2023年医院核心制度执行情况考核细则.docx

病院中心轨制实行状况考察细那么 科室： 反省日期： 反省人： 总分： 整改方法 序号 考察工程 分值 考察要点 考察方法 得分 随机抽查科室各级医师及医技职员对 10分卫生治理执法法那么及医疗品质跟医疗 平安中心轨制操纵状况； 抽查临床大年夜夫、主治医师跟住院医师各 1人对医疗中心轨制的 操纵状况，每人至多考察2项。中心轨制1项不理解或全然不 操纵，每人扣2分，操纵不全或有清晰缺点每人扣1分。 中心轨制 知晓状况 1 1、抽查门急诊首诊病历 分。 5份；分歧格每份扣1分；无注销扣2 1、首诊大年夜夫不推诿病人，特不是对急、 危宿疾人的反省、诊断、医治、转科跟 转院等义务担当毕竟； 2、理解首诊医师招待状况，不契合央求扣 3、无转诊轨制跟规那么，扣2分。 4、不的每项分歧格扣2分。 5、对转科、转院流程不操纵的每人扣 6、在转科、转院进程中，无下级医师会诊并同意的，每人扣 分。 1-3分。 首诊担当 轨制 2 3 5分 2、首诊大年夜夫实现检诊跟病历誊写；会 诊前实现需求的处理； 3、危殆病人先拯救再办有关手续； 4、首诊病例转诊契合次第规那么跟轨制； 2分 1 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2份运转病历(外科 抽查术后病历、外科抽查住院7天阁下病历)，反省查房轨制落 实状况：出院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主 1、各级医师按规那么查房； 2、查房内容契合央求； 三级医师 查房轨制 5分 3、查房标准，职员完好，站位准确， 预备充分； 治医师初次查房记录与住院医师初次病程记录内容一样，每份 扣1分；主任医师查房记录与住院医师初次病程记录一样的， 4、保护患者隐衷跟知情同意权。 每份扣1分；主治医师每周查房少于 少于1次的，觉察1次扣1分。 2次、主任医师每周查房 1、严格、疑咨询、新展开手术，有审批，有探讨记录，无探讨记 录每例扣5分； 1、有严格、疑咨询、新展开手术等探讨 记录跟审批轨制； 2、三级以上手术按规那么进展探讨； 3、专门手术进展探讨； 2、抽查三级以上手术病历 2份，1份术前未探讨扣5分； 术前病例 探讨轨制 3、术前探讨记录不标准（无手术习惯症或手术习惯症描绘抽象， 无针对性；无手术危险评估或对危险估量缺少；无手术不测或 4 5分 并发症、兼并症处理预案；无医师署名），每次扣 4、科室不严格、新展开手术术前探讨注销，扣 全扣1-2分。 1分。 5分，记录不 4、探讨职员、次第、内容，记录完好。 1、危宿疾人的拯救义务应由主治医师 跟护士长构造，严格拯救应由科主任或 院指导构造，并能展开义务； 2、有危宿疾例治理跟讲演轨制； 3、拯救装备完好，流程公平； 4、拯救指征清晰，后果评估过度，有 依照； 1、查阅科室援救构造，如无扣 5分 2、抽查危宿疾例病历，拯救记录跟医嘱实时实现，需补记的内 容应在拯救后6小时内实现，医嘱与记录保持分歧，1份不契合 规那么扣2分； 危重患者 拯救轨制 5 6 5分 3、不的分歧格，每项扣 2分； 5、种种记录实时，具体。 抽查手术科室、非手术科室疑咨询病例探讨本，疑咨询病例探讨制 度实行状况：无疑咨询病例探讨本，扣3分；参与疑咨询病例探讨 1、各科有疑咨询病例探讨轨制； 2、疑咨询危宿疾例必需进展病例探讨。 3、探讨职员、预备、次第、记录契合 央求； 疑咨询病例 探讨轨制 的职员应有三级医师，每缺一级医师参与每例扣 难病例状况，缺相干科室职员参与的，每例扣 不标准（未记录谈话人具体见地、探讨无总结见地、笔迹潦草 1分；依照疑 1分；探讨记录 5分 不易识不、无记录医师署名），每例扣 1分 1、反省科室逝世亡病例探讨本，不契合规那么扣 1分； 1、有逝世亡病例探讨轨制； 2、逝世亡病例一周内实时探讨； 3、探讨次第、记录内容契合标准央求。 2、逝世亡病例一周内无探讨，每例扣5分； 3、探讨记录不标准（未记录谈话人具体见地、对逝世亡缘故剖析 缺少,无下级医师参与、探讨无总结见地、笔迹潦草不易识不、 逝世亡病例 探讨轨制 7 8 5分 5分 无记录医师署名），每次扣 1分。 1、各级大年夜夫依照手术分级治理轨制进 行手术央求、审批、操纵； 1、抽取5份病历，理解手术大年夜夫的天资，专业， 范扣1分； 1例不契合规 手术分级 治理轨制 2、超范畴手术要申报审批。 2、不的不契合规那么每项扣 2分。 1、义务环节严格实行核对轨制； 2、有活期反省考察注销； 3、有接着改进跟整改方法。 1、现场反省实行状况，实行不标准扣 2、不的缺项每项扣2分。 2分； 9 核对轨制 5分 5分 3、无接着改进跟整改方法扣 5分； 分级照顾护士 轨制 1、照顾护士品级契合标准央求 2、实行医嘱准确实时 10 抽查但是病历5份，一份分歧格扣1分 1、科室病历品质活期有质控记录、有改进方法，材料不全扣 分，无材料扣5分； 2 病历誊写 全然标准 与治理制 度 1、科室有病历质控小组与质操纵度； 2、严格实行病历誊写质控考察评分 标准施行细那么央求，病历誊写标准； 3、病历的归档治理契合央求 11 5分 2、每名管床大年夜夫抽查1份病历，誊写不标准每份扣 1分； 3、科室病历甲级率小于 4、觉察一份乙级病历扣 90%扣3分； 5分。 1、反省科室的交代班记录本，现场参与科室交代班，交代 班不契合规那么扣2分； 1、科室有交代班注销本，并标准实行 交代班轨制； 2、危宿疾例重点交代班，有记录可查。 值班与交 交班轨制 2、危宿疾例交代班不契合规那么扣 2分； 12 13 5分 3、日班有处理，但病历中未记录的，每例扣 4、无交代班本的，扣5分； 5、交代班记录工程填写不全的，每例扣 1分； 1分。 1、输血央求、审批契合标准 2、受血者血样网罗与送检、穿插配血、1、输血央求、审批不契合规那么扣 2分； 5分； 临床用血 治理轨制 取血、输血各次第契合标准； 3、严格实行核对轨制； 2、查输血病，缺输血知情同意书扣 3、核对轨制分歧格扣2分； 5分 4、实行告诉义务，签订输血同意书。 5、种种注销、记录完好。 4、种种材料注销不全扣 2分。 1、央求会诊单填写明晰、主题清晰， 次第准确，到位实时； 2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及 时到位； 1、抽查各科会诊病历，反省会诊央求与记录，分歧格扣1-3分； 2、反省医师会诊记录注销本，不契合央求扣 3、抽查2名医师，急会诊规那么时刻内不到位每位扣 1-3分； 2分。 14 会诊轨制 5分 4、会诊记录不标准（会诊记录工程填写不全、病历择要过于简 单、会诊目标不清晰、会诊见地过于复杂、笔迹潦草不易识不、 缺署名等）每次扣1分。 3、会诊记录誊写格局、内容契合央求； 4、院外会诊、外出会诊央求契合规那么； 1、实行新技艺准入轨制； 2、新技艺展开央求标准； 3、新技艺展开有注销； 4、新技艺展开有总结剖析。 1、未标准实行新技艺准入轨制扣 2分； 新技艺准 入治理制 度 2、展开新技艺无审批扣 3、无注销扣3分。 5分。 15 16 5分 4、无总结剖析扣3分； 1.操纵医患一样的时刻。包含院前沟 通、出院时一样、出院3天内一样、住 院时期一样、出院时一样。 2.断定一样方法及所在。包含床旁沟 通、分级一样、集合一样、出院访视沟 通。 1.抽查病历理解“医患一样〞记录状况 2.一份病历知情告诉未做到扣 分。 . 1分，次第跟内容不完美扣 1-2 知情同意 轨制 5分 4.查床旁交代班记录中有无一样内容。 3.现场模仿（如患者未愈、保持出院）一样的方法。 3.医患一样的内容包含诊疗方案的沟 通、诊疗进程的一样及机体外形综合评 估等。 危殆值管 理轨制 1、反省各科室危殆值注销本注销状况 2、反省病历能否有照应的处理记录 1、无注销不得分，漏登一例扣 2、注销本注销了危殆值，但病程记录无危殆值处理记录扣 2分 17 18 5分 5分 3分 信息平安 治理轨制 方案机平安治理契合相干规那么 收集职员举措标准 反省各项轨制，分歧格不得分 1、树破抗菌药物遴选跟活期评估制 度 2、严格医师抗菌药物处方权限跟药 师抗菌药物调处资历治理 抗菌药物 分级治理 轨制 1、有落实国度有关抗菌药物治理相干规那么的施行方案跟可执 行义务流程 19 5分 2、有轨制与流程严格操纵抗菌药物购用种类、品规数目 此中专业理论常识内容包含：保安理论常识、消防营业常识 、职业品行、执法常识、保安礼节、拯救常识。作技艺练习内容包含：岗亭操纵指引、勤务技艺、消防技艺、军事技艺。 二．培训的及央求培训目标 平安破费目标义务书 为了进一步落实平安破费义务制，做到“责、权、利〞相联合，依照我公司 度平安破费目标的内容，现与 财政部签订如下平安破费目标： 一、目标值： 1、整年人身逝世亡事变为零，重伤事变为零，重伤人数为零。 2、现金平安保存，不发作偷盗事变。 3、每月足额提取平安消费用度，保障平安破费投入资金的到位。 4、平安培训及格率为 100%。 二、本单元平安义务上必需做到以下内容： 1、对本单元的平安破费负单刀直入指导义务，必需模范恪守公司的各项平安治理轨制，不宣布与公司平安治理轨制相冲突的指令，严格实行自己的平安职责，确保平安义务制在本单元双方面落实，并尽力支撑平安义务。 2、保障公司各项平安治理轨制跟治理方法在本单元内双方面施行，并自觉承受公司平安局部的监视跟治理。 3、在确保平安的条件下构造破费，不时把平安义务放在首位，当“平安与交货期、品质〞发作冲突时，保持平安第一的原那么。 4、参与破费会见会时，起首讲演本单元的平安破费状况跟平安咨询题落实状况；在布置本单元破费义务时，必需布置平安义务内容，并写入记录。 5、在公司及当局的平安反省中杜绝种种违章景象。 6、构造本局部踊跃参与平安反省，做到有反省、有整改，记录全。 7、以身作那么，不违章唆使、不违章操纵。对觉察的种种违章景象负有查禁的义务，同时要予以查处。 8、谦虚承受员工提出的咨询题，杜毫不承受或自觉唆使； 9、发惹事变，应破刻讲演主管指导，依照“四不放过〞的原那么召开事变剖析会，提出整改方法跟对义务者的处理见地，并填写事变注销表，严禁瞒哄不报或落低对义务者的嘉奖标准。 10、必需按规那么对单元员工进展培训跟新员工上岗教导； 11、严格实行公司平安破费十六项禁令，保障本单元一切职员不违章功课。 三、 平安赏罚： 1、关于整年实现平安目标的依照公司破费现场治理规那么跟义务说明书进展考察嘉奖；关于未实现平安目标的依照公司规那么进展嘉奖。 2、每月承受主管指导指派职员对平安破费义务状的落