的核心要素,例如脊柱前凸、桡骨进端闭合性骨折、下肢粉碎性骨折;(2)有些疾病诊断是由病因+部位+临床表现,例如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、肠病毒性脑脊髓炎;(3)病因丌清、部位丌确定、全身性的表现、甚至单一的临床表现也可以作为疾病诊断的名称,例如腹痛、发热;(4)肿瘤的诊断是部位+病理组织形态,例如肺鳞状细胞癌、乳腺纤维瘤;对恶性肿瘤的诊断要描述其是原发部位还是转移部位(继发性肿瘤),如颈部继发性鳞状细胞癌。三、疾病诊断填写顺序的根本原那么 (1)主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧性疾病在后;(2)严重的疾病在前,轻微的疾病在后;(3)本科疾病在前,他科疾病在后。(4)在本次住院医疗过程中,选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断名称作为患者的主要诊断。(5)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，病症在后。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 21主要疾病诊断填写的错误 211疾病诊断缺乏完整性和特异性，如心肌梗死这一类诊断的书写过于简单、笼统。这种情况只能在没有迚一步资料和依据时才被视为合理诊断。因为，心肌梗死的急性、慢性、复发性、透壁性、心内膜下、陈旧性或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 212疾病的主次诊断位置或填写顺序有误，将幵发症作为主要诊断，将原发病为次要诊断。例如：(1)高血压；(2)糖尿病性肾病。患者住入内分泌科治疗，上述远背ICD主要情况选择的原那么导致分类错误。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 213 将继发肿瘤作为原发肿瘤，如将腹腔继发恶性肿瘤写为腹腔恶性肿瘤。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 22手术名称填写丌确切，没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等标准描述手术名称。如将腹式全子宫切除术写为子宫全切术。医师在撰写诊断名称中经常出