2023年DIC（教学课件）.ppt

弥散性血管内凝血 病理生理学教研室 上海交通大学医学院 机体凝血激活和止血栓形成，是一旦出血时防止血液过度流失的主要机制之一，但只有通过凝血与抗凝血包括纤溶功能之间的平衡，才确保在必须形成止血栓的局部形成血栓，其它部位无血栓形成，使血液循环得以畅通。凝血与抗凝血平衡的根本概念 血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常 血细胞量和或质的正常 血管结构和功能的正常及血液流变学的正常 1凝血与抗凝血平衡的生理意义 2维持凝血与抗凝血平衡的生理根底 1 1机体的止、凝血功能：血管的止血功能机体的止、凝血功能：血管的止血功能 血液凝固反响血液凝固反响 血小板的作用血小板的作用 3 3机体的止、凝血功能和抗凝机制机体的止、凝血功能和抗凝机制 2 2机体的抗凝机制：机体的抗凝机制：细胞抗凝细胞抗凝 体液抗凝体液抗凝TFPITFPI、ATAT等等 蛋白蛋白C C系统系统 纤溶系统纤溶系统 生理性止血反响生理性止血反响 VII/VIIa-TF-Ca2+X Xa X IXa IX XII XIIa PK KK 胶原 HK XI XIa VIIIa Ca2+Va Ca2+凝血酶 凝血酶原 纤维蛋白 纤维蛋白原 FM VIII VIIIa Ca2+TFPI 外源性凝血途径 内源性凝血途径 凝血酶原凝血酶原 F 凝血酶凝血酶 PCI PAI 蛋白蛋白C 纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原纤溶酶原PLg t-PA 纤溶酶纤溶酶PLn 蛋白蛋白C C系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图 a-a-Ca2+-PL a-a-Ca2+-PL 活化活化PC(APC)-PS 凝血系统凝血系统 蛋白蛋白C系统系统 u-PA TM 内 细 胞 皮 纤溶酶原纤溶酶原PLg 外激活途径 内皮细胞源内皮细胞源 前体前体 多种酶多种酶 t-PA、u-PA 分泌细胞源分泌细胞源 尿尿UK，u-PA 胆汁胆汁bilokinase 乳汁、唾液、泪乳汁、唾液、泪 组织源组织源 肺、前列腺、子宫等肺、前列腺、子宫等 血细胞源血细胞源 红细胞、血小板红细胞、血小板 外源激活途径 各种溶栓性药物各种溶栓性药物 链激酶链激酶SK 尿激酶尿激酶UK 重组重组t-PArt-PA等等 水解纤维蛋白原、纤维连接蛋白水解纤维蛋白原、纤维连接蛋白FN、层粘连素、层粘连素LN、氨基聚糖；激活氨基聚糖；激活型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原 纤溶酶纤溶酶PLn PAI-1 PAI-2 PAI-3 富含组氨酸富含组氨酸 糖蛋白糖蛋白HRG 内激活途径 凝血系统激活凝血系统激活 a 凝血酶凝血酶 a KK PK VEC-HK 2抗纤溶酶抗纤溶酶2-AP 2巨球蛋白巨球蛋白2-MG 纤溶系统的组成纤溶系统的组成 1血液凝固性增高和或抗凝血功能减弱，易导致血栓形成。2血液凝固性降低和或抗凝血功能增强，使机体的止凝血功能障碍，引起出血倾向。3血液凝固性增高引起血管内凝血，在一定条件下转变为止凝血功能障碍，弥散性血管内凝血DIC典型地反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化。4 4凝血与抗凝血平衡紊乱的主要表现凝血与抗凝血平衡紊乱的主要表现 1DIC的根本概念 2DIC发生、开展的机制 3.影响DIC发生、开展的主要因素 4DIC的主要临床表现及其病理生理根底 本章要求掌握的内容 一、DIC的概念 弥散性血管内凝血DIC是指各种原因引起大量促凝物质入血，使凝血系统被激活，凝血酶增多，导致微血管中广泛的微血栓形成，并继发纤维蛋白溶解亢进的病理过程。概念 凝血激活凝血激活 高凝高凝 广泛微血栓广泛微血栓 继发纤溶继发纤溶 低凝低凝 出血出血 DIC发生、开展的根本过程 广泛微血栓形成 凝血因子与血小板大量消耗 继发性纤溶活性增强 出血 多器官功能障碍 休克 微血管病性溶血性贫血 DIC的主要临床表现 DIC发病的表现形式 急性、亚急性、慢性 二、DIC的病因 1DIC的根底疾病 引起DIC的根底疾病或病理过程称为DIC的病因。分 类 常见原发疾病或病理过程 感染性疾病 败血症、ET血症 （30%）恶性肿瘤 急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿，在转移性癌肿多见 （25%）产科并发症 羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎 (20%)广泛组织损伤 大手术、大面积挫伤或烧伤 (12.715%)肝、肾疾病 急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎 休克 大出血、变应性或ET性休克 胶原性疾病 类风湿关节炎、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症 代谢性疾病 糖尿病、高血脂血症 心血管疾病 急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤 血管内溶血 不适输血 无论在何种原发病条件下，能使凝血系统激活，触发和促进DIC发生、开展的致病因素，称为DIC的触发因素triggering factor。以下为主要的触发因素：组织损伤，释放TF；VEC损伤；细菌内毒素；抗原抗体(Ag-Ab)复合物；2DIC的触发因素 蛋白水解酶类；颗粒或胶体物质；病毒或其它病原微生物 三、DIC发生、开展的机制 一凝血系统的激活 二抗凝功能减弱 三纤溶功能失调 DIC发生、发展机制 一凝血系统的激活一凝血系统的激活 1组织损伤 组织损伤释放大量TF引起凝血激活 2血管内皮损伤 VEC表达大量TF 3血细胞大量破坏 血小板激活,白细胞作用 凝血系统激活的根本条件为：促凝物质大量或反复进入循环。抗凝与纤溶功能降低或相对降低。微循环部位容易阻留促凝物质并引起内皮细胞VEC损 伤，导致凝血与抗凝血平衡的失调，有利于形成微血栓。4其它促凝物质进入血液 二抗凝功能减弱 1.血浆ATIII水平明显下降 2.PC系统显著受抑 3.TFPI的凝血负调控作用受到抑制 二纤溶功能失调 纤溶活性降低的关键是VEC损伤，失去了正常时的抗凝功能，包括调节纤溶平衡的功能。1纤溶功能降低 使纤溶活性降低的因素包括：1VEC促进蛋白CPC活化能力的降低，继而对PAI-1的抑制作用减弱；2VEC损伤时t-PA分泌量减少，PAI-1减少不明显或产生增多，使局部纤溶活性明显降低；3凝血功能增强，Fbn生成过多，纤溶活性相对降低。纤溶酶原纤溶酶原PLg 外激活途径 内皮细胞源内皮细胞源 前体前体 多种酶多种酶 t-PA、u-PA 分泌细胞源分泌细胞源 尿尿UK，u-PA 胆汁胆汁bilokinase 乳汁、唾液、泪乳汁、唾液、泪 组织源组织源 肺、前列腺、子宫等肺、前列腺、子宫等 血细胞源血细胞源 红细胞、血小板红细胞、血小板 外源激活途径 各种溶栓性药物各种溶栓性药物 链激酶链激酶SK 尿激酶尿激酶UK 重组重组t-PArt-PA等等 水解纤维蛋白原、纤维连接蛋白水解纤维蛋白原、纤维连接蛋白FN、层粘连素、层粘连素LN、氨基聚糖；激活氨基聚糖；激活型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原 纤溶酶纤溶酶PLn PAI-1 PAI-2 PAI-3 富含组氨酸富含组氨酸 糖蛋白糖蛋白HRG 内激活途径 凝血系统激活凝血系统激活 a 凝血酶凝血酶 a KK PK VEC-HK 2抗纤溶酶抗纤溶酶2-AP 2巨球蛋白巨球蛋白2-MG 2继发性纤溶功能增加 返回返回 炎症介质/细胞因子 血管内皮细胞血管内皮细胞 单核细胞 TF表达 抗凝功能减弱 PAI-1抑制纤溶活性 血管内 Fn 形成 Fn 清除不足 Fn 沉积，血栓形成 DICDIC时微血栓形成的主要机制图时微血栓形成的主要机制图 四、影响DIC发生、开展的因素 一单核巨噬细胞功能受损 二严重肝功能障碍 三血液的高凝状态 四微循环障碍 五机体纤溶系统功能状态 一单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞不但具有去除一定量促凝物质的作用，也对活化凝血因子及其与抑制物形成的复合物、Fbn、纤维蛋白单体FM与Fbg、FDP成分、补体成分等形成的复合物和红、白细胞碎片有吞噬去除作用。因此，任何使单核巨噬细胞系统功能减低或受损的因素都能促进DIC发生。临床上长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝脏疾病,单核巨噬细胞系统功能明显减低。1急性肝坏死时可大量释放TF和溶酶体酶。2肝硬化晚期常有局部肠源性毒性物质包括内毒 素直接进入循环。3严重肝功能障碍使肝脏产生凝血因子和抗凝因子AT、PC、PS的能力降低，机体的凝血与抗凝血平衡处于很低水平，一旦有促凝物质进入体内或有血管损伤，极易造成血栓形成或出血倾向。4肝细胞灭活活化凝血因子a、a、a以及单核巨噬细胞的吞噬功能降低。二肝功能严重障碍 严重肝脏疾病容易引起DIC与下述因素有关：指在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，使有利于血栓成的状态。三血液高凝状态 1 原发性高凝状态：见于遗传性AT、PC、PS缺乏症。2 继发性高凝状态：见于各种血液和非血液性疾病，如肾病综 合征、恶性肿瘤尤其转移时、白血病、妊娠中毒症等。3 生理性高凝状态：见于高年或妊娠后期。4 酸中毒使VEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧时如循环系统功能障碍引起血液高凝状态的重要原因之一。2引起血液高凝状态的原因 1血液高凝状态的概念 1凝血系统的激活。2活化凝血因子不易被去除，在局部积聚。3由于肝、肾功能降低，无法去除活化凝血因子和纤溶产物。4血管舒缩反响的障碍有利于Fbn的沉着和微血栓的生成。四微循环障碍 休克时常因血管紧张性改变导致微循环障碍，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。在原始动因如菌血症或内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和白细胞产生的介质作用下使VEC受损。微循环障碍时易引起DIC的原因为：五纤溶系统功能受抑制 高年、吸烟、妊娠后期、糖尿病患者。临床上不恰当地使用EACA或对羧基苄胺 PAMBA等药物，过度地抑制机体的纤 溶功能，机体纤溶功能可降低。机体纤溶系统功能降低有利于DIC的发生。机体纤溶系统功能降低见于：五、DIC的主要临床表现 一出血 二休克 三多脏器功能障碍 四微血管病性溶血性贫血 1.广泛微血栓形成使各种凝血因子大量消耗,血小板明显减少 2.继发性纤溶功能增强产生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，还水解各种血浆蛋白质，包括各种凝血因子，使凝血因子的大量破坏。3.PLn降解Fbg/Fbn生成的各种FgDP/FDP成分具有强大的抗凝作用。4.发生DIC时，多种因素使微血管壁受损。DIC患者约有70%80%以程度不同的出血为初发病症紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、创面出血、外伤性出血等。一出血 引起出血的机制为：1微血栓形成，使回心血量减少。2出血严重时使血容量降低。3DIC时可引起肾上腺素能神经兴奋。产生的介质如激肽、组胺能降低外周阻力，使血压下降。4FDP成分小片段A、B、C有增强激肽和组胺扩张、增高血管通透性的作用。5心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞，引起肺动脉高压，因心肌损伤和心脏负担加重，可导致心功能降低和循环功能障碍。二微循环障碍休克 DIC病理过程中有以下因素可导致微循环障碍：三多系统器官功能障碍 微循环灌流障碍包括微血栓形成 缺血与再灌注损伤 白细胞激活和炎症介质的损伤作用 器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响 器官内广泛微血栓形成，使发生缺血、缺氧和代谢、功能障碍，严重者发生缺血坏死和脏器功能衰竭，同时出现严重程度不等的临床病症。由器官系统功能间相互影响引起的病理变化。原发病引起的病理变化和病症。DIC时对器官功能不全和相关病症的影响因素：DIC时引起多器官功能衰竭的机制与以下因素有关:微血管病性溶血性贫血是指慢性和亚急性DIC时，微血管内先形成Fbn细丝，血流并未被微血栓阻断。当红细胞通过沉着的Fbn细丝或VEC裂隙处时受到血流冲击、挤压，因机械性损伤在循环中出现各种形态特殊的、损伤变形的红细胞或不同形态的红细胞碎片裂体细胞，schistocyte。但这种红细胞碎片并非仅见于DIC。这些红细胞碎片的脆性很高，易破裂发生溶血。溶血严重时出现贫血病症。四微血管病性溶血性贫血 原发疾病 组织损伤 VEC受损 血细胞破坏 其他因素 TF表达、释放 溶酶体酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADP、癌促凝物、TF样物质 凝血系统激活，血小