2023年clsi血培养推荐指南（教学课件）.ppt

陈民钧 1 CLSI血培养的原那么和操作程序推荐Proposed指南 2022年10月出版：M47-P 只是协商后的推荐稿consensus proposed 收集来自全球的评论和建议 收集截止日期：2022年1月29日 下一步要出版投票通过的试行指南 2022-09-08出版：BSOP 37 Issue 5 :/hpa-standards.org.uk/pdf_sops.asp INVESTIGATION OF BLOOD CULTURES (FOR ORGANISMS OTHER THAN MYCOBACTERIUM SPESIES)参编单位：医学微生物协会,临床微生物协会 苏格兰微生物协会,IBMS,Welsh微生物协会 统一由卫生防护署 Health Protection Agency领导 英国HPA 的血培养的研究及操作程序 陈民钧 2 CLSI及总结了 30年来工作 不包括寄生虫,病毒,生物战、及分枝杆菌 不提名任何商业血培养系统 明确血培养的临床意义 标本的收集和运送 最正确的培养基和操作程序 自动化血培养仪的评估 结果解释(污染、仪器故障.)英国血培养研究和操作程序 evaluations-standards.org.uk 不包括寄生虫,病毒,生物战、及分枝杆菌 不提名任何商业血培养系统 明确血培养的临床意义 标本的收集和运送 上机后一系列程序：孵育，结果显示，镜检，别离，鉴定，药敏 报告结果方法 陈民钧 3 大纲 明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义 标本的收集和运送标本的收集和运送 最正确的培养基和操作程序最正确的培养基和操作程序 自动化血培养仪的评估自动化血培养仪的评估 结果解释结果解释(污染、仪器故障污染、仪器故障.)陈民钧 4 明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症 感染性心内膜炎 临床不明原因感染 假体植入后感染人工关节、人工瓣膜 静脉导管相关性菌血症 Septic关节炎 肺炎 血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡率 陈民钧 5 明确血培养的临床意义 指示预后 健康人能在几分钟内将血中菌消失 病人那么不能将病原菌控制在原发部位 医生未能将病原菌，如：去除失败 引流不成功 死亡率与病原菌、药敏谱、根底病相关，亦即提供了预后信息 陈民钧 6 明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义 按出现时间特点的菌血症的分类 BSOP 3715 一过性菌血症transient：持续仅数分钟 感染组织、粘膜外表、管定居的微生物 钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入 屡次一过性菌血症intermittent 未引流的腹腔脓肿 肺炎球菌肺炎 持续性菌血症Continuoys 感染性心内膜炎 化脓性 凝血性脉管炎 防御低下的严重感染 陈民钧 7 明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义 其它菌血症的分类 BSOP 3715 Sepsis：具有全身反响，如发热、心动过速，的感染 Sepsis syndrome：Sepsis 加任何一器官功能不正常，加以下病症之一：血乳酸盐升高，尿少，意识障碍，动脉压低(hypoxia)Sepsis shock:Sepsis syndrome 加低血压 陈民钧 8 明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义 其它菌血症的分类 BSOP 3715 Pseudobacteraemia：病原菌来源于病人血流之外 不正确采血 实验室操作 可产生爆发性，消毒液被菌污染 仪器问题 白细胞过多 过量的血量 其它 污染瓶：约2%这些菌阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌也引起全身感染 污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶 只有第二套来鉴别 不作药敏 保存此瓶几天，等待第2套结果 JCM 2002：40：24372444 如何减少污染瓶 陈民钧 9 血培养瓶可疑污染菌血培养瓶可疑污染菌 是病原菌，作药敏是病原菌，作药敏 按菌谱评按菌谱评估估 可能污染菌，可能污染菌，不作药敏，除不作药敏，除非医生要求非医生要求 按菌谱评按菌谱评估估 48小时内又收小时内又收到第到第2套否？套否？生长菌是同一生长菌是同一菌？菌？草绿色链球菌？草绿色链球菌？评估内容：评估内容：阳性瓶数阳性瓶数 第第2套结果套结果 病史病史 白细胞数白细胞数 体温体温 影像学影像学 病理病理 与医生讨论与医生讨论 细菌室如何分析研究污染瓶细菌室如何分析研究污染瓶 没收到没收到 是病原菌是病原菌 是同一菌是同一菌 不是不是 没生长没生长 收到了收到了 Richer JCM,2002;40:2437-2444 陈民钧 10 明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义 成人菌血症的分类 BSOP 3715 社区获得性菌血症 大肠 肺链 金葡 肠杆菌科菌 脑膜炎奈瑟菌 乙链 伤寒杆菌 布氏杆菌 淋球菌 医院获得性菌血症 凝固酶阴性葡萄球菌 大肠、金葡、肠杆菌科菌、绿脓杆菌、肠球菌 厌氧菌 肺链、酵母菌 陈民钧 11 明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义 儿童菌血症的分类 BSOP 3715 儿童：肺链 脑膜炎奈瑟菌 金葡菌 大肠杆菌 新生儿 B群链球菌 大肠杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 酵母菌 陈民钧 12 方法和操作步骤方法和操作步骤 导管相关性的血流感染的血培养导管相关性的血流感染的血培养 CRBSI是医院相关性最常见的原因 美国每年有25万病人发生 死亡率12-35%陈民钧 13 导管相关性菌血症 BSOP 3715(CRBSI)IVCBSI 导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管导管 很难确诊：缺少诊断标准很难确诊：缺少诊断标准 局部无迹象，局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌 诊断依据：诊断依据：血、导管留置部位、血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌尖是同一菌 Sepsis、对抗菌药无反响、拔管即好了、对抗菌药无反响、拔管即好了 有不同的定量培养数静脉血有不同的定量培养数静脉血:导管血导管血1:10 有不同的阳性报警时间有不同的阳性报警时间 2h 陈民钧 14 方法和操作步骤方法和操作步骤 导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断方法之一诊断方法之一 对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养 经外周静脉穿刺 采血1套 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 二者的采血时间应该接近建议 5分钟 陈民钧 15 静脉血 A套 静脉血 B套 同一菌 导管血 菌量 导管血 时间早 其它部位感染特征 CRBSI 1 是 无 是 2 是 120 无 是 3 120 可能 4 是 5倍 无 是 5 定置菌 6 重作 重作 金葡菌、念珠菌 定量培养 加Maki法证明 无 是？方法和操作步骤方法和操作步骤 导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断方法之一诊断方法之一 陈民钧 19 方法和操作步骤方法和操作步骤 导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第现有第2种方法种方法 短期外周导管的方法 用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养即查导管外表的定植菌引起的感染 陈民钧 20 方法和操作步骤方法和操作步骤 导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第现有第2种方法种方法 结果解释：x导管尖片段MAKI法 血培养 导管Maki法 培养 菌落数 是否CRBSI？注解 1或2 套阳性 需15 是 1或2 套阳性 否 金葡、念珠菌时不能否认 2套阴性 不论多少 否 导管定置菌 2套阴性 否 陈民钧 23 方法和操作步骤方法和操作步骤 导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染(CRBSI)现有诊断方法现有诊断方法 1997年文献 确认导管尖片断的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了防止不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。陈民钧 24 方法和操作步骤方法和操作步骤 导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断评价诊断评价 第第1种方法适于希望保存导管的病人种方法适于希望保存导管的病人 第第2种方法适于已决定要拔出导管的病人种方法适于已决定要拔出导管的病人 陈民钧 25 方法和操作步骤方法和操作步骤 HPA BSOP 3715 感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE的血流感染的血流感染 原因：易感的心内膜病灶或先天缺损部位，血流紊乱，进而心内膜外表损坏，微生物驻扎，形成赘生物，并常进入血流，治疗困难 急性：正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、心衰、快速死亡 亚急性：不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。但此典型描述不常见；因此“亚急性一词不再使用。Duke1994年曾推荐此词作诊断用。现认为只作为疾病、病原菌、病理过程的描述。陈民钧 26 方法和操作步骤方法和操作步骤 感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE的血流感染的血流感染 Native瓣膜心内膜炎 病因中不再提慢性风湿心脏病一词 敏感因素为：充血性心脏病；二尖瓣下垂；老人中的退行性瓣膜病80%为二尖瓣下垂 20%的金葡败血症病人、虽有正常瓣膜，可开展为心内膜炎 常见菌：口腔链球菌、金葡、肠球、牛链等 陈民钧 27 方法和操作步骤方法和操作步骤 感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE的血流感染的血流感染 Native瓣膜心内膜炎 真菌心内膜炎 很少见 抗菌药不正确使用 严重的根底病 Native瓣膜心内膜炎 HACEK 菌群心内膜炎 Haemophilus aphrophilus Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae 艾滋病病人的Bartonella spp.陈民钧 28 方法和操作步骤方法和操作步骤 感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE的血流感染的血流感染 人工瓣膜心内膜炎PVE 人工瓣膜病人的2%得PVE 占全体心内膜炎病人的20%PVE多见于人工主动脉瓣 PVE手术后的任何时间均可发生，越后越少，细菌种类也不同 早期PVE几个月内死亡率高于晚期PVE 几年后 多为医院感染耐药株 PVE 常见病原菌 MRSCON MRSA 革兰阴性菌 念珠菌、曲霉菌 链球菌、肠球菌 棒状杆菌属菌 陈民钧 29 方法和操作步骤方法和操作步骤 感染性心内膜炎的血流感染感染性心内膜炎的血流感染特殊要求 急性心内膜炎 可能的病原菌-金黄色葡萄球菌MRSA 要立即取血作血培养 立即抗菌药的经验治疗 抗菌药治疗前取1-2套血，不得超过30分钟。陈民钧 30 方法和操作步骤方法和操作步骤 感染性心内膜炎的血流感染感染性心内膜炎的血流感染特殊要求 亚急性心内膜炎 血培养的病原学诊断极其重要 30-60分钟内取两次两套血，然后才开始抗菌药的经验治疗 陈民钧 31 方法和操作步骤方法和操作步骤 感染性心内膜炎的血流感染感染性心内膜炎的血流感染特殊要求 取血的血培养瓶数 取一次、一瓶血显然是不对的 血量不够 血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生 取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性 3-5套血培养为好 假设阴性，要疑心、重新考虑此诊断 陈民钧 32 HPA BSOP 3715建议的诊断 菌血症和真菌血症的诊断依赖于：优质血培养仪 优质的实验室操作 优质的信息传递 陈民钧 33 HPA BSOP 3715建议的诊断 优质血培养仪 培养基质量好少量苛氧菌均可长出 能中和抗菌药和血中抗菌物质 污染时机少 报警迅速 不同的全自动产品各有其优缺点 厌氧瓶最好要培养出细菌、酵母菌 成人用需氧瓶和厌氧