2023年BiPAP呼吸机无创通气技术（教学课件）.ppt

BiPAP呼吸机无创通气技术呼吸机无创通气技术 郑州市中医院郑州市中医院 ICU 石志坚石志坚 BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念 无创通气无创通气Non-invasive Ventilation，NIV 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气通气 人工呼吸人工呼吸 铁肺铁肺 无创正压通气无创正压通气Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气道加以正压来改善肺泡通气 BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念 双水平气道内正压双水平气道内正压Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP：吸气相正压吸气相正压Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP 呼气末正压呼气末正压Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念 IPAP 相当于气道峰压相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEP或或CPAP 抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸重复呼吸 BiPAP 相当于相当于PS+PEEP/CPAP 支持压力与潮气量支持压力与潮气量 PS=+6 PS=+12 PS=+9 750 850 1000 BiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式 S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T：时间控制模式时间控制模式 S/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式 BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气 的临床应用的临床应用 BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气 应用指征应用指征 临床表现临床表现 呼吸困难呼吸困难 动用辅助呼吸动用辅助呼吸肌肉肌肉 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 血气表现血气表现 PH7.35 PaCO245mmHg 或或 SpO290%PaO2 60mmHg BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气 适应范围适应范围 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气长期家庭通气 BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气 适应症适应症 COPD急性加重期和稳定急性加重期和稳定期期 有创通气提前拔管之序贯有创通气提前拔管之序贯治疗治疗 有创通气拔管失败有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 低通气低通气 ALI-ARDS 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 高龄患者围手术期的通气支高龄患者围手术期的通气支持持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭竭 器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持 宫内窘迫宫内窘迫 肺间质纤维化肺间质纤维化 胸廓畸形胸廓畸形 肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持 矽肺矽肺 吸气努力与流速吸气努力与流速/容量的关系容量的关系 病人吸气努力病人吸气努力 流速流速/容量容量 正常正常 病理病理 A B C D 早期介入无创通气早期介入无创通气 垂危垂危 传统上机时机传统上机时机 拔管脱机后 绝对禁忌症绝对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭 面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形 不合作不合作 相对禁忌症相对禁忌症 气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 严重感染严重感染 极度紧张极度紧张 严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒严重酸中毒pH25次次/分分 COPD稳定期稳定期 中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗 中华内科杂志中华内科杂志 2001;7:489 有创与无创的序贯治疗有创与无创的序贯治疗 肺部感染控制窗肺部感染控制窗 支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影无明显斑片影 SIMV频率频率10-12次次/分分,PSV10-12cmH2O 至少有以下一项至少有以下一项 体温较前下降并低于体温较前下降并低于38C 外周血白细胞低于外周血白细胞低于10000个个/mm3或较以前下降或较以前下降2000个个/mm3以上以上 痰量明显减少痰量明显减少,痰色转白或变浅痰色转白或变浅,黏度降低并在黏度降低并在II度度以下以下 结果结果 序贯治疗组的机械通气时间、住序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组相关肺炎发生例数都明显低于对照组 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2000;4(23):4,212-6 急性肺水肿急性肺水肿 肺泡毛细血管膜 间质部 毛细血管 肺泡 正常肺泡毛细血管结构正常肺泡毛细血管结构 肺泡毛细血管膜 间质部 液体进入肺泡液体进入肺泡 病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷 胸腔负压与心脏前后负荷胸腔负压与心脏前后负荷 左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压 胸腔负压显著增加后负荷胸腔负压显著增加后负荷 左心室前负荷左心室前负荷 低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加 高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变 胸腔负压 回心血流量 限流效应 无创正压通气对肺水肿的作用无创正压通气对肺水肿的作用 肺泡内压增加肺泡内压增加 胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降 后负荷等值下降后负荷等值下降 回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加、血压改善心输出量增加、血压改善 冠脉供血改善冠脉供血改善 比强心剂和利尿剂作用快且平安比强心剂和利尿剂作用快且平安 比扩血管药物平安比扩血管药物平安 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量降低心输出量 BiPAP呼吸机呼吸机通气的成功因素通气的成功因素 早期介入早期介入 耐心训练病人耐心训练病人 仔细观察，及时调整呼吸机设置仔细观察，及时调整呼吸机设置 及时处置并发症及时处置并发症 必要时使用湿化器必要时使用湿化器 全面的培训方案全面的培训方案 应用应用BiPAP呼吸机的成功指征呼吸机的成功指征 病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降呼吸频率下降 潮气量增加潮气量增加 心率下降心率下降 PaO2升高升高 上机上机1-2小时后，小时后，PaCO2改善改善 BiPAP呼吸机失败指征 肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行去除分泌物不能自行去除分泌物 没有适宜的鼻面罩没有适宜的鼻面罩 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 氧合状况恶化氧合状况恶化 进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症 Respiratory Care 1997;42:364-367 BiPAP呼吸机的设置呼吸机的设置 模式模式:S/T IPAP:6 10 cmH2O EPAP:4 cmH2O BPM:8 考察鼻考察鼻/面罩使用情况面罩使用情况 大小，位置，松紧度，漏气量大小，位置，松紧度，漏气量 调整调整 BPM以保证最低通气量以保证最低通气量 设置报警值设置报警值 Hi/Lo=IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟设定压力报警延迟(30秒秒)使用使用BiPAP呼吸机之前呼吸机之前 正确选择有应用无创通气指征的病人正确选择有应用无创通气指征的病人 尽可能了解病人的具体病情尽可能了解病人的具体病情 对即将设置的目标参数有大致的估计对即将设置的目标参数有大致的估计 把握不准的病人尽量剔除把握不准的病人尽量剔除 正确连接呼吸机正确连接呼吸机 为病人选择最适宜的鼻为病人选择最适宜的鼻/面罩和头带面罩和头带 亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能 充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用 呼吸困难病症加重呼吸困难病症加重 同步不良同步不良 低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显潴留改善不明显 BiPAP呼吸机使用中的常见问题呼吸机使用中的常见问题 呼吸困难病症加重呼吸困难病症加重 原因：原因：精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧 过度用力呼吸过度用力呼吸 过早屏气过早屏气 EPAP盲目过高，影响血流盲目过高，影响血流动力学动力学 支持压力缺乏支持压力缺乏 可能存在未发现的禁忌症，可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸如未经引流的气胸 其它非医学因素经济其它非医学因素经济 解决方法：解决方法：加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练 调整适宜的调整适宜的EPAP 调整适宜的调整适宜的PS 仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症 同步不良同步不良 原因：原因：精神紧张精神紧张 漏气过大漏气过大 管道积水过多管道积水过多 机器故障机器故障 解决方法：解决方法：加强病人的辅导和训加强病人的辅导和训练练 调整鼻调整鼻/面罩的佩带、面罩的佩带、加用下颌带、减少漏加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管气口的开放、检查管道是否漏气道是否漏气 及时去除管道积水、及时去除管道积水、调整适宜的湿化温度调整适宜的湿化温度 维修维修 低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 原因：原因：EPAP太高或太低太高或太低 氧源有问题氧源有问题 吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅分泌物过多、排出不畅 漏气量过大漏气量过大 治疗时间缺乏治疗时间缺乏 其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：适当调整适当调整EPAP水平，增水平，增大大FRC。注意同时提高。注意同时提高IPAP 检查氧源检查氧源 提高吸入氧流量提高吸入氧流量 及时吸痰及时吸痰 调整适宜的漏气量调整适宜的漏气量 延长治疗时间延长治疗时间 调整其它治疗措施调整其它治疗措施 CO2潴留改善不明显潴留改善不明显 原因：原因：PS不够不够 漏气量不够漏气量不够 EPAP不够不够 分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅 治疗时间不够治疗时间不够 合并合并OSA，夜间夜间EPAP水平未调整水平未调整 其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：增大增大PS 适当增大漏气量适当增大漏气量 翻开鼻罩的所有开口或翻开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩适当松动鼻罩 IPAP低于低于15cmH2O时采时采用用PEV排气阀排气阀 适当调节适当调节EPAP，抵消，抵消PEEPi，减少重复呼吸，减少重复呼吸 及时吸痰及时吸痰 延长治疗时间延长治疗时间 调整夜间调整夜间EPAP 水平水平 调整其它治疗调整其它治疗 鼻鼻/面罩的管理面罩的管理 漏气过多漏气过多 口部漏气口部漏气 面罩、下颌带面罩、下颌带 鼻鼻/面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整 咽部刺激咽部刺激/枯燥枯燥 普通恒温湿化器普通恒温湿化器 加温湿化器加温湿化器 HC100 皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤 调整鼻调整鼻/面罩大小及松紧度面罩大小及松紧度 创可贴创可贴 改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/面罩面罩 间断使用间断使用 BiPAP呼吸